試析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理

曹滿利

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋我國95%以上城鄉(xiāng)居民，逐漸成為了解決我國城鄉(xiāng)居民就醫(yī)難問題的重要方式。醫(yī)保收入也成為了醫(yī)院的主要收入之一。當(dāng)前現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算方式給參?；颊邘磔^大便利的同時(shí)，也給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來一定影響。筆者從財(cái)務(wù)管理制度、應(yīng)收賬款管理、成本費(fèi)用管理、成本核算方法、醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)等多環(huán)節(jié)著手，就完善現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 財(cái)務(wù)管理 成本核算

看病難和看病貴一直困擾著老百姓，成為普通百姓不敢病、不愿意就醫(yī)的主要原因。隨著醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍逐漸擴(kuò)大，截至目前，已基本覆蓋我國城鄉(xiāng)全部人口。與此同時(shí)，醫(yī)保結(jié)算的問題也日趨顯現(xiàn)，作為整個(gè)醫(yī)保資金的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)院，其財(cái)務(wù)管理直接關(guān)系著整個(gè)醫(yī)保體系的可持續(xù)運(yùn)營和良性發(fā)展。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算方式由直接支付向預(yù)付方式轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)處理基本流程是：發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌金時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按照門診、住院部報(bào)送的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金額先行墊付資金作應(yīng)收賬款處理；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年數(shù)據(jù)，在年初定下每月預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)撥；年終根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌資金資料，通過審核后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再向醫(yī)院補(bǔ)付對(duì)應(yīng)金額。

以廣東省清遠(yuǎn)市為例，2014年，開始實(shí)行總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法，月度按上年度分值單價(jià)計(jì)算預(yù)撥費(fèi)用，年終按實(shí)際發(fā)生數(shù)與基金總控情況進(jìn)行清算，這樣加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的精細(xì)化管理?，F(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式極大方便了參保患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，通過窗口直接費(fèi)用減免就完成了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的問題，減輕了患者的直接經(jīng)濟(jì)壓力，也大大提高了參保人員的參保積極性。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的影響

當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算方式給參?；颊邘順O大便利，同時(shí)也給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來一定的影響。

（一）積極影響

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門作為醫(yī)保政策實(shí)施過程中重要環(huán)節(jié)，承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)分析、成本控制、分析監(jiān)督等作用?，F(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式拓寬了醫(yī)院增收節(jié)支的渠道，打破了醫(yī)院傳統(tǒng)靠政府撥款和醫(yī)藥收入為主的局面，鼓勵(lì)醫(yī)院通過醫(yī)保模式的良好運(yùn)行促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展；強(qiáng)化了醫(yī)院內(nèi)部成本控制，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重自身建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保職能，保障醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參?；颊呷呃娴钠胶?。

（二）消極影響

由于醫(yī)保各項(xiàng)目的結(jié)算方式和考核方法不一致，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在醫(yī)保收入確認(rèn)難，醫(yī)保審核扣款、單病種包干超標(biāo)等問題會(huì)計(jì)處理難等問題。具體表現(xiàn)在：一是醫(yī)院的應(yīng)收未收款不斷增加。隨著醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入比重不斷增加，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的應(yīng)收未收醫(yī)療賬款也在持續(xù)增多。同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付統(tǒng)籌基金需要一個(gè)過程，形成大量“在途資金”。二是醫(yī)保收入確認(rèn)財(cái)務(wù)處理難度大。由于醫(yī)院財(cái)務(wù)每月會(huì)根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，而醫(yī)保只預(yù)付審核通過的部分?jǐn)?shù)額，年終再進(jìn)行統(tǒng)一清算，存在時(shí)間差，且醫(yī)保核算屬于較新的工作事項(xiàng)，缺乏有效經(jīng)驗(yàn)可借鑒。三是醫(yī)保單病種包干政策與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用政策存在矛盾。包干標(biāo)準(zhǔn)一般低于實(shí)際發(fā)生各類診治費(fèi)用的綜合，而各科室按何種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用存在困難。四是醫(yī)院對(duì)醫(yī)療成本分析和控制不足，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保總額超標(biāo)，影響醫(yī)院資金有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理建議

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題（消極影響），結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的經(jīng)驗(yàn)，筆者就醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性發(fā)展提出以下建議：

（一）建立健全醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度

制度先行是優(yōu)化醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的第一步。隨著醫(yī)保收入逐漸成為醫(yī)院收入的主要來源之一，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的重要性愈來愈顯著。首先，設(shè)立醫(yī)保資金管理專門機(jī)構(gòu)，配備專職會(huì)計(jì)管理醫(yī)保應(yīng)收賬款和結(jié)算、對(duì)賬業(yè)務(wù)，設(shè)置其他兼職崗位負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)的其他流程，明確每個(gè)崗位的設(shè)置和職責(zé)權(quán)限，做到責(zé)任到人；其次，要建立規(guī)范化的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理流程，建立財(cái)務(wù)管理信息化平臺(tái)，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)每個(gè)環(huán)節(jié)人員到位，業(yè)務(wù)熟悉，尤其是報(bào)銷審核和撥付等直面參保患者的環(huán)節(jié)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；最后，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保資金的結(jié)算審核的監(jiān)督和預(yù)算管理，定期編制財(cái)務(wù)分析報(bào)告，給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供有價(jià)值的經(jīng)營決策依據(jù)；建立相應(yīng)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保資金事前預(yù)防和事中監(jiān)督，防止出現(xiàn)騙?，F(xiàn)象，真正將統(tǒng)籌資金花到實(shí)處。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理

