參考相關(guān)指南建立某三甲醫(yī)院腎性貧血治療方案的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用

張圣雨,王霞,江潔龍，姜玲

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,a.藥劑科,b.腎內(nèi)科，安徽 合肥　 230001；2.武漢市第五醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢　 430050)

?

◇醫(yī)院藥學(xué)◇

參考相關(guān)指南建立某三甲醫(yī)院腎性貧血治療方案的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用

張圣雨1a,王霞2,江潔龍1b，姜玲1a

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,a.藥劑科,b.腎內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.武漢市第五醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430050)

目的建立腎性貧血治療方案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)腎性貧血治療方案的規(guī)范化。方法依據(jù)國內(nèi)外腎性貧血治療相關(guān)指南、參考文獻(xiàn)及藥品說明書建立腎性貧血治療方案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺詫δ橙揍t(yī)院一年期間420例患者腎性貧血治療方案進(jìn)行評價(jià)，并對其評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果建立的腎性貧血治療方案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中包含重組人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸及維生素B12使用的合理情況和不合理情況。420例患者腎性貧血治療方案合理率為36.19%，重組人促紅細(xì)胞生成素的合理使用率最高。結(jié)論建立的腎性貧血治療方案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有針對性強(qiáng)、評價(jià)內(nèi)容明確、干預(yù)方便等優(yōu)點(diǎn)，可以規(guī)范腎性貧血的治療方案。

貧血/藥物療法；腎疾?。灰?guī)范

腎性貧血是慢性腎臟病尤其是尿毒癥常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)，加重病情的進(jìn)展，增加住院率和死亡率。目前盡管促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用大大改善了腎病患者的貧血狀態(tài)，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量，但是國內(nèi)外腎性貧血患者貧血治療達(dá)標(biāo)率及治療藥物的使用率仍不盡如意，截止2011年底在全國血液透析病例信息登記的在透存活患者平均Hb≥110 g·L-1的患者比例為21.3%，患者重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)使用率為82.6%,靜脈鐵劑使用率26.9%[1]。腎性貧血的治療在KDIGO 貧血指南[2]和腎性貧血診斷與治療中國專家共識[3]中均有明確的藥物治療方案，但在臨床治療中未能有效落實(shí)。為促進(jìn)腎性貧血治療方案的規(guī)范化，現(xiàn)建立腎性貧血治療方案的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對我院腎性貧血住院患者醫(yī)囑用藥的合理性進(jìn)行點(diǎn)評。

1　腎性貧血治療方案的評價(jià)方法的建立

1.1腎性貧血狀況評估評估指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、血清鐵蛋白濃度(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT(%))、血清中葉酸及維生素B12。根據(jù)腎性貧血診斷與治療中國專家共識[3]Hb<110 g·L-1為貧血；非透析(ND)和腹膜透析(PD)患者 SF< 100 μg·L-1，血液透析(HD)患者 SF< 200 μg·L-1和(或)TSAT< 20%為鐵缺乏；血清中葉酸及維生素B12的值應(yīng)在正常值范圍。

1.2藥物使用合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要治療用藥有重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO )、鐵劑、葉酸和VitB12，并對其適應(yīng)證，用法用量等指標(biāo)進(jìn)行合理性評價(jià)。制定藥物評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)為：KDIGO 貧血指南[2]、《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》、《2010重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識》，以及有關(guān)缺鐵性貧血紅細(xì)胞參數(shù)特點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)[4～5]，各藥物評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2　腎性貧血治療方案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中的應(yīng)用

2.1病例資料病例資料為2013年4月至 2014年4月間某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科腎性貧血住院患者病歷，其中病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出院診斷診斷中有腎性貧血；(2) 患者基本情況記錄基本齊全，有治療前血紅蛋白的監(jiān)測值；(3)有藥品名稱、用藥時(shí)間、用法用量和療程等；(4) 其他無法評價(jià)的病例予以剔除。

