腹橫機(jī)平面阻滯和手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較

曾振橫，毛沙群

廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院(廣州，511400)

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腹橫機(jī)平面阻滯和手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較

曾振橫，毛沙群

廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院(廣州，511400)

目的比較兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式， 即腹橫機(jī)平面阻滯和手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)中的效果， 并與對(duì)照組比較兩種鎮(zhèn)痛方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及藥物副作用。方法將行經(jīng)下腹部橫切口子宮全切術(shù)的109例患者隨機(jī)分為3組， A組術(shù)后采用腹橫機(jī)平面阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛； B組采用手術(shù)部位局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛； C組為對(duì)照組手術(shù)部位局部注射生理鹽水。比較術(shù)后1、 2、 4、 6、 8、 12、 20、 24 h的疼痛評(píng)分等級(jí)及術(shù)后阿片類藥物用量與不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。結(jié)果3組患者的基線資料無(wú)明顯差異. A、 B兩組的術(shù)后疼痛評(píng)分低于C組， B組術(shù)后1 h(3.2±2.0)、 2 h(3.3±1.9)的疼痛評(píng)分等級(jí)小于A組(4.4±2.1, 4.3±2.0)。B組的前4 h嗎啡用量(3.7±1.6 mg)小于A組(5.2±1.5 mg)， C組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A、 B兩組， 而A、 B兩組的并發(fā)癥無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)后采用手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉的方法鎮(zhèn)痛安全有效方便， 并可明顯減少患者的術(shù)后疼痛分級(jí)， 并減少不良反應(yīng)。

腹橫機(jī)平面阻滯; 局部浸潤(rùn)麻醉; 下腹橫切口; 子宮全切術(shù); 術(shù)后鎮(zhèn)痛

現(xiàn)代麻醉學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要目的在于通過(guò)最小化的侵入性麻醉方法減少術(shù)后疼痛并促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)， 包括通過(guò)非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方法來(lái)減少阿片類藥物的使用、 增強(qiáng)麻醉效果并減少阿片類藥物的副作用[1]。隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)， 腹橫機(jī)平面阻滯在腹部手術(shù)和婦科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中顯示了良好的效果[2-4]， 這種麻醉方法減少了硬膜外麻醉的常見(jiàn)的心血管副作用并 減少阿片類藥物的用量及副作用,如術(shù)后惡心、 嘔吐等。而傷口局部浸潤(rùn)麻醉也是一項(xiàng)損傷小、 經(jīng)濟(jì)、 副作用小的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法， 主要應(yīng)用于一些小傷口的手術(shù)如疝氣的的術(shù)后鎮(zhèn)痛， 近來(lái)也逐漸應(yīng)用于更多手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中。但其效果評(píng)價(jià)褒貶不一[5-7]。基于此， 本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照的方法來(lái)比較腹橫機(jī)平面阻滯及手術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉的方法在腹橫機(jī)切口的全子宮切除術(shù)中的效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果匯報(bào)如下。

1　一般資料及方法

1.1基本資料

將知情同意的109例2015年我院行子宮全切術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 各組患者的一般資料如表1所示。排除標(biāo)準(zhǔn)為：心功能不全、 嚴(yán)重高血壓、 肝腎功能不全、 低蛋白血癥、 呼吸功能不全、 糖尿病、 精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾患， 無(wú)嗜酒及毒物藥物濫用史， 無(wú)聽(tīng)力及交流障礙。

1.2分組及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

109例患者隨機(jī)分為3組， A組采用腹橫機(jī)平面阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛； B組采用手術(shù)部位局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛； C組為對(duì)照組采用局部注射生理鹽水。

1.2.1A組37例患者， 在手術(shù)結(jié)束后， 行超聲引導(dǎo)下腹橫機(jī)平面阻。具體操作方法：采用腋中線入路， 長(zhǎng)軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)穿刺針尖至腹橫機(jī)平面， 先注入2 mL生理鹽水將腹橫機(jī)撐開(kāi)后確認(rèn)針尖位置， 回抽無(wú)血或氣體后再注入0.75%布比卡因20 mL， 可見(jiàn)藥物在腹橫機(jī)平面呈梭形擴(kuò)散。

