高血壓腦出血術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練介入的療效觀察

王天舒,謝玉環(huán),相艷艷,錢衛(wèi)南,高曉平

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,a.神經(jīng)外科，b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥　230022)

?

高血壓腦出血術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練介入的療效觀察

王天舒a,謝玉環(huán)a,相艷艷a,錢衛(wèi)南a,高曉平b

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,a.神經(jīng)外科，b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230022)

目的探討早期康復(fù)訓(xùn)練對高血壓腦出血術(shù)后患者偏癱肢體功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)(ADL)能力的影響。方法選擇2012年7月至2013年6月收住入院的高血壓腦出血術(shù)后患者30例作為對照組，將2013年7月至2014年6月收住入院的高血壓腦出血術(shù)后患者30例作為觀察組。對照組予以常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組除常規(guī)治療和護(hù)理外，待病情穩(wěn)定即開始早期的康復(fù)訓(xùn)練；3周后，比較兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表)和ADL能力(Barthel 指數(shù))情況。結(jié)果觀察組肢體運(yùn)動(dòng)功能評分和日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期康復(fù)訓(xùn)練能提高患者的偏癱肢體運(yùn)動(dòng)能力,進(jìn)一步改善高血壓腦出血術(shù)后患者日常生活活動(dòng)能力，為腦出血術(shù)后早期臨床康復(fù)的開展提供重要的依據(jù)。

顱內(nèi)出血,高血壓性;康復(fù)護(hù)理;日常生活活動(dòng)

腦卒中(Stroke)又稱腦血管意外(cerebrovascular accident，CVA)，分出血性和缺血性兩種類型，是危害中老年人生命與健康的常見病，也是中老年人致死和致殘最主要的原因[1]。腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多，包括心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、飲酒和吸煙、年齡、家族史等，其中高血壓是腦出血最常見的原因。隨著日常生活水平的提高，高血壓腦出血的發(fā)病群體老齡化趨勢越發(fā)突顯，全球總體發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[2]。在我國，腦卒中已成為中老年人致死、致殘的首要原因[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及人們對生活質(zhì)量要求的提高，腦出血早期的治療除了搶救患者生命外，還要注重患者整體功能的康復(fù)及日后生活質(zhì)量的提高，所以臨床治療的首要任務(wù)是如何使腦出血術(shù)后患者恢復(fù)得更好、更快[4]。現(xiàn)在大部分學(xué)者主張?jiān)谀X出血發(fā)病后，應(yīng)進(jìn)行早期康復(fù)治療，以最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾[5]?，F(xiàn)將高血壓腦出血手術(shù)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)(Activity of daily life，ADL)能力改善情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年7月至2013年6月收住入院的高血壓腦出血患者30例作為對照組，其中男性18例，女性12例，年齡45～63歲，平均(57.51±16.03)歲；將2013年7月至2014年6月收住入院的高血壓病腦出血患者30例作為觀察組，其中男性21例，女性9例，年齡47～65歲，平均(60.35±14.16)歲。兩組患者均在發(fā)病后6 h內(nèi)入院，均經(jīng)CT檢查證實(shí)為腦出血，出血量在10～60 mL，且均在入院后行急診手術(shù)治療。排除其他嚴(yán)重的身體和心理疾病，除外存在意識障礙、不愿配合調(diào)查患者和已死亡的患者。采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評定患者的意識狀態(tài)。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式及意識狀態(tài)四個(gè)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。

表1　兩組患者一般情況比較

注：兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式及GCS評分比較，P>0.05。

1.2護(hù)理措施對照組患者進(jìn)行腦出血手術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理；觀察組在進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)，待病情平穩(wěn)后即進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1常規(guī)治療和護(hù)理方法