2.2方法參照腎性貧血治療方案的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)《腎性貧血治療方案評價(jià)表》，主要內(nèi)容包括：基本情況、診斷、藥物過敏史、貧血狀況評估、醫(yī)囑用藥及其合理理性評價(jià)、治療結(jié)果。將每份病例相關(guān)情況錄入調(diào)查表，對其進(jìn)行分析、評價(jià)。

3　結(jié)果

3.1患者基本情況及貧血評估分布根據(jù)2.1項(xiàng)病例納入標(biāo)準(zhǔn)，抽取某三甲醫(yī)院2013年4月1日至 2014年4月1日符合標(biāo)準(zhǔn)的病例有420例，其中男性259例，女性161例。按慢性腎臟病(CKD)分期，其中CKD3期5例，CKD4期18例，CKD5期397例。未透析71例，血液透析300例，腹膜透析患者有49例。根據(jù)腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白<130 g·L-1，成年非妊娠女性血紅蛋白<120 g·L-1即為貧血，259例男性患者均為成年男性，全部符合腎性貧血標(biāo)準(zhǔn)；161例女性患者均為成年女性非妊娠期，血紅蛋白<120 g·L-1有154例，符合腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；其余7例血紅蛋白在120～130 g·L-1之間?？傮w腎性貧血狀況分布如表2，評估患者體內(nèi)鐵、葉酸及B12狀況如表3。

表1　藥物使用合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

注：MCV：平均紅細(xì)胞體積、MCH：平均血紅蛋白含量、MCHC：平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度。

表2　患者治療前血紅蛋白情況

表3　患者體內(nèi)鐵狀況和葉酸及VitB12分布情況

3.2腎性貧血治療藥物使用情況分析患者使用的藥物有重組人促紅素注射液、鐵劑、維生素B12、葉酸，具體情況見表4。

表4　腎性貧血治療藥物使用情況

3.3評價(jià)結(jié)果將每種藥物的使用情況進(jìn)行分類，并用字母代號A1、A2、B1、B2、B3、C1、C2、C3、D1、D2、D3分別表示各種使用情況，其中B12注射液、甲鈷胺片、甲鈷胺注射液均作為維生素B12統(tǒng)計(jì)，各種藥物使用的合理性評價(jià)結(jié)果見表5。對所有患者的治療方案進(jìn)行合理性評價(jià),治療方案完全合理的有152例，總體合理百分比為36.19%。不合理方案的原因各異，根據(jù)不合理原因的組合情況進(jìn)行分類，結(jié)果見表6。

由表5和表6可以看出：從每種藥物的使用合理性來看，rHuEPO的合理使用率最高，但從治療方案不合理原因構(gòu)成情況來看rHuEPO的構(gòu)成比最大，原因是rHuEPO的使用率遠(yuǎn)大于其他藥物。

4　討論

對于腎性貧血患者來說，應(yīng)進(jìn)行長期跟蹤評估貧血狀況，并根據(jù)評估情況對治療藥物進(jìn)行調(diào)整。此次研究為回顧性分析，對每個(gè)調(diào)查對象只是在一次住院期間的貧血情況及用藥情況進(jìn)行評價(jià)，在住院的短期內(nèi)無法評估貧血糾正情況，所以此次研究無法統(tǒng)計(jì)貧血糾正達(dá)標(biāo)情況。同時(shí)將所有調(diào)查對象的治療方案均按腎性貧血初期治療方案來評價(jià)，有些患者可能由于既往治療過程中由于藥物的不良反應(yīng)而減量或停用某種藥物，按此次評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)去評價(jià)就有偏頗，在實(shí)際評價(jià)中就要考慮這些特殊因素,現(xiàn)分別從主要的幾個(gè)方面來討論：

