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    計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)血流儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)

    2016-10-27 09:23:24范迪崔光彬李強(qiáng)朱佳王瑋夏國(guó)志項(xiàng)羽
    中國(guó)循環(huán)雜志 2016年9期
    關(guān)鍵詞:儲(chǔ)備準(zhǔn)確性冠脈

    范迪,崔光彬,李強(qiáng),朱佳,王瑋,夏國(guó)志,項(xiàng)羽

    計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)血流儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)

    范迪,崔光彬,李強(qiáng),朱佳,王瑋,夏國(guó)志,項(xiàng)羽

    目的:計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影(CTA)評(píng)價(jià)血流儲(chǔ)備的準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

    方法:回顧性分析2013-10至2015-10于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院住院患者43例,男29例(67.4%),平均年齡(60.2±10.1)歲。入選患者均在冠脈造影術(shù)前1周內(nèi)行CTA檢查,兩項(xiàng)檢查的間隔時(shí)間均為(5.4±1.6)d。選擇冠脈臨界病變(狹窄50%~70%)為靶血管,經(jīng)導(dǎo)管壓力導(dǎo)絲測(cè)定血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR),記錄相關(guān)影像數(shù)據(jù),計(jì)算CTA測(cè)定的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFRCT)。

    結(jié)果:入選43例患者中共計(jì)48段冠脈為靶血管,以FFR為金標(biāo)準(zhǔn),F(xiàn)FRCT診斷準(zhǔn)確性83.3%,敏感性75.0%,特異性89.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.3%,陰性預(yù)測(cè)值83.3%;與FFR呈顯著相關(guān)(r=0.704,P<0.001);Bland-Altman分析顯示95%一致界限為(-0.12~0.16),95.8%(46/48)點(diǎn)落在一致性界限內(nèi),4.2%(2/48)點(diǎn)在95%一致性界限外,兩者具有良好一致性;受試者工作特征曲線下面積0.871(95%可信區(qū)間:0.770~0.973)。

    結(jié)論:CTA能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血流儲(chǔ)備,有望成為指導(dǎo)冠脈臨界病變治療策略選擇的檢查方法。

    冠狀動(dòng)脈疾??; 體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī); 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù), 心肌 ; 心血管造影術(shù)

    Abstract

    Objective: To evaluate the accuracy and clinical value of fractional flow reserve (FFR) determined by CT coronary angiography(CTA) in relevant patients.

    Methods: A total of 43 patients treated in our hospitals from 2013-10 to 2015-10 were retrospectively studied. There were 29(67.40%) with male gender, the average age was (60.2±10.1) years. The patients received CTA at 1 week prior coronary angiography(CAG), the interval between CTA and CAG was (5.4±1.6) days. FFR was measured by both CAG and CTA (FFRCT) in selected target vessel which was defined as maximal diameter reduction 50% to 70%. The imaging data were recorded and compared, FFRCT was calculated.

    Results: 48 vessels from 43 patients were eligible for analysis as target vessels. FFRCTvas evaluated based on the gold criteria of FFR. FFRCThad the diagnostic accuracy at 83.3%, sensitivity 75.0%, specificity 89.3% and positive predictive value was 83.3%,negative predictive value was 83.3% respectively. FFR and FFRCTshowed obvious correlation (r=0.704, P<0.001); Bland-Altman analysis presented good concordance with 95% limits of agreement for FFRCTand FFR value ranged from -0.12 to 0.16, and 95.8% of the points (46/48) fell in the 95% limit of agreement, Receiver operating characteristic curve indicated that AUC of FFRCTwas 0.871(95% CI 0.770-0.973).

    Conclusion: CTA could accurately assess FFR, and FFRCTmight be used in guiding the treatment for patients with intermediate coronary stenosis in clinical practice.

    (Chinese Circulation Journal, 2016,31:840.)

