公立醫(yī)院單病種成本核算的實(shí)踐與分析

李燁

摘要：醫(yī)改的要求和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要醫(yī)院更精細(xì)化的成本核算，單病種成本核算也成為一種趨勢(shì)。單病種成本核算是全成本核算的深化和細(xì)化，也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是由于一些客觀和主觀因素的限制，目前實(shí)施此種成本核算的醫(yī)院很少，單病種成本核算還具有很多的研究和實(shí)踐意義。

關(guān)鍵詞：單病種成本核算；規(guī)范診療

中圖分類號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）002-0000-01

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。我國居民主要面臨著“看病難、看病貴”的問題。若想解決好這兩個(gè)問題，需要國家與醫(yī)院的配合。針對(duì)這兩個(gè)問題，國家已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，并將繼續(xù)加大資金的扶持力度，為人民群眾創(chuàng)造更優(yōu)越的就醫(yī)條件。同時(shí)，公立醫(yī)院也需在全成本核算的基礎(chǔ)上，大力研究和實(shí)踐單病種成本核算，從而降低患者的診療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

一、單病種成本核算的定義

醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的各項(xiàng)損耗進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關(guān)成本信息的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。單病種成本核算是對(duì)醫(yī)院成本核算的深化和細(xì)化，將醫(yī)院的全成本歸集分配到每一項(xiàng)病種成本，并將每一項(xiàng)病種作為一個(gè)成本單元進(jìn)行核算。

二、單病種成本核算的意義

（一）提高醫(yī)院的成本管理水平

傳統(tǒng)的全成本核算方法有利于醫(yī)院不同時(shí)期的成本比較，但是對(duì)于不同醫(yī)院之間，缺乏必要的比較基礎(chǔ)和依據(jù)。以單病種作為成本核算單位，建立同病種的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，不僅能反映每一病種的治療效率和效果，也能反映治療費(fèi)用的高低，方便不同醫(yī)院和不同時(shí)期的橫向、縱向比較，進(jìn)而反映出醫(yī)院的成本管理水平。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員通過將每一病種的標(biāo)準(zhǔn)成本和本院的實(shí)際成本相比較，分析出差距產(chǎn)生的原因，有利于醫(yī)院進(jìn)行成本控制與監(jiān)督，提高管理水平，獲取競爭優(yōu)勢(shì)。

（二）為單病種付費(fèi)提供依據(jù)

未來醫(yī)改的要求是公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，其余醫(yī)療服務(wù)實(shí)行自主定價(jià)，同時(shí)付費(fèi)方式也有所改變，按單病種進(jìn)行付費(fèi)是未來的發(fā)展趨勢(shì)。無論是何種定價(jià)或付費(fèi)方式，都必須以實(shí)際成本為基礎(chǔ)。醫(yī)院的單病種成本核算數(shù)據(jù)就為單病種付費(fèi)提供依據(jù)，政府的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)可以參考各醫(yī)院的單病種成本平均值而定。

（三）規(guī)范診療行為，解決醫(yī)患的信任危機(jī)

目前的診療中，可能會(huì)存在不必要的檢查行為，這樣不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。實(shí)行單病種成本核算，需要規(guī)范臨床路徑，這為制定醫(yī)療服務(wù)基本框架形成倒逼機(jī)制。定額管理是單病種成本核算的一種表現(xiàn)形式，這促使醫(yī)務(wù)人員在有限的資源內(nèi)制定效率最大化的治療方案，取得最優(yōu)質(zhì)的治療效果。

三、單病種成本核算實(shí)踐中存在的問題

單病種成本核算概念提出后，研究者在理論和實(shí)踐方面做出了很多努力，也取得了一定的成果，但是目前真正將單病種成本核算應(yīng)用于實(shí)踐的醫(yī)院卻為數(shù)不多，究其原因，主要有如下幾個(gè)問題：