1.2.2B組37例患者， 在手術(shù)結(jié)束縫皮并再次消毒皮膚后， 注射器抽取0.75%布比卡因20 mL， 沿切口周?chē)つw進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3C組35例患者， 基本操作與B組相同， 但采用20 mL生理鹽水進(jìn)行傷口局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行， 采用丙泊酚和瑞芬太尼(0.03 mg/kg/h)復(fù)合麻醉， 書(shū)中液體量由麻醉師根據(jù)情況進(jìn)行掌握， 記錄書(shū)中出血量及液體入量。出手術(shù)室前連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)， 不使用背景劑量持續(xù)輸注， 設(shè)定每次按壓注入嗎啡1 mg， 鎖定間隔時(shí)間為20 min， 所有病人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后48 h內(nèi)停止使用。

1.4術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后主要觀察指標(biāo)為疼痛等級(jí)評(píng)分、 嗎啡藥物用量及嗎啡相關(guān)的并發(fā)癥， 并比較各組的術(shù)后傷口愈合情況。

1.4.1疼痛等級(jí)評(píng)分采用100 mmVAS 標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)分， 在術(shù)后1、 2、 4、 6、 8、 12、 16、 20、 24 h進(jìn)行疼痛評(píng)分等級(jí)。

1.4.2嗎啡藥物用量記錄術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡的總用量， 包括總按壓次數(shù)、 有效按壓次數(shù)。

1.4.3并發(fā)癥記錄病人鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥， 包括過(guò)度鎮(zhèn)靜(鎮(zhèn)靜評(píng)分大于3分)、 呼吸抑制(監(jiān)控SPO2小于90%或呼吸頻率小于10 次/min)， 心動(dòng)過(guò)緩(HR小于50次/min)、 瘙癢、 惡心、 嘔吐的發(fā)生率等。

1.4.4術(shù)后傷口情況術(shù)后第七天傷口拆線， 評(píng)價(jià)傷口愈合情況， 有無(wú)感染等， 評(píng)價(jià)切口注射局麻藥物是否影響切口愈合。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算， 年齡、 身高、 體重等計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行標(biāo)識(shí)， 3組樣本的采用ANVOA進(jìn)行比較， 組內(nèi)采用LSD法進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

2.1一般資料的比較

3組患者的平均年齡、 身高、 體重、 BMI、 ASA分級(jí)、 手術(shù)時(shí)間、 出血量、 補(bǔ)液量等無(wú)明顯差異， 如表1所示。

表1　三組患者的一般資料的比較

2.2三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

A、 B 兩組的術(shù)后疼痛評(píng)分低于C組， B組術(shù)后1 h、 2 h的疼痛評(píng)分等級(jí)小于A組， 見(jiàn)表2。

2.3三組患者的嗎啡用量對(duì)比

B組的前4 h嗎啡用量小于A組， A、 B兩組的總按壓次數(shù)、 有效按壓次數(shù)、 嗎啡用量均小于C組， 而A、 B兩組的按壓次數(shù)、 有效按壓次數(shù)及總嗎啡用量無(wú)明顯差異,如表3所示。

2.4三組患者的并發(fā)癥對(duì)比

C組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A、 B兩組， 而A、 B兩組的并發(fā)癥無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 如表4所示。

表2　三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

注：*表示與A組相比， B組的疼痛評(píng)分低于A組，P<0.05。

表3　三組患者的嗎啡用量對(duì)比(mg)