4.1重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足處(1)rHuEPO評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中對其用量未進(jìn)行具體的評價(jià)，由于對所有調(diào)查對象均視為初始治療患者，所有患者用量均按初始劑量標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)，其中部分患者可能需要對rHuEPO其進(jìn)行劑量調(diào)整，用此標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)合理率可能較實(shí)際偏高。(2)Hb的目標(biāo)值沒有根據(jù)患者情況個(gè)體化設(shè)置，比如糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增加Hb水平至120 g·L-1，而伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦 Hb>120 g·L-1[8]，由于此次調(diào)查中未考慮患者的合并癥，Hb的目標(biāo)值為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。從單藥使用合理率來看，rHuEPO比鐵劑和葉酸、Bit12合理使用率高，但仍然存在問題：(1)在有使用指征而未使用rHuEPO的107例中有9例患者Hb低于60 g·L-1，處于重度貧血狀態(tài)。(2)初始劑量未考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對于 Hb<70 g·L-1的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。(3)根據(jù)《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識》，在治療的維持階段，rHuEPO 的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的 2/3，此調(diào)查中10.95%患者治療前Hb在110～130 g·L-1之間，但治療方案中未對其rHuEPO的用量進(jìn)行調(diào)整。

表5　藥物使用合理性評價(jià)結(jié)果

表6　不合理治療方案構(gòu)成情況

4.2鐵劑評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足：(1)當(dāng)未檢測體內(nèi)鐵狀況時(shí)，憑借Hb、MCV、MCH、MCHC的值來判斷是否有補(bǔ)鐵指征不準(zhǔn)確，因?yàn)镸CV、MCH僅在長時(shí)間缺鐵的情況下才會(huì)低于正常。(2)標(biāo)準(zhǔn)中對鐵劑的使用療程是否合理無法進(jìn)行評估，因?yàn)閷τ赥SAT<20%和/或SF<100 μg·L-1，需靜脈補(bǔ)鐵 100～125 g/周，連續(xù) 8～10周。(3)對于SF> 500 μg·L-1時(shí)，沒有及時(shí)排除其他因素如惡性腫瘤、結(jié)締組織病等，無法判斷體內(nèi)鐵的真正情況。此次調(diào)查中鐵劑的使用情況：(1)鐵劑使用情況表現(xiàn)為使用不足，在有靜脈補(bǔ)鐵指征而未用的68例患者中有17例血液透析患者TSAT<20%且SF<200 μg·L-1以及1例腹膜透析TSAT<20%且SF<100 μg·L-1，體內(nèi)可供利用的鐵和儲(chǔ)存鐵均不足，嚴(yán)重影響了貧血的糾正。(2)9例無鐵劑使用指征而使用了靜脈鐵劑的患者SF均大于500μg·L-1且TSAT大于30%。過多的鐵會(huì)增加腎功能不全患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4.3葉酸和維生素B12評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)葉酸和維生素B12的使用指征主要參考檢驗(yàn)值的正常范圍，此調(diào)查血清中葉酸值正常值范圍2.7～34 μg·L-1，血清中B12正常值為189.00～883.00 ng·L-1。二者在正常值范圍接近下限值時(shí)使用評價(jià)為合理的原因是二者的正常值范圍較大，在正常值范圍接近下限值時(shí)可供利用的相對不足，此時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B12，可以促進(jìn)貧血的糾正[10]。但在實(shí)際評價(jià)過程中對于接近正常值下限不好控制，評價(jià)結(jié)果或存在誤差。此次調(diào)查的葉酸和維生素B12的使用情況：使用葉酸和維生素B12的患者較少，在未使用葉酸的382例患者中有44.24%的患者血清中的葉酸值在正常值范圍而低于10 μg·L-1，可以使用葉酸從而促進(jìn)貧血的糾正。

4.4措施和建議針對以上存在的不規(guī)范和不合理地方，現(xiàn)提出如下具體措施和建議:(1)對于腎性貧血患者建立檔案，對其進(jìn)行跟蹤評估貧血狀況；(2)對長期使用rHuEPO的患者，根據(jù)Hb的增長情況進(jìn)行劑量調(diào)整，并將Hb的目標(biāo)值根據(jù)患者情況個(gè)體化設(shè)置，合并糖尿病的患者，Hb的目標(biāo)值設(shè)置為120～130 g·L-1，而伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭的患者Hb 110～120 g·L-1。(3)充分發(fā)揮臨床藥師的臨床干預(yù)功能，在審核醫(yī)囑時(shí)根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，使rHuEPO、鐵劑、葉酸、維生素B12的臨床使用更加合理。