（一）醫(yī)院信息化建設(shè)的不完善

目前多數(shù)醫(yī)院的信息化建設(shè)程度相對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而言是滯后的，而要實(shí)現(xiàn)單病種成本核算，恰恰需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)予以支持。若想獲得準(zhǔn)確的單病種成本，需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各大信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，能夠獲得從前線醫(yī)療服務(wù)到后勤各項(xiàng)保障的全數(shù)據(jù)采集。這樣全面的信息系統(tǒng)在軟件設(shè)計(jì)之初是開發(fā)商所沒有考慮的，如果要添加這樣的功能，就需要從軟件的底層設(shè)計(jì)上考慮這些復(fù)雜應(yīng)用問題，即推翻原有軟件產(chǎn)品重新設(shè)計(jì)，這樣不僅耗費(fèi)巨大的人力物力，也會(huì)面臨一些不確定的風(fēng)險(xiǎn)問題。所以目前多數(shù)醫(yī)院仍是采用一些簡單的成本核算軟件來進(jìn)行粗糙的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

（二）成本核算的基礎(chǔ)管理工作不牢固

進(jìn)行單病種成本核算，需要一個(gè)強(qiáng)大的核算基礎(chǔ)，可以將水、電、燃?xì)狻⒌椭狄缀钠?、固定資產(chǎn)等間接成本進(jìn)行有效分?jǐn)?，這樣才能核算出準(zhǔn)確的單病種成本。這需要完善的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，同時(shí)對(duì)不同科室、病區(qū)有相應(yīng)的設(shè)備配置，例如獨(dú)立水電表等。很多醫(yī)院的早期建筑物在設(shè)計(jì)之初并沒有考慮獨(dú)立核算的需要，而后期改建工程巨大，故無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化核算，只能將間接成本按照科室使用面積、人員數(shù)量等進(jìn)行粗略分?jǐn)?。沒有可靠數(shù)據(jù)支持的單成本核算，就像無源之水無本之本一樣，失去了存在發(fā)展的動(dòng)力。

（三）醫(yī)院管理水平的制約

單成本核算是全成本核算的深化和細(xì)化，所以全成本核算中的一個(gè)重要成本因素——管理費(fèi)用，也需要在各病種中進(jìn)行分?jǐn)?，才能保證病種成本核算的準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。這樣會(huì)涉及到兩個(gè)問題，一是管理費(fèi)用如何在不同病種之間進(jìn)行分?jǐn)偅遣煌t(yī)院之間的管理水平參差不齊，分?jǐn)傤~差距大，導(dǎo)致不同醫(yī)院單病種的成本差距大。

（四）醫(yī)患的主觀意愿與單病種成本核算的矛盾

實(shí)現(xiàn)單病種成本核算，一個(gè)主要目的是減少不必要的檢查，降低患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是鑒于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生傾向于讓患者多做檢查，避免漏檢所帶來的糾紛，同時(shí)，在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)允許的情況下，無論是從醫(yī)生角度還是患者角度，都傾向于用價(jià)格較貴但療效好的藥品、衛(wèi)生耗材等，這樣必然會(huì)導(dǎo)致診療費(fèi)用的增加。而實(shí)行單成本核算及定額管理后，醫(yī)務(wù)工作者和患者的很多合理意愿也會(huì)受到限制，如何解決這一矛盾也是單成本核算的一大難題。

四、實(shí)施單病種成本核算的建議

（一）建立優(yōu)化、可靠的單病種臨床路徑，明確具體的核算對(duì)象，統(tǒng)一單病種的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、診療流程和規(guī)范，提高統(tǒng)計(jì)、核算資料的利用價(jià)值。加強(qiáng)專家論證和核算，經(jīng)過多專家論證，得出最合理的診療行為規(guī)范，既要控制不合理檢查，也要保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。并在實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)和完善行為規(guī)范，并將最終的規(guī)范以制度的形式確定下來。

（二）在完善不同信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)各系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，將HIS、LIS、PACS的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集和利用。

（三）對(duì)單病種成本不斷進(jìn)行追蹤調(diào)整，以發(fā)展的眼光考慮成本問題。進(jìn)行單病種成本核算的一個(gè)目的是為醫(yī)保部門制定病種付費(fèi)政策提供依據(jù)，但核算出來的數(shù)據(jù)只能代表歷史水平，任何醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展都可能給病種成本帶來變化，故要以發(fā)展的眼光考慮成本問題，進(jìn)行價(jià)格跟蹤調(diào)整尤為重要。