表4　三組患者的并發(fā)癥對(duì)比

3　討論

經(jīng)腹橫機(jī)子宮全切術(shù)對(duì)于內(nèi)臟器官的刺激相對(duì)較小， 主要是切口的創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛， 這類手術(shù)牽涉的神經(jīng)支配較少， 適合采用局部神經(jīng)阻滯的方法進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛[8]， 本研究比較兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式， 即腹橫機(jī)平面阻滯和手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)中的效果， 并與對(duì)照組比較兩種鎮(zhèn)痛方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及藥物副作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， A、 B 兩組的術(shù)后疼痛評(píng)分低于C組， B組術(shù)后1 h(3.2±2.0)、 2 h(3.3±1.9)的疼痛評(píng)分等級(jí)小于A組(4.4±2.1, 4.3±2.0)。B組的前4 h嗎啡用量(3.7±1.6 mg)小于A組(5.2±1.5 mg)， C組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A、 B兩組， 而A、 B兩組的并發(fā)癥無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

腹部手術(shù)的疼痛程度與手術(shù)方式、 手術(shù)范圍、 手術(shù)種類等密切相關(guān)， 因人而異， 而術(shù)后疼痛主要來(lái)源于腹部切口。因此， 阻斷此來(lái)源的疼痛傳導(dǎo)可大大減輕術(shù)后疼痛。目前用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法多種多樣， 阿片類藥物為其中的主要藥物， 適用范圍廣。但是， 阿片類藥物無(wú)論用于全麻， 還是椎管內(nèi)給藥， 都可產(chǎn)生一系列的副作用， 如惡心、 嘔吐、 瘙癢、 腸梗阻、 尿潴留、 便秘等， 甚至呼吸抑制， 且與劑量相關(guān)。腹橫肌平面阻滯技術(shù)是將局麻藥注入腹橫機(jī)平面， 阻斷經(jīng)過(guò)此平面的感覺(jué)神經(jīng)， 從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[9]。臨床研究證實(shí) 腹橫機(jī)平面阻滯技術(shù)可以很好用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛， 大大減少阿片類藥物的用量， 繼而減少阿片類藥物相關(guān)副反應(yīng)， 讓患者對(duì)總的鎮(zhèn)痛效果更滿意， 使術(shù)后鎮(zhèn)痛更安全[10]。

手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉國(guó)外也有不少文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]， 主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少阿片類藥物的用量， 繼而減少阿片類藥物相關(guān)副作用的發(fā)生； ②減輕疼痛， 降低了視覺(jué)模擬評(píng)分； ③由于藥物經(jīng)血管吸收少而慢， 故能維持較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間； ④硬膜外鎮(zhèn)痛有時(shí)會(huì)導(dǎo)致不必要的運(yùn)動(dòng)阻滯， 而 局部浸潤(rùn)麻醉滯無(wú)此顧慮； ⑤提高了腹部手術(shù)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛總的滿意度。

對(duì)于兩種手術(shù)方式的比價(jià)， 國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道， 本研究首次比較腹橫機(jī)平面阻滯和手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)中的效果。與對(duì)照組相比， 兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式都可以減少術(shù)后疼痛分級(jí)并減少嗎啡用量并減少相關(guān)的副作用， 而兩種手術(shù)方式的比較中， 手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉與腹橫機(jī)平面阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果整體無(wú)明顯差異。但在術(shù)后1 h及2 h時(shí)局部浸潤(rùn)麻醉組的疼痛分級(jí)小于腹橫機(jī)平面阻滯組， 考慮與局部浸潤(rùn)麻醉到達(dá)手術(shù)傷口局部較快有關(guān)。但兩種手術(shù)方式的嗎啡總用量及副作用并無(wú)臨床差異。證實(shí)手術(shù)傷口局部浸潤(rùn)麻醉與腹橫機(jī)平面阻滯一樣有效， 并且操作簡(jiǎn)單、 安全方便。

綜上所述， 經(jīng)下腹橫切口子宮全切術(shù)后采用手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉的方法鎮(zhèn)痛安全有效方便， 并可明顯減少患者的術(shù)后疼痛分級(jí)， 并減少不良反應(yīng)。

[1] Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery[J]. Lancet, 2003，362: 1921-1928.

[2] Johns N, O'Neill S, Ventham N, et al. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in abdominal surgery: a systematic review and metaanalysis[J]. Colorectal Dis, 2012, 14: e635-642.

