根本原因分析法在基層醫(yī)院護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用

況茗露　陳坤榮　何曉平　王安琴

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根本原因分析法在基層醫(yī)院護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用

況茗露陳坤榮何曉平王安琴

目的：探討基層醫(yī)院護(hù)理不良事件管理的效果。方法：采用回顧性調(diào)查分析方法，對護(hù)理不良事件管理進(jìn)行綜合干預(yù)，比較2015年度與2014年度護(hù)理不良事件主動上報率、分布及嚴(yán)重差錯發(fā)生率、引起的經(jīng)濟(jì)賠償和護(hù)理投訴等。結(jié)果：采取綜合干預(yù)措施后，2015年護(hù)理不良事件主動上報數(shù)明顯增加，護(hù)理不良事件分布嚴(yán)重差錯發(fā)生率下降，由護(hù)理不良事件引起的護(hù)理投訴減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：加強(qiáng)護(hù)理不良事件管理可明顯增加護(hù)理人員主動上報不良事件數(shù)，降低護(hù)理風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量，從而維護(hù)和保證患者安全。

基層醫(yī)院；護(hù)理不良事件；護(hù)理管理

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件[1]，包括患者的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[2]。近年來，不良事件管理在基層醫(yī)院得到衛(wèi)生管理部門的重視，加強(qiáng)護(hù)理不良事件管理已成為基層醫(yī)院護(hù)理管理亟待解決的問題。在等級醫(yī)院評審中，“有主動報告醫(yī)療不良事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程”被列為核心條款[3]。鑒此，我院為提高護(hù)理不良事件主動上報率，減少不良事件的發(fā)生，修改了護(hù)理不良事件管理辦法，進(jìn)行根本原因分析及綜合干預(yù)后，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院是一所縣級二級甲等婦幼保健醫(yī)院，開放床位151張，共有7個病區(qū)，在崗護(hù)理人員102名。2014年1～12月住院患者7768例，其中發(fā)生護(hù)理不良事件122例，主要包括不良治療46例，醫(yī)囑處理錯誤30例，溝通不良或投訴12例，標(biāo)本采集錯誤或送檢不及時8例，器械事件4例，意外事件9例，漏記或多記帳7例，其他事件6例。

1.2方法采用回顧性調(diào)查分析的方法，對2014年發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，其原因包括查對不到位、護(hù)士責(zé)任意識和安全意識差、違規(guī)操作等；各科按要求將護(hù)理不良事件上報護(hù)理部后，護(hù)理部收集護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總，分析原因多歸咎于護(hù)理人員個人行為錯誤，未進(jìn)行系統(tǒng)性分析，也未對改進(jìn)做評價和監(jiān)督。于2015年對護(hù)理不良事件進(jìn)行綜合干預(yù)，方法如下:

1.2.1成立護(hù)理不良事件管理小組由分管院長和護(hù)理部主任及各科的護(hù)理管理人員組成，在分管院長、護(hù)理部主任及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，職責(zé)為負(fù)責(zé)對科室上交的護(hù)理不良事件、事故發(fā)生經(jīng)過的資料進(jìn)行組織調(diào)查、討論分析，對其嚴(yán)重程度進(jìn)行定性、提出處理意見及整改措施。

1.2.2采取主動、保密和非懲罰性報告原則護(hù)理部鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，包括本人或本科室的，也可報告其他人或其他科室的，對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密并給予一定的經(jīng)濟(jì)獎勵，達(dá)到由被動報告到主動報告理念的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)“錯誤”經(jīng)驗(yàn)信息資源共享。報告方式包括書面報告和緊急電話報告；報告時間視情節(jié)嚴(yán)重情況而定：護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯須立即報告；一般差錯24 h之內(nèi)上報；護(hù)理缺陷每月上報。

1.2.3制定護(hù)理不良事件分級分類標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外對于不良事件的分類和分級，仍然存在不同的觀點(diǎn)和看法，缺乏一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分類分級方法[4]。我院將護(hù)理不良事件分為事故、差錯(一般差錯、嚴(yán)重差錯)、護(hù)理缺陷3個方面并制定評定標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)日常工作內(nèi)容將護(hù)理不良事件分為不良治療、意外事件、醫(yī)患溝通事件、不良輔助檢查、職業(yè)暴露等10類。

1.2.4原因分析及整改傳統(tǒng)的管理理念常將護(hù)理不良事件的原因直接歸咎于護(hù)理人員個人行為錯誤。然而絕大多數(shù)護(hù)理缺陷不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個發(fā)生改變所致；既有個人原因，也有系統(tǒng)原因[5]。2015年以來，我院對發(fā)生的護(hù)理不良事件分析時引入根因分析法，以防止類似不良事件再次發(fā)生。工作中一旦發(fā)生不良事件，管理小組根據(jù)事件的性質(zhì)進(jìn)行即時和定期的分析討論，查找根本原因，采用魚骨圖對可能發(fā)生的原因進(jìn)行深入分析，重點(diǎn)注意有無系統(tǒng)流程的因素，并根據(jù)確認(rèn)的原因按PDCA循環(huán)原理制定改進(jìn)計劃，通過運(yùn)用PDCA管理方式可使護(hù)理不良事件管理更加科學(xué)、有效、規(guī)范[6]。