(1)密切觀察患者的意識、呼吸、血壓、脈搏和體溫是否正常，如有生命體征異常需及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。(2)昏迷患者起病后72 h內(nèi)需禁食，靠靜脈維持營養(yǎng)。無嘔吐及消化道出血的患者，可在第3天時(shí)置入胃管，予以清淡、易消化的流質(zhì)飲食。進(jìn)食較困難的患者，為了防止患者發(fā)生誤吸和窒息，可將頭偏向一側(cè)，進(jìn)食速度要慢。若經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)仍不足者，還需經(jīng)靜脈進(jìn)一步補(bǔ)充。(3)另外，由于患者術(shù)后需長期臥床，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如：壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，必須要加強(qiáng)護(hù)理措施。在患者術(shù)后麻醉未蘇醒時(shí)，去枕平臥，可抬高床頭10～30°，以減輕腦水腫，待拔出氣管插管后即可進(jìn)行翻身，每2 h一次，翻身時(shí)要軸性翻身保持頭頸一致，加強(qiáng)對頭部的保護(hù)。若術(shù)后4 h，患者仍未拔出氣管插管，也需要開始翻身，同時(shí)保持床單整潔、干燥，可避免壓瘡的形成。進(jìn)食時(shí)防止發(fā)生誤吸和窒息，需定時(shí)的進(jìn)行拍背及咳嗽咳痰，可防止墜積性和誤吸性肺炎的發(fā)生；保留導(dǎo)尿的患者要多飲水，并夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)排尿，在訓(xùn)練膀胱功能的同時(shí)，也避免尿路感染的發(fā)生；囑患者多吃高纖維和高維生素的食物，多喝水，減少便秘的發(fā)生。早期腦出血患者多處于被動(dòng)體位，為了防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等廢用綜合征的出現(xiàn)，要保持各關(guān)節(jié)處于功能位置。這要求護(hù)理人員要有充分的責(zé)任心，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，可防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致病情復(fù)雜或原有病情加重，提高并發(fā)癥的治愈率，減少死亡率，降低致殘率[6]。(4)遵醫(yī)囑予以患者相應(yīng)的藥物治療，定時(shí)定量的服用降壓藥物，密切監(jiān)測患者血壓變化，保持患者血壓穩(wěn)定。腦水腫者可予以應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等藥物消腫、脫水治療。(5)有的腦出血術(shù)患者清醒后，意識到自己肢體癱瘓，不能說話等狀況后，常難以接受；從而會(huì)出現(xiàn)抑郁消極或脾氣暴躁等心理障礙，不配合治療。這就要求在護(hù)理人員護(hù)理過程中要耐心、熱情的對待術(shù)后患者，積極的開導(dǎo)勸慰患者，鼓勵(lì)患者樹立信心，積極主動(dòng)的參與治療。

1.2.2早期康復(fù)訓(xùn)練

腦出血術(shù)后的患者多會(huì)遺留不同程度的功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙等，應(yīng)盡早的進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。早期康復(fù)干預(yù)多主張?jiān)诨颊呱w征平穩(wěn)48 h，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或改善的情況下進(jìn)行。因早期康復(fù)訓(xùn)練能夠刺激部分腦細(xì)胞產(chǎn)生功能代償，從而神經(jīng)系統(tǒng)盡快建立新的聯(lián)系，使機(jī)體功能早日康復(fù)[7]。具體的康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理措施包括： (1)床上的肢體被動(dòng)活動(dòng)：患者早期精神狀態(tài)較差，不能進(jìn)行較多的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，為防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，多進(jìn)行的是床邊肢體的被動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)先由健側(cè)再患側(cè)，由上肢到下肢，由近端到遠(yuǎn)端，幅度由小到大進(jìn)行。每天3～4次，每次5～10 min。并且要教會(huì)家屬對患者完成患肢的屈曲與伸展、內(nèi)收與外展等動(dòng)作，配合患者的訓(xùn)練 。(2)坐位訓(xùn)練：先取30°左右的半臥位，然后根據(jù)患者的身體情況逐日增加高度，以至維持80°～90°的坐位，要逐漸訓(xùn)練耐力，逐漸增加坐起時(shí)間。(3)上下肢主動(dòng)訓(xùn)練：患者肢體可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)，主要目的是恢復(fù)患者的日常動(dòng)作，鼓勵(lì)患者做力所能及的事。如用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢進(jìn)行Bobath雙手叉握運(yùn)動(dòng)，治療要點(diǎn)為患者雙手叉握，患側(cè)拇指在上，掌心相對，將被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助被動(dòng)即健手帶動(dòng)患手上舉過頭；下肢可進(jìn)行內(nèi)收外展、屈伸、橋式訓(xùn)練、伸髖及屈膝訓(xùn)練等。(4)個(gè)人生活能力訓(xùn)練：包括進(jìn)食、梳洗、穿脫上下衣、如廁訓(xùn)練，協(xié)助患者洗澡，防止摔倒等。評估患者自理能力進(jìn)步情況，鼓勵(lì)患者生活自理。(5) 言語訓(xùn)練：在患者呈嗜睡狀態(tài)時(shí)，要經(jīng)常鼓勵(lì)家屬與患者進(jìn)行對話，包括問患者簡單的問題，或發(fā)病前患者有興趣的事情或人物。同時(shí)利用各種刺激法，強(qiáng)化患者的應(yīng)答能力，給其聽音樂、認(rèn)人、認(rèn)數(shù)，做簡單的加減法，以鍛煉患者的語言功能，提高其思維能力。還可從單音字開始，再結(jié)合手勢、圖片、音樂等，提高交流能力。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)兩組患者分別在術(shù)后第1天和術(shù)后3周分別進(jìn)行肌力評定、運(yùn)動(dòng)功能評定及日常生活活動(dòng)能力評定。 (1)上、下肢肌力比較(MMT肌力分級標(biāo)準(zhǔn))：0級：肢體無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉也無收縮；1級：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，有肌肉收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)；2級：在非抗重力狀態(tài)下可做肢體的運(yùn)動(dòng)；3級：抗重力狀態(tài)下可完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)；4級：抗重力及輕度阻力的情況下，完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)；5級：能抗重力及較大阻力完成關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)；(2)運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評定：內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目分為三級，分別計(jì)0分、1分和2分，總分為226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分(上肢66分、下肢34分)，平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分，疼痛44分；(3)日常生活能力評分以Barthel指數(shù)為評定標(biāo)準(zhǔn)，此量表評定簡單、信度高、靈敏度好，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL能力的評定方法。