[3] Siddiqui MR, Sajid MS, Uncles DR, et al. A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis plane block[J]. J Clin Anesth, 2011, 23: 7-14.

[4] Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus abdominis plane block: a systematic review[J]. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37: 193-209.

[5] Petersen PL, Mathiesen O, TorupH, et al. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review[J]. Acta Anaesthesiol Scand ,2010,54: 529-535.

[6] Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB. Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia? A systematic review and meta-analysis[J]. Br J Anaesth, 2012, 109: 679-687.

[7] O'Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy[J]. Reg Anesth Pain Med, 2006, 31: 91.

[8] Dahl JB, Moiniche S. Relief of postoperative pain by local anaesthetic infiltration: efficacy for major abdominal and orthopedic surgery[J]. Pain, 2009, 143: 7-11.

[9] Wu CL, Partin AW, Rowlingson AJ, et al. Efficacy of continuous local anesthetic infusion for postoperative pain after radical retropubic prostatectomy[J]. Urology, 2005,66: 366-370.[10] Fant F, Axelsson K, Sandblom D, et al. Thoracic epidural analgesia or patientcontrolled local analgesia for radical retropubic prostatectomy: a randomized, double-blind study[J]. Br J Anaesth, 2011,107: 782-789.

[11] Gupta A, Fant F, Axelsson K, et al. Postoperative analgesia after radical retropubic prostatectomy: a double-blind comparison between low thoracic epidural and patientcontrolled intravenous analgesia[J]. Anesthesiology, 2006, 105: 784-793.

[12] Chelly JE, Ploskanych T, Dai F, et al. Multimodal analgesic approach incorporating paravertebral blocks for open radical retropubic prostatectomy: a randomized doubleblind placebo-controlled study[J]. Can J Anaesth,2011, 58: 371-378.

[13] Paiva CS, Andreoni C, Cunha GP, et al. Differences among patients undergoing perineal or retropubic radical prostatectomy in pain and perioperative variables: a prospective study[J]. BJU Int, 2009, 104: 1219-1226.

Comparison of Transversus Abdominis Plane Block and Subcutaneous Wound Infiltration Postoperative Analgesia after Abdominal Transverse Incision Hysterectomy

ZENG Zhenheng, MAO Shaqun

Guangdong Province Guangzhou City Panyu District He Xian Memorial Hospital(Guangzhou, 511400)

ObjectiveTo compare postoperative analgesia effect, analgesic drug dosage and drug side effects between transversus abdominis plane block and subcutaneous wound infiltration.Methods109 patients who underwent lower abdominal transverse incision hysterectomy were randomly divided into A, B, C group. Group A was treated with postoperative abdominal block for postoperative flat knitting machine analgesia, group B was treated with surgical site infiltration of local anesthetic lidocaine for postoperative analgesia, group C was regarded as control and treated with surgical site local injection of saline contrast. Comparing postoperative pain rating scale after 1, 2, 4, 6, 8, 12, 20, 24 h, postoperative opioid consumption difference and the incidence of adverse reactions of 3 groups.ResultsThe baseline of three groups has no significant difference. The postoperative pain score of group A and B were lower than that of group C, and the pain rating scale was less in group B than that in group A (4.4±2.1, 4.3±2.0) after 1 h (3.2±2.0), 2 h (3.3±1.9). The morphine used before 4 h was less in group B (3.7±1.6 mg) than that in group A (5.2±1.5 mg), meanwhile the incidence of complications was significantly higher in C group than A, B group, while complications has no significant difference between tha in A and B groups.ConclusionAbdominal transverse incision hysterectomy surgery using local anesthesia surgical site is safe, effective and convenient, which can significantly reduce postoperative pain rating, and reduce adverse reactions.

transversus abdominis plane block, local anesthesia, abdominal transverse incision, hysterectomy, postoperative analgesia

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.02.007

曾振橫：E-mail:zzh1342@163.com

R713

A

1674-1242(2016)02-0085-04

2016-02-16)