1.2.5建立培訓(xùn)制度管理小組每季度召開護(hù)理安全工作會議，針對不良事件發(fā)生的原因?qū)θ鹤o(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括護(hù)理不良事件的定義、分類、上報、預(yù)防、處理及工作流程和方法、溝通技巧、?？茟?yīng)急處理能力等知識，以增強(qiáng)護(hù)士的工作能力，確保護(hù)理工作有效、有序、安全進(jìn)行。

1.3效果評價2015年1～12月住院患者8544例，護(hù)理不良事件共發(fā)生93例。從護(hù)理不良事件主動上報率、分布及嚴(yán)重差錯發(fā)生率、引起的經(jīng)濟(jì)賠償和護(hù)理投訴方面進(jìn)行比較。

2　結(jié)　果

2.1綜合干預(yù)實(shí)施前后護(hù)理不良事件主動上報情況比較(表1)

表1　綜合干預(yù)實(shí)施前后護(hù)理不良事件主動上報情況比較　例(%)

2.2干預(yù)實(shí)施前后護(hù)理差錯及護(hù)理缺陷發(fā)生情況比較(表2)

表2　綜合干預(yù)實(shí)施前后護(hù)理差錯及護(hù)理缺陷發(fā)生情況比較　例(%)

2.3綜合干預(yù)實(shí)施前后由護(hù)理不良事件引起的經(jīng)濟(jì)賠償和護(hù)理投訴情況比較(表3)

表3　綜合干預(yù)實(shí)施前后由護(hù)理不良事件引起的

3　討　論

3.1增強(qiáng)了護(hù)理人員主動報告護(hù)理不良事件的意識中國醫(yī)院協(xié)會自2006年開始，連續(xù)6年在《患者安全目標(biāo)》中明確提出，鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件[7]，但由于受傳統(tǒng)觀念的影響，部分護(hù)士長和護(hù)士不愿意主動上報不良事件。崔穎[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.4%的護(hù)士都害怕受到責(zé)備和批評，致使護(hù)理不良事件層層瞞報，反復(fù)發(fā)生，上報數(shù)量與實(shí)際發(fā)生數(shù)量相差甚遠(yuǎn)。我院目前正積極準(zhǔn)備創(chuàng)建三級專科醫(yī)院，各項(xiàng)管理邁向標(biāo)準(zhǔn)化，在全院建立非懲罰性、主動性護(hù)理不良事件報告制度，鼓勵主動上報不良事件，對及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患從而避免引起重大護(hù)理差錯的人員進(jìn)行物質(zhì)和精神獎勵。表1顯示，2015年護(hù)士主動上報意識明顯增強(qiáng)，全院護(hù)士對上報不良事件已很重視，主動上報不良事件在本院已逐步為大家所接受。

3.2降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率護(hù)理不良事件從個人角度進(jìn)行分析、管理，其結(jié)果會將不良事件的發(fā)生歸納于護(hù)士個人的“疏忽”“失誤”等因素，事實(shí)上，很少錯誤是完全由個人原因引起的[9]。護(hù)理作為高風(fēng)險的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生差錯缺陷有時難以避免。2015年我院采用根因分析法對不良事件進(jìn)行深入調(diào)查、認(rèn)真分析，從管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度及流程上找出根源問題，運(yùn)用PDCA循環(huán)對不良事件進(jìn)行有針對性持續(xù)改進(jìn)，減少類似不良事件再次發(fā)生。表2顯示，實(shí)施綜合干預(yù)后嚴(yán)重差錯顯著減少，護(hù)士的風(fēng)險意識增強(qiáng)。

3.3營造醫(yī)院安全氛圍和促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施綜合干預(yù)后，護(hù)理管理者和各級護(hù)理人員轉(zhuǎn)變了安全觀念，客觀對待護(hù)理不良事件，及時改進(jìn)及優(yōu)化系統(tǒng)流程，增強(qiáng)了護(hù)士工作的自律性和責(zé)任心，逐步構(gòu)建了一個積極的安全文化氛圍[10]。降低了護(hù)理不安全事件發(fā)生率，患者安全得到有效保障，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度顯著提高，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

總之，護(hù)理不良事件綜合干預(yù)實(shí)施后，可增加不良事件主動上報率，降低護(hù)理風(fēng)險，減少護(hù)理嚴(yán)重差錯和護(hù)理投訴發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，從而維護(hù)和保證患者安全。

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(本文編輯陳景景)

The application of root cause analysis of nursing adverse event management in primary hospitals

KUANG Ming-lu,CHEN Kun-rong,HE Xiao-ping,et al

(Bishan Maternal and Child Healthcare Hospital of Chongqing,Chongqing402760)

Objective:To explore the effects of nursing adverse event management in primary hospitals. Methods:Adopted method of retrospective investigating and analyzing to conduct comprehensive intervention on nursing adverse events,compared positive report rate, distributing of nursing adverse events,serious mistake incidence rate, aroused economic compensation and nursing complaint during 2015 and 2014.Results:After taken measures of comprehensive intervening measures, positive report quantity of nursing adverse event significantly increased, incidence rate of nursing adverse event distribution serious mistakes lowered, and nursing complaints caused by nursing adverse event reduced，the differences were of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Strengthening nursing adverse event management can obviously increase the adverse event quantity positively reported by nursing staff, reduce nursing risk,improve nursing quality to maintain and guarantee the safety of patients.

Primary hospitals;Nursing adverse event;Nursing management

402760重慶市重慶市璧山區(qū)婦幼保健院護(hù)理部

況茗露：女，本科，主管護(hù)師，副主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.045

2016-02-19)