    冠狀動(dòng)脈(冠脈)臨界病變干預(yù)策略的選擇一直頗受爭(zhēng)議,經(jīng)導(dǎo)管壓力導(dǎo)絲測(cè)定血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)是評(píng)價(jià)臨界病變是否引起心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)[1];但因其有創(chuàng)性、費(fèi)用昂貴及手術(shù)并發(fā)癥等,臨床開(kāi)展有一定難度。結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)冠脈造影(CTA)與計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)技術(shù),模擬冠脈血流動(dòng)力學(xué),計(jì)算病變血管CTA測(cè)定的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFRCT),是一項(xiàng)嶄新無(wú)創(chuàng)檢測(cè)體系,其診斷準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值引起廣泛關(guān)注[2]。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:回顧性分析2013-10至2015-10于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院及陜西省人民醫(yī)院住院患者43例,男29例(67.4%),平均年齡(60.2±10.1)歲。體質(zhì)量指數(shù)(25.4±6.1) kg/m2,高血壓27例(62.8%),糖尿病13例(30.2%),高血脂19例(44.2%),吸煙16例(37.2%);接受常規(guī)藥物治療(抗血小板類、他汀類等)40例(93.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn):冠脈造影(CAG)示血管直徑>2.0 mm、最重狹窄50%~70%;行導(dǎo)管壓力導(dǎo)絲測(cè)量冠脈內(nèi)壓力,術(shù)前1周內(nèi)行CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):1周內(nèi)病情惡化、急性或陳舊性心肌梗死、既往行冠脈血運(yùn)重建術(shù)、左主干病變、心肌橋、腺苷及造影劑過(guò)敏等。

    CTA檢查:43例患者均在CAG術(shù)前1周內(nèi)行CTA檢查,德國(guó)西門子公司Somatom Ddfinition 雙源CT,檢查前3 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg,以5.0 ml/s雙筒高壓注射碘普羅胺(370 mg/ml)50~80 ml和生理鹽水40 ml沖洗。掃描范圍從氣管分叉至心臟膈面,掃描參數(shù)設(shè)定:管電壓120 kV,管電流450 mA,準(zhǔn)直0.5 mm×64×2,轉(zhuǎn)速0.35 s,重建層厚0.5 mm、間隔0.5 mm。將掃描圖像傳輸?shù)絍itrea Fx工作站,三維重建冠脈樹(shù),經(jīng)HeartFlow軟件(Inc, Redwood City,California)處理獲得FFRCT結(jié)果[3]。

    CAG檢查:43例患者與CTA檢查的時(shí)間間隔均為(5.4±1.6)d。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑依次行左、右血管造影,造影前冠脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg,至少采集5個(gè)投射體位的左冠脈影像及2個(gè)投射體位的右冠脈影像,必要時(shí)加其他體位至冠脈各段能夠充分顯示,取狹窄程度最重的體位,以直徑法測(cè)定病變血管狹窄程度。

    FFR測(cè)定:美國(guó)圣猶達(dá)公司提供檢測(cè)系統(tǒng),經(jīng)指引導(dǎo)管送入壓力感受器至靶血管的近端(主動(dòng)脈根部或冠脈口部),然后前送壓力感受器至病變遠(yuǎn)端;18 G針頭經(jīng)股靜脈輸注腺苷[140 μg/(kg·min),3~6 min]或冠脈內(nèi)彈丸式注射(右冠脈:40 μg,左冠脈60 μg)激發(fā)最大充血狀態(tài);分別記錄壓力數(shù)值,計(jì)算FFR=壓力導(dǎo)絲測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端冠脈內(nèi)平均壓(Pd)/指引導(dǎo)管測(cè)量主動(dòng)脈根部或冠脈口平均壓(Pa)。

    2 結(jié)果

    冠脈造影結(jié)果:43例患者中52段冠脈為臨界病變,其中右冠脈10段(19.2%),前降支34段(65.4%),回旋支8段(15.4%);對(duì)比CTA檢查結(jié)果,1例右冠的臨界病變低估為25%, 1例前降支病變高估為90%,1例回旋支病變高估為75%,1例漏診;以上4支血管予以剔除,最終確定以檢查同一部位臨界病變的段冠脈為靶血管48段。CAG時(shí)患者的心率比做CTA檢查時(shí)的慢[(68.0±5.8)次/min vs(71.1±9.3)次/min ],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.957,P=0.053);靶血管的狹窄程度比較[(61.3±6.0)% vs(63.0±4.2)% ],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.629,P=0.107)。