2　結(jié)果

2.1兩組患者上 、下肢肌力比較觀察組上 、下肢肌力≤2級的患者明顯少于對照組(P<0.05)，觀察組上 、下肢肌力≥3級的患者明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者上、下肢肌力比較/例(%)

注：與對照組比較,aP<0.05。

2.2兩組治療前后生活能力評分、運(yùn)動(dòng)功能評分結(jié)果兩組患者在治療前，生活能力評分和運(yùn)動(dòng)功能評分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩者均有明顯改善，但觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3　兩組治療前后生活能力評分、運(yùn)動(dòng)功能評分結(jié)果/(分，±s)

注：a治療后與治療前相比的統(tǒng)計(jì)值；b觀察組與對照組相比的統(tǒng)計(jì)值。

3　討論

高血壓腦出血是中老年人致殘、致死最常見的疾病之一，多數(shù)幸存者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、言語等方面功能障礙等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高血壓腦出血患者康復(fù)治療應(yīng)從患者病后2～3周開始，而現(xiàn)在則提倡發(fā)病后即開始早期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)干預(yù)的時(shí)間越早，患者功能恢復(fù)的療效越好[8-10]。一般認(rèn)為患者意識清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展 48 h即可開始康復(fù)訓(xùn)練治療[11]。因此越來越多的醫(yī)院將早期康復(fù)列為腦出血患者一項(xiàng)主要治療項(xiàng)目。早期康復(fù)的重要性在于早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)大腦側(cè)枝循環(huán)的建立，從而促進(jìn)病灶周圍腦組織或?qū)?cè)大腦組織代償和重組；另外通過反復(fù)特定訓(xùn)練，也可促進(jìn)大腦反應(yīng)突觸形成，建立側(cè)枝，使鄰近的神經(jīng)支配獲得重生。也有研究者發(fā)現(xiàn)，腦出血患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，其病情加重和再發(fā)出血的比例并未增加，且患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的提高明顯優(yōu)于單純藥物治療，同時(shí)可減少誤用或廢用綜合征及一些并發(fā)癥的發(fā)生[12]。經(jīng)以上可以發(fā)現(xiàn)：在腦出血早期，除積極予以常規(guī)護(hù)理、治療外，再加上適時(shí)、適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練的干預(yù)，不僅會(huì)防止患者現(xiàn)有功能的退化，預(yù)防各種并發(fā)癥，還可以明顯提高患者日常生活能力，改善患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量[13]。所以，在高血壓腦出血早期即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，是臨床護(hù)理工作中不可缺少的部分。

本研究前期選取的研究對象予以常規(guī)治療和護(hù)理，經(jīng)過積極研究和創(chuàng)新后，后期收集的研究對象，在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，加上早期康復(fù)訓(xùn)練。3周后，對兩組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力比較，觀察組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)改善明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果表明早期康復(fù)訓(xùn)練的介入，早期康復(fù)訓(xùn)練能提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力,進(jìn)一步改善高血壓腦出血術(shù)后患者日常生活活動(dòng)能力。