藥物治療方案的優(yōu)化是臨床藥師參與臨床治療最有價(jià)值的實(shí)踐工作[11]，建立某種疾病的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，對促進(jìn)藥物臨床使用的規(guī)范化具有重要意義。腎性貧血是慢性腎臟病尤其是尿毒癥常見的并發(fā)癥，本研究的藥物治療評價(jià)方案具有針對性強(qiáng)、評價(jià)內(nèi)容明確、干預(yù)方便等優(yōu)點(diǎn)，可以規(guī)范腎性貧血的治療方案，進(jìn)一步提升醫(yī)院合理用藥水平。

[1]張冬．全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)的建立及血液透析患者貧血治療情況分析[D]．北京：中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院，2012：133．

[2]KDIGO．Summary of Recommendation Statements[J]．Kidney Int Suppl (2011)， 2012， 2(4)：283-287．

[3]腎性貧血診斷和治療共識中國專家組．腎性貧血診斷與治療中國專家共識[J]．中華腎臟病雜志，2013,29(5)：389-392．

[4]胡恒貴，秦淑國．紅細(xì)胞參數(shù)及鐵代謝指標(biāo)在鑒別缺鐵性貧血與慢性病貧血中的臨床意義[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013,10(4)：419-420．

[5]呂玉明， 石葉夫， 張宇東．紅細(xì)胞參數(shù)及血清鐵蛋白聯(lián)合檢測在診斷缺鐵性貧血中的價(jià)值[J]．中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2013,23(4)：907-908．

[6]Kalantar-Zadeh K,Lee GH.The fascinating but deceptive ferritin：to measure it or not to measure it in chronic kidney disease?[J].Clin J Am Soc Nephrol,2006,1 (Suppl 1):9-18.

[7]Wish JB.Assessing iron status:beyond serum ferritin and transferrin saturation[J].Clin J Am Soc Nephrol,2006,1 (Suppl 1):4-8.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)．2010重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識 http://guide.medlive.cn/guideline/2847.

[9]孫永勝，馬紅玲，吳江芳．靜脈鐵劑在腎性貧血治療中的重要作用[J]．甘肅醫(yī)藥,2012，13(4)：276-278．

[10] 張淵，孟祥龍．葉酸、 VitB12聯(lián)合 EPO 治療血透患者貧血的療效觀察[J]．四川醫(yī)學(xué)，2013，34(11)：1644-1645．

[11] 徐維恒，許杜娟，楊旭，等．某院90例人血白蛋白臨床應(yīng)用分析[J]．安徽醫(yī)藥,2015，19(8)：1629-1632．

Reference guidelines established in the hospital renal anemia treatment and application of evaluation criteria

ZHANG Shengyu1a，WANG Xia2，JIANG Jielong1b,et al

(1a.DepartmentofPharmacy;1b.DepartmentofNephrology,The Affiliated Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei,Anhui230001,China; 2.Department of Pharmacy,The Fifth Hospital of Wuhan,Wuhan,Hubei430050,China)

ObjectiveTo formulate evaluation criteria for treatment programs of renal anemia and to promote its standardization.MethodsEvaluation criteria were drawn up based on domestic and foreign renal anemia treatment-related guidelines,

and drug instructions.Then the treatment programs of 420 cases of patients with renal anemia were evaluated and analyzed retrospectively.ResultsThe established evaluation criteria contained rational and irrational use of recombinant human erythropoietin,iron,folic acid and vitamin B12.In the 420 cases,the rational treatment programs accounted for 36.19%,among which the rational use of recombinant human erythropoietin ranked the highest.ConclusionsThe established evaluation criteria have the characteristics of good specificity,clear evaluation content and convenient intervention,which can be used to regulate renal anemia treatment.

Anemia/drug therapy；Kidney diseases；Benchmarking

姜玲，女，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：藥事管理，臨床藥學(xué)，E-mail：ahslyyjl@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.047

2016-01-23，

2016-06-16)