    FFRCT對(duì)血流儲(chǔ)備的評(píng)價(jià):靶血管FFRCT(0.81±0.10)與FFR(0.79±0.09)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.970,P=0.334)。Spearman相關(guān)分析顯示FFRCT與FFR呈顯著相關(guān)(r=0.704,P<0.001,圖1);Bland-Altman分 析 顯 示95%一 致 界 限(-0.12~0.16),95.8%(46/48)點(diǎn)落在一致性界限內(nèi),4.2%(2/48)點(diǎn)在95%一致性界限外,說(shuō)明兩者具有良好一致性(圖2)。以FFR<0.75為判定心肌缺血的為標(biāo)準(zhǔn),F(xiàn)FRCT診斷準(zhǔn)確性83.3%,敏感性75.0%,特異性89.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.3%,陰性預(yù)測(cè)值83.3%。ROC曲線下面積0.871(95%可信區(qū)間:0.770~0.973,圖3)。

    圖1 FFRCT與FFR的Spearman相關(guān)分析

    圖2 FFRCT與FFR的Bland-Altman分析

    圖3 FFRCT的受試者工作特征曲線下面積

    3 討論

    冠脈臨界病變是指CAG直徑法測(cè)定狹窄程度為50%~70%,國(guó)內(nèi)外的焦點(diǎn)聚集于如何規(guī)范化治療。眾所周知,CAG只是對(duì)血管的解剖評(píng)價(jià),無(wú)法提供心肌缺血的客觀征象。1993年P(guān)ijls等[4]首次提出FFR是冠脈狹窄性病變的功能性評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo),對(duì)治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。最近美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/ AHA)關(guān)于冠脈介入治療指南更新中推薦臨界病變進(jìn)行FFR測(cè)定,F(xiàn)FR<0.75具有功能血流動(dòng)力學(xué)意義,主張介入治療或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),F(xiàn)FR≥0.75,建議行藥物保守治療。因此,目前一致認(rèn)為FFR是評(píng)價(jià)冠脈狹窄病變引起心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。FFR作為一種有創(chuàng)的檢查手段,存在諸多缺點(diǎn),尚不能在臨床上普及。隨著醫(yī)學(xué)圖像分析和后處理技術(shù)的發(fā)展,F(xiàn)FR 測(cè)定技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)方法模擬流體力學(xué)原理,將計(jì)算流體力學(xué)應(yīng)用于CTA技術(shù),對(duì)冠脈血管狹窄病變處的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)。CTA獲得冠脈三維圖像,再用HeartFlow軟件根據(jù)冠脈解剖學(xué)信息模擬冠脈血流情況,通過(guò)圖像分割技術(shù)提取冠脈樹(shù)和左心室的質(zhì)量,獲取病變部位病理生理學(xué)信息,包括斑塊位置、范圍、管腔狹窄程度和血流速度、平均動(dòng)脈壓、血液密度及粘度等參數(shù),采用計(jì)算流體學(xué)方法模擬靜息和腺苷負(fù)荷狀態(tài)下冠脈血流速度和壓力,經(jīng)過(guò)復(fù)雜運(yùn)算,模擬計(jì)算獲得冠脈樹(shù)上任意一點(diǎn)的FFRCT[3]。因此,F(xiàn)FRCT是一種將計(jì)算機(jī)影像學(xué)重建技術(shù)和模擬流體動(dòng)力學(xué)的功能學(xué)分析相結(jié)合的嶄新方法。此過(guò)程耗時(shí),每個(gè)病例評(píng)價(jià)大約5 h;但作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查,無(wú)需藥物負(fù)荷及更多放射劑量,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)對(duì)多支病變血管進(jìn)行分析,不僅可以無(wú)創(chuàng)地鑒別心肌缺血,而且能準(zhǔn)確定位罪犯血管及其病變部位,為進(jìn)一步精準(zhǔn)的再血管化治療提供依據(jù)。對(duì)于微血管病變、左心室肥厚、側(cè)支循環(huán)、陳舊性心肌梗死和金屬支架等因素均直接影響FFRCT,故本研究嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)以排除這些因素干擾試驗(yàn)結(jié)果[3,5]。

