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    亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者院內(nèi)治療相關(guān)性研究

    2016-10-27 09:23:27王恒李立環(huán)姚允泰周程輝方能新陳東
    中國循環(huán)雜志 2016年9期
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)旁路輔助

    王恒,李立環(huán),姚允泰,周程輝,方能新,陳東

    亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者院內(nèi)治療相關(guān)性研究

    王恒,李立環(huán),姚允泰,周程輝,方能新,陳東

    目的: 研究亞臨床甲狀腺功能減退(簡稱:亞臨床甲減)與冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者術(shù)后治療的相關(guān)性。

    方法: 收集2010-07至2014-03我院同一手術(shù)團(tuán)隊1 500例單純行CABG患者資料,其中亞臨床甲減組107例,甲狀腺功能正常組1 393例,經(jīng)1:4比例傾向性評分匹配后,共104對行CABG患者最終納入研究。觀察項目包括:主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)置入率、圍術(shù)期的輸血率、機械呼吸輔助時間、新發(fā)腦梗死、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)心房顫動、惡性心律失常、急性腎功能不全、院內(nèi)死亡等事件。本研究比較了經(jīng)傾向性匹配后的兩組術(shù)后事件,并對治療結(jié)果進(jìn)行單因素和多因素分析。

    結(jié)果:經(jīng)傾向性匹配后,亞臨床甲減組的機械輔助呼吸時間明顯長于甲狀腺功能正常組(23.3±47.9 vs 15.0±5.5,P<0.05),機械輔助呼吸時間>12 h率高于甲狀腺功能正常組(89.4% vs 78.8%,P<0.05),IABP置入高于甲狀腺功能正常組(3.8% vs 0.72%,P<0.05),且與亞臨床甲減存在相關(guān)性[比值比(OR)值分別為2.363及6.126,95%可信區(qū)間(95%CI)分別為1.183~4.516及1.190~31.537)。包括院內(nèi)死亡等其他事件兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    結(jié)論:基于本研究兩組資料,亞臨床甲減組與機械輔助呼吸時間及IABP置入比率存在相關(guān)性。

    甲狀腺功能減退癥;冠狀動脈旁路移植術(shù);并發(fā)癥

    Abstract

    Objective: To study subclinical hypothyroidism (SCH) with its treatment in patients after coronary artery bypass grafting (CABG).

    Methods: A total of 1500 patients received CABG by the same surgical team in our hospital from 2010-06 to 2014-03 were retrospectively studied. According to thyroid function, the patients were divided into 2 groups: SCH group, n=107 and Normal group,n=1393. With 1:4 propensity score matching, there were 104 patients in SCH group and 416 patients in Normal group enrolled in our research. The rates of intra-aortic balloom pumping (IABP) implantation and peri-operational blood transfusion, mechanical ventilation time,new onsets of stroke, myocardial infarction and atrial fibrillation, malignant arrhythmia, acute kidney injury and in-hospital mortality were observed. The outcome of treatment was assessed by single- and multi-factor analysis.

    Results: Compared with Normal group, SCH group showed increased mechanical ventilation time (23.3±47.9) h vs (15.0±5.5) h,P<0.05; more patients had mechanical ventilation time>12 h (89.4% vs 78.8%), P<0.05 and more patients had IABP implantation (3.8% vs 0.72%), P<0.05. SCH was related to mechanical ventilation time>12 h (OR=2.363, 95% CI 1.183-4.516) and IABP implantation (OR=6.126,95% CI 1.190-31.537). The in-hospital death and other events were similar between 2 groups, P>0.05.

    Conclusion: Our research indicated that SCH was related to mechanical ventilation time and IABP implantation in patients after CABG.

    (Chinese Circulation Journal, 2016,31: 870.)

    亞臨床甲狀腺功能減低(簡稱:亞臨床甲減)是指促甲狀腺激素(thyroxine-stimulating hormone,TSH)增高,而游離離三碘甲狀腺原氨酸(free triidothyroxine ,TF3) 游離甲狀腺素(free thyroxine ,TF4)在正常范圍的綜合征。亞臨床甲減在正常人群的發(fā)病率為4.0%~8.5%,而在60歲以上女性人群的發(fā)病率可高達(dá)15.0 %[1]。因亞臨床甲減無明顯臨床癥狀或癥狀輕微,常被忽視。亞臨床甲減對心血管系統(tǒng)的影響廣泛,可增加外周血管阻力、降低心臟對應(yīng)激反應(yīng)的能力、損害左、右心室的結(jié)構(gòu)、收縮、舒張及全心功能下降[2-4]。但亞臨床甲減是否影響冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者術(shù)后院內(nèi)治療尚不清楚。