醫(yī)院在給參?；颊邎?bào)銷統(tǒng)籌資金后，醫(yī)院的這部分收入在會(huì)計(jì)科目上形成了應(yīng)收賬款。處理不當(dāng)，將給醫(yī)院資金鏈帶來一定影響，嚴(yán)重時(shí)甚至對(duì)醫(yī)院收入帶來損失。加強(qiáng)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理，確保應(yīng)收賬款及時(shí)收回，需要從以下幾方面著手：一是及時(shí)做好參?；颊邆€(gè)人信息、住院信息和醫(yī)保結(jié)算信息等資料的上報(bào)，做好資料的存檔，按時(shí)完成相關(guān)賬目的核算，確保應(yīng)收賬款準(zhǔn)確無誤。二是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)應(yīng)收賬款要按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保險(xiǎn)種、會(huì)計(jì)核算年度，設(shè)立多級(jí)明細(xì)科目，以滿足各機(jī)構(gòu)、各險(xiǎn)種的不同結(jié)算方法，同時(shí)也便于查詢往來明細(xì)和流水，及時(shí)更正各年度、各險(xiǎn)種應(yīng)支付的費(fèi)用因業(yè)務(wù)大、時(shí)間長而造成的錯(cuò)賬、漏帳。

（三）完善醫(yī)院財(cái)務(wù)成本費(fèi)用管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要完善醫(yī)保的成本費(fèi)用管理，樹立正確的成本利潤觀。首先，財(cái)務(wù)人員要加強(qiáng)會(huì)計(jì)成本核算，明確醫(yī)院整體運(yùn)行成本與業(yè)務(wù)收入之間的比例及具體構(gòu)成情況，明確醫(yī)保收入占整體收入的比重情況；其次，要加強(qiáng)醫(yī)療成本管理，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全不受影響的前提下，合理降低醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用，減少醫(yī)保資源浪費(fèi)。

（四）完善醫(yī)保結(jié)算方法

醫(yī)保結(jié)算方式改革的基本原則是參?；颊咦再M(fèi)部分金額不能增加，醫(yī)院收入不能降低，合理保障醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參?；颊呷降臋?quán)益。因此，醫(yī)院作為中心環(huán)節(jié)，必須要完善結(jié)算方法，最大限度維護(hù)各方利益。一是推行醫(yī)保刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，節(jié)約參保人員醫(yī)療報(bào)銷時(shí)間。二是積極推行醫(yī)保異地結(jié)算，做到不同醫(yī)保資金池子的銜接，實(shí)現(xiàn)與周邊地市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為參?；颊弋惖鼐歪t(yī)提供保障。三是做好醫(yī)保檔案管理，合理運(yùn)用不同的結(jié)算方式。根據(jù)參?；颊卟煌尼t(yī)療需求，采用總額控制、均值管理、定額結(jié)算、考核決算、單病種結(jié)算等多種不同的結(jié)算方式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，避免大病小治、小病大治等不合理現(xiàn)象。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理培訓(xùn)

醫(yī)院財(cái)務(wù)人員及時(shí)掌握吃透醫(yī)保政策是完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的必要環(huán)節(jié)。一是定期組織財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，并形成制度化安排，納入財(cái)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容，使醫(yī)院財(cái)務(wù)人員自覺學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)一方面可以讓相關(guān)人員了解醫(yī)保政策的內(nèi)容，另一方面也可以加強(qiáng)認(rèn)識(shí)醫(yī)保對(duì)醫(yī)院影響的重要性，提高全體財(cái)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)。二是不定期組織全體人員學(xué)習(xí)醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識(shí)，各科室和財(cái)務(wù)形成良好的互動(dòng)，盡量減少醫(yī)?？劭睿热绮话l(fā)生重復(fù)收費(fèi)、亂檢查等現(xiàn)象，充分利用醫(yī)保資金，提高醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)速度。

四、結(jié)束語

醫(yī)院作為醫(yī)、保、患三者的中間環(huán)節(jié)，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中扮演著重要角色，而醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)保結(jié)算的經(jīng)辦部門，其重要性不言而喻。因此，現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要不斷優(yōu)化改進(jìn)，為參保患者提供更便捷的流程的同時(shí)，為醫(yī)院提供更科學(xué)的財(cái)務(wù)管理，以便不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，服務(wù)更廣大的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡宗泰.淺析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2015

[2]趙密.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理如何與醫(yī)保結(jié)算方式合拍[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013

[3]陳柳燕.做好現(xiàn)行醫(yī)院結(jié)算工作完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理[J].低碳世界，2016