    迄今為止有關(guān)FFRCT方面研究較少,現(xiàn)已公布的臨床試驗(yàn)證實(shí)了其應(yīng)用價(jià)值和準(zhǔn)確性。DISCOVER-FLOW研究結(jié)果顯示,F(xiàn)FRCT診斷缺血性狹窄病變的準(zhǔn)確性為84.3%,敏感性為87.9%,特異性為82.2%,ROC下面積為0.90;分析認(rèn)為與有創(chuàng)FFR相比,F(xiàn)FRCT具有較高的診斷準(zhǔn)確性,能精確識(shí)別引起心肌缺血的狹窄性病變[6]。DeFACTO研究針對(duì)中度狹窄(30%~70%)的FFRCT相對(duì)于CTA的診斷敏感度從37%提高到82%[7]。NXT研究采取多中心、前瞻性設(shè)計(jì),F(xiàn)FRCT對(duì)臨界病變導(dǎo)致心肌缺血具有較高的檢驗(yàn)效能,其準(zhǔn)確性86%、敏感性84%、特異性86%,而且與有創(chuàng)FFR相關(guān)性良好(r=0.82,P<0.001)[8]。綜上所述,F(xiàn)FRCT結(jié)合了CTA和FFR的優(yōu)勢(shì),可以從結(jié)構(gòu)和功能兩方面來(lái)評(píng)估冠脈狹窄性病變。

    在本研究中,靶血管狹窄程度CTA結(jié)果略高估于CAG結(jié)果,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以消除心率、藥物、檢查時(shí)間間隔、閱片主觀等因素的干擾。FFRCT與FFR測(cè)定值無(wú)差異,并且兩者亦呈顯著相關(guān)(r=0.704,P<0.001);同時(shí)發(fā)現(xiàn)FFRCT診斷準(zhǔn)確性83.3%,敏感性75.0%,特異性89.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.3%,陰性預(yù)測(cè)值83.3%。ROC曲線下面積0.871;表明FFRCT對(duì)臨界病變的血流儲(chǔ)備具有較高診斷價(jià)值;經(jīng)Bland-Altman分析,F(xiàn)FRCT與血流儲(chǔ)備評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)具有良好一致性。

    因此,我們認(rèn)為對(duì)于血流儲(chǔ)備評(píng)價(jià),F(xiàn)FRCT與FFR同樣有較高診斷準(zhǔn)確性,作為一種無(wú)創(chuàng)地檢查手段可用于指導(dǎo)冠脈臨界病變的治療策略選擇。FFRCT的出現(xiàn),將邁向解剖性狹窄與功能性缺血相結(jié)合的嶄新時(shí)代,實(shí)現(xiàn)對(duì)冠心病“一站式”診療。 本研究局限性在于小樣本、回顧性分析,入選病例需同時(shí)行CTA及CAG檢查,存在選擇性偏倚,并且FFRCT是模擬而非實(shí)際情況下冠脈負(fù)荷狀態(tài),其應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步采取多中心、大樣本前瞻性臨床研究以獲取更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),相信具有廣泛的臨床應(yīng)用前景[9]。

    [1] 延榮強(qiáng), 陳紀(jì)林. 冠狀動(dòng)脈臨界病變的有創(chuàng)評(píng)價(jià)和治療. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 174: 156-158.

    [2] Kakouros N, Rybicki FJ, Mitsouras D, et al. Coronary pressure-derived fractional flow reserve in the assessment of coronary artery stenoses. Eur Radiol, 2013, 23: 958-967.

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    [5] 王莽原, 宋江平, 胡盛壽. 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的臨床應(yīng)用和優(yōu)缺點(diǎn)及近期進(jìn)展. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30: 599-601.

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    Evaluation of Fractional Flow Reserve Determined by CT Coronary Angiography in Relevant Patients

    FAN Di, CUI Guang-bin, LI Qiang, ZHU Jia, WANG Wei, XIA Guo-zhi, XIANG Yu.
    Department of Radiology, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an (710038), Shannxi, China
    Corresponding Author: CUI Guang-bin, Email: cuigbtd@163.com

    Coronary artery disease; Tomography, X-ray computed; Fractional flow reserve, myocardial; Coronary angiography

    2015-11-30)

    (編輯:曹洪紅)

    710038 陜西省西安市, 中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院) 放射科(范迪、崔光彬、李強(qiáng)、朱佳、王瑋);西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科(夏國(guó)志);陜西省人民醫(yī)院 心內(nèi)科(項(xiàng)羽)

    范迪 住院醫(yī)師 學(xué)士 主要從事冠狀動(dòng)脈疾病的影像學(xué)研究 Email:hatoz@126.com 通訊作者:崔光彬 Email:cuigbtd@163.com

    R541

    A

    1000-3614(2016)09-0840-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 09.003

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