    1 資料與方法

    臨床資料: 收集2010-07至2014-03月我院同一手術(shù)團(tuán)隊1 500例CABG患者資料,其中亞臨床甲減組107例(S組,TSH 4~10 μTU/ml,F(xiàn)T3 1.79~4.09 pg/ml,F(xiàn)T4 0.80~1.88 ng/dl),甲狀腺功能正常組1 393例(N組,TSH 4~10 μTU/ml,F(xiàn)T3 1.79~4.09 pg/ml,F(xiàn)T4 0.80~1.88 ng/dl)。排除標(biāo)準(zhǔn):左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%、正性肌力藥物治療、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)置入、室壁瘤形成、室間隔穿孔、二次手術(shù)、腎功能不全(肌酐>133 μmol/L)、心房顫動、既往有甲狀腺病史及長期應(yīng)用影響甲狀腺功能的藥物( 如甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、華法林和避孕藥等)。經(jīng)1:4傾向性評分匹配后,共104對單純行CABG最終納入研究。

    麻醉方案及術(shù)中、術(shù)后治療:以依托咪酯、芬太尼(或舒芬太尼)、維庫溴銨行麻醉誘導(dǎo),七氟烷、丙泊酚、芬太尼(或舒芬太尼)及維庫溴銨維持麻醉。胸骨正中切口,左乳內(nèi)動脈、大隱靜脈或橈動脈為橋血管。術(shù)后患者均入心外監(jiān)護(hù)室,按相關(guān)流程監(jiān)護(hù)、治療。患者清醒,氣管導(dǎo)管拔除、循環(huán)平穩(wěn)、符合回病房條件后轉(zhuǎn)回普通病房。所有患者圍術(shù)期均未行甲狀腺激素替代治療。

    觀察指標(biāo):觀察IABP置入、術(shù)后機械通氣時間、輸入紅細(xì)胞、氣管切開、血液透析等早期治療,同時觀察急性腎功能損傷、新發(fā)腦梗死、新發(fā)心肌梗死、惡性律失常及新發(fā)心房顫動等術(shù)后并發(fā)癥。

    新發(fā)心房顫動指術(shù)后出現(xiàn)的心房顫動;惡性心律失常為室性心動過速、心室顫動或出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的異常心電活動;腦梗死指出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查有梗死病灶;急性腎損傷指術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐較術(shù)前升高>26.5 mmol/L或較術(shù)前水平升高50%,伴或不伴尿量減少(<0.5 ml/(kg·h);新發(fā)心肌梗死采用美國心血管造影于介入?yún)f(xié)會2013-10-14公布的專家共識文件:CABG術(shù)后48 h內(nèi)肌鈣蛋白(cTn)升高>10倍正常高值且有特殊臨床表現(xiàn)或心電圖特征。

    2 結(jié)果

    患者一般臨床資料比較(表1):S組與N組患者性別、年齡、高血糖、高脂血癥、心肌梗死及既往PCI治療、腦梗死、頸動脈狹窄、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑、手術(shù)時間、冠狀動脈病變、阻斷時間、非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)比率、術(shù)前血色素及血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。而兩組患者的FT3、FT4、總T3(TT3)、總甲狀腺素(TT)及TSH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

    術(shù)后院內(nèi)結(jié)果比較(表2):S組與N組院內(nèi)死亡、急性腎損傷、氣管切開、血液透析、惡性心律失常、新發(fā)腦梗死、心房顫動、心肌梗死等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。紅細(xì)胞輸入率、機械呼吸時間、機械呼吸時間>12 h率、IABP置入率等兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。對輸入紅細(xì)胞率、IABP置入及機械輔助呼吸>12 h率進(jìn)行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn),輸入紅細(xì)胞率相關(guān)單因素分析,輸入紅細(xì)胞率與S組相關(guān)[比值比(OR)值:1.817,95%可信區(qū)間(CI):1.105~2.988],而多因素分析兩者不相關(guān)[OR:1.565,95%CI:0.424~5.573)。IABP置入相關(guān)單因素和多因素分析結(jié)果, IABP置入與S組相關(guān)(OR值分別為:5.507及6.126,95%CI分別為:1.213~24.997及1.190~31.537)。機 械輔助呼吸>12 h相關(guān)單因素和多因素分析結(jié)果、機械輔助呼吸>12 h率與S組相關(guān)(OR值分別為:2.286及2.361,95%CI分別 為:1.163~4.423及1.183~4.516)。

    表1 兩組患者一般資料比較

    表2 兩組術(shù)后治療和并發(fā)癥比較[例(%)]

    3 討論

    亞臨床甲減可引起血脂代謝異常[5]。Budnevsky等[6]研究表明,與正常人群比較,亞臨床甲減患者低密度脂蛋白-膽固醇及總膽固醇增高,而高密度脂蛋白-膽固醇降低。另外,亞臨床甲減也可引起血壓升高,尤其是舒張壓[7]。血脂異常及高血壓是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素[8]。因此亞臨床甲減患者易于并發(fā)冠狀動脈綜合征[9]。

    本研究中,IABP置入率S組高于N組,并與亞臨床甲減存在相關(guān)性。既往研究證明,亞臨床甲減患者舒張、收縮及全心功能下降[2]、大血管的順應(yīng)性[3]、抗氧化系統(tǒng)功能(如超氧化物歧化酶,谷胱甘肽)[10]、心肌L型鈣通道密度均降低[11],使得手術(shù)應(yīng)激時易出現(xiàn)心功能不全。CABG會導(dǎo)致缺血再灌注損傷,影響心臟功能。FT3使心肌細(xì)胞下調(diào)P53mRNA,恢復(fù)缺血心肌的mir-30α表達(dá),降低Bax表達(dá),抑制線粒體膜去極化而保護(hù)線粒體功能,因而具有抗缺血再灌注損傷作用[12]。IABP在圍術(shù)期主要應(yīng)用于各種原因引起的血液動力學(xué)不穩(wěn)定。本研究中S組患者的FT3低于N組,術(shù)后IABP使用率高于NT組,可能與上述機制有關(guān)。

    本研究結(jié)果表明,S組患者機械呼吸輔助時間長于N組。有研究表明機械呼吸輔助時間>12 h,患者呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究以是否機械呼吸輔助時間>12 h對機械呼吸輔助時間進(jìn)行二分法。機械呼吸輔助時間>12 h率,S組高于N組,且與SCH存在相關(guān)性。Reutors等[13]隨機雙盲對照研究表明左旋甲狀腺素替代治療SCH患者,6個月后能改善呼吸肌強度,間接證明SCH患者存在呼吸肌功能降低。另有研究證明,亞臨床甲減患者肺泡的最大氧交換能力下降[14]。再者,S組患者的藥物代謝可能低于N組,藥物殘留也是機械呼吸輔助時間延長的原因。

    近年來不斷有關(guān)于TSH對凝血功能影響的報道,但存在爭議。Cantürk等[15]認(rèn)為亞臨床甲減患者的血漿AT3水平降低而凝血因子7及血小板活化抑制因子水平增高,處于高凝狀態(tài)。Gullu等[16]認(rèn)為重度亞臨床甲狀腺功能低下患者蛋白合成減少,凝血因子的合成也相對減少,包括凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ等合成 減 少,從而導(dǎo)致血漿凝血酶原、部分活化凝血酶及血漿凝血酶時間延長。凝血功能異常是增加輸入紅細(xì)胞率的危險因素。本研究輸入紅細(xì)胞率S組高于N組,但多因素相關(guān)分析未表明與亞臨床甲減相關(guān)。

    基于本兩組試驗資料,亞臨床甲減與CABG后的IABP置入率、機械呼吸輔助時間存在相關(guān)性。本研究為回顧性,雖然通過傾向性評分匹配縮小兩組基線資料,仍不能像前瞻性隨機對照研究最大消除混雜因素。因此尚需進(jìn)行大樣本、前瞻性、隨機對照試驗驗證本研究結(jié)果。

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    Correlation Analysis of Subclinical Hypothyroidism With its Treatment in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

    WANG Heng, LI Li-huan, YAO Yun-tai, ZHOU Cheng-hui, FANG Neng-xin, CHEN Dong.
    Department of Anesthesiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
    Corresponding Author: LI Li-huan, Email:llhfw@sina.com

    Hypothyroidism; Coronary artery bypass grafting; Complication

    2015-12-07)

    (編輯: 寧田海)

    100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 麻醉科

    王恒 主治醫(yī)師 博士 主要研究心臟術(shù)中的循環(huán)調(diào)控 Email:swallowyin@126.com 通訊作者:李立環(huán) Email:llhfw@sina.com

    R54

    A

    1000-3614(2016)09-0870-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.010

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