早期康復(fù)治療是一個(gè)多途徑的過程，除了藥物治療，還有功能訓(xùn)練，這樣才能提高治療效果。本研究中采用綜合早期康復(fù)對腦出血術(shù)后病人進(jìn)行康復(fù)，發(fā)現(xiàn)觀察組的生活活動(dòng)能力評分和運(yùn)動(dòng)功能評分明顯改善。藥物治療及常規(guī)護(hù)理可以控制病情維持生命體征平穩(wěn)，為康復(fù)治療打下基礎(chǔ)；功能鍛煉可以預(yù)防各種并發(fā)癥，存進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能；語言功能訓(xùn)練可早期恢復(fù)患者的表達(dá)能力和認(rèn)知功能，樹立生活信心[14-15]。

總之，早期康復(fù)治療需從多方面，多角度進(jìn)行，且在治療過程中，通過與患者的交流提高其對疾病的認(rèn)識，排除不良情緒的影響，積極配合治療。治療中根據(jù)患者的病情變化制定相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃，循序漸進(jìn)，可改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]Chang WH,Shin YI,Lee SG,et al.Characteristics of inpatient care and rehabilitation for acute first-ever stroke patients[J].Yonsei Medical Journal,2015,56(1):262-270.

[2]于志強(qiáng)，毛新麗.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及護(hù)理(附臨床病例70例) [J].醫(yī)學(xué)與護(hù)理，2007，5(7)：13.

[3]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報(bào)告2012[M].北京：中國大百科全書出版社,2013:188.

[4]陳秀香,羅菊珍,程肖芳，等．康 復(fù)護(hù)理對腦出血患者生活質(zhì)量改善的臨床觀察 [J]．廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(8)：1209-1210．

[5]Fl?el A,Werner C,Grittner U,et al.Physical fitness training in subacute stroke (PHYS-STROKE)— study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials,2014,1745(6215):15-45.

[6]曾錦霞，黃鳳珍.血壓腦出血病人術(shù)后并發(fā)癥的回顧性分析及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理,2010,8(7):1917-1918.

[7]章琪,吳建賢.腦卒中患者連續(xù)康復(fù)護(hù)理研究與進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(8):1604-1607.

[8]陶峰，何嬙，張備，等．不同介入時(shí)機(jī)康復(fù)對腦出血患者手功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J]．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012,18(6)：501-504．

[9]Bogers C.Principles of early intervention in the treatment of psychosis[J].Nurs Imes,2006,102(5):46-51．

[10] 李金萍,劉增軍,丁海敬,等.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)腦卒中偏癱患者的研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(7):747-749.

[11] 杜相珠,張運(yùn)旭,商淑梅,等.強(qiáng)化步行訓(xùn)練對急性腦梗死偏癱患者早期康復(fù)效果的影響[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(12):2406-2407.

[12] Taule T,Strand LI,Assmus J,et al.Ability in daily activities after early supported discharge models of stroke rehabilitation[J].Scandinavian Journal of Occupational Therapy,2015,22(5):355-365.

[13] 王秀萍，孫春妮.預(yù)防腦出血患者并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(25):3233-3234.

[14] 陳建偉,許紅梅,陳曉琳,等.早期認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中康復(fù)的作用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(3):201-203.

[15] Barrett AM,Muzaffar T.Spatial cognitive rehabilitation and motor recovery after stroke[J].Current Opinion in Neurology,2014,27(6):653-658.

Effect of early rehabilitation training intervention in hypertensive cerebral hemorrhage patients after operation

WANG Tianshu,XIE Yuhuan,XIANG Yanyan,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo explore the effect of early rehabilitation training on limb function recovery and activity of daily living of patients with cerebral hemorrhage.MethodsTotally 30 patients with hypertensive cerebra1 hemorrhage after operation from July 2012 to June 2013 were chosen as control group while another 30 patients with hypertensive cerebra1 hemorrhage after operation from July 2013 to June 2014 chosen as observation group.The control group was given conventional treatment and neurosurgical care.The observation group was given early rehabilitation training besides conventional treatment and care.The physical exercise capacity，activity situations of daily living of the two groups were compared after 3 weeks.ResultsThe physical exercise capacity and activity situations of daily living of the observation group were better than the control group with statistically significant differences(P<0.05)．ConclusionsEarly rehabi1itation training intervention can significantly improve the physical exercise capacity and the activities of daily living of cerebral hemorrhage patients after operation,which provides an important basis for providing early rehabilitation to cerebral hemorrhage patients after operation.

Intracranial hemorrhage,Hypertensive;Rehabilitation nursing;Activities of daily living

高曉平，男，主任醫(yī)師，研究方向:腦卒中的康復(fù)，E-mail：gxp678@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.052

2016-03-08，

2016-05-10)