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    支架置入導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈破裂搶救成功一例

    2016-10-27 09:23:32劉玉果陳靜鄭振國(guó)周旭晨
    中國(guó)循環(huán)雜志 2016年9期
    關(guān)鍵詞:破口心包造影劑

    劉玉果,陳靜,鄭振國(guó),周旭晨

    支架置入導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈破裂搶救成功一例

    劉玉果,陳靜,鄭振國(guó),周旭晨

    1 臨床資料

    老年,男性,主因“反復(fù)發(fā)作性胸痛6個(gè)月,加重3個(gè)月”入院。入院輔助檢查:總膽固醇 4.20 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.42 mmol/L,余均正常;超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常;心電圖正常。在抗血小板、抗凝以及冠心病二級(jí)預(yù)防治療基礎(chǔ)上,行冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影:左前降支(LAD)狹窄99%;左回旋支(LCX)狹窄75%(圖1);對(duì)LAD、LCX行介入治療;LAD置入3.0 mm×36 mm藥物支架。雙Runthrough導(dǎo)絲分別送至回旋支和鈍緣支遠(yuǎn)端,2.5 mm×20 mm球囊予病變處擴(kuò)張10~16 atm,并置入2.75 mm×24 mm藥物支架16 atm擴(kuò)張釋放后造影發(fā)現(xiàn)支架出口造影劑外滲(圖2),立即球囊擴(kuò)張封堵30 min,并于前支架串聯(lián)釋放3.0 mm×10 mm覆膜支架封堵破口(圖3),造影即刻造影劑滲漏消失,此刻患者生命體征平穩(wěn),無(wú)心包壓塞癥狀,返回病房。約1.5 h后患者出現(xiàn)胸悶、氣短,伴面色蒼白及周身大汗,血壓81/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

    圖1 左回旋支造影

    圖2 首次手術(shù)中支架釋放后發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏

    圖3 首次覆膜支架釋放造影示造影劑滲漏消失

    圖4 二次造影可見(jiàn)造影劑滲漏

    超聲心動(dòng)圖提示:近中等量心包積液,考慮仍存在冠脈破裂,心包穿刺置管,引流積液160 ml,選擇EBU3.5指引導(dǎo)管,Runthrough指引導(dǎo)絲通過(guò)LCX遠(yuǎn)段,送2.5 mm×20 mm球囊于血管破裂處再次擴(kuò)張封堵近30 min,仍有造影劑滲漏(圖4),再次與前支架串聯(lián)釋放 3.0 mm×10 mm覆膜支架封堵破口,造影仍可見(jiàn)造影劑滲漏(圖5),再次與前覆膜支架串聯(lián)釋放 3.0 mm×15 mm覆膜支架封堵破口,造影未見(jiàn)造影劑滲漏(圖6),復(fù)查超聲心動(dòng)圖也未見(jiàn)心包積液出現(xiàn),患者順利出院。

    圖5 二次手術(shù)中覆膜支架釋放造影

    圖6 二次覆膜支架釋放造影

    2 討論

    冠脈穿孔是冠心病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理不恰當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。冠脈穿孔的發(fā)生率為0.1%~3.0%;冠脈穿孔與多種因素相關(guān),包括病變因素和器械因素。該患者冠脈穿孔考慮與支架直徑過(guò)大所致;首次術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔時(shí),采取球囊低壓力持續(xù)封堵穿孔部位后聯(lián)合覆膜支架治療;二次搶救室時(shí),首先心包穿刺引流保障血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),然后覆膜支架封堵破口治療。該患者經(jīng)歷兩次介入搶救,首次覆膜支架封堵并未成功,考慮:(1)冠脈穿孔封堵后,我們不能只根據(jù)即刻造影,來(lái)評(píng)價(jià)封堵效果;我們應(yīng)該延長(zhǎng)封堵后導(dǎo)管室觀察時(shí)間,至少30 min以上;(2)該患者冠脈破口成為縱形、螺旋形,對(duì)此我們?cè)谛蟹舛轮委煏r(shí)也應(yīng)考慮到破口的形態(tài),進(jìn)行支架長(zhǎng)度的選擇。3)冠脈穿孔支架封堵,我們可以應(yīng)用冠脈內(nèi)影像學(xué)技術(shù)為我們封堵治療提供有效的評(píng)價(jià)方法。

    術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔,立即球囊低壓力壓迫,通常球囊壓迫時(shí)間大于30 min,其成功率達(dá)到了54.5%~72.7%。而針對(duì)不同患者,術(shù)者可以直接選擇覆膜支架治療,其成功率達(dá)到84%~100%。

    2016-02-14)

    (編輯:許菁)

    274000 遼寧省大連市,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

    劉玉果 主治醫(yī)生 碩士 主要從事心臟介入治療 Email:lyglyg012@163.com 通訊作者:周旭晨 Email:lyglyg012@163.com

    R54

    A

    1000-3614(2016)09-0913-01

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