誤診喉腫物的復(fù)發(fā)性多軟骨炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

連媛媛，苗貴申，韓曉華，黃沂傳，劉婷婷，徐禛，黃天橋，張念凱

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性多軟骨炎;呼吸困難;喉腫物

中圖分類號(hào)：R681.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.068

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0190-03

1臨床資料

仕某，男，51歲，因“呼吸困難2年，加重半年”于2018年1月18日就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊?年前因“聲嘶1年余，加重伴呼吸困難半年”就診于我院，行電子喉鏡檢查示：左側(cè)披裂向中線移位，喉室飽滿，聲帶固定，未見新生物;頸部增強(qiáng)CT示：左側(cè)喉旁間隙腫物，邊界欠清。初步診斷：喉腫物，并于全麻下行支撐喉鏡下喉腫物活檢+喉裂開喉腫物活檢+氣管切開術(shù)+氣管成形術(shù)，病理結(jié)果示：（左室?guī)裕┰錾睦w維組織伴纖維化、輕度慢性炎，部分區(qū)域軟骨島形成（軟骨化生？）及小片狀骨樣組織，未見惡性特征。術(shù)后恢復(fù)情況良好，定期門診復(fù)查，1年后順利拔除氣管套管。2年前患者“上呼吸道感染”后出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為活動(dòng)后加重，睡眠時(shí)可平臥，伴有咳嗽、偶有白痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“氣管炎”，予“抗生素”治療，療效欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作，未予重視。半年前呼吸困難加重，睡眠時(shí)無(wú)法平臥，伴有咳嗽，偶有白痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，效果欠佳。后于我院急診就診，考慮喉梗阻（Ⅲ度），急診入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神好，飲食可，睡眠欠佳，大小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o明顯異常變化。既往反復(fù)上呼吸道感染史7年，4～5次/年，癥狀主要為鼻塞、流涕、咳嗽;結(jié)膜炎病史6年余，胃潰瘍病史1年;否認(rèn)吸煙史，飲酒史30年，偶有飲酒，戒酒6年。入院查體：T：37℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：120/70 mmHg。三凹征（+），雙肺聽診均可聞及哮鳴音。耳廓無(wú)紅腫，無(wú)畸形，外耳道通暢，鼻背塌陷（圖1），無(wú)紅腫。鼻前庭皮膚無(wú)紅腫。鼻中隔居中，無(wú)血腫。會(huì)厭無(wú)卷曲，黏膜無(wú)紅腫，聲門裂狹窄，左側(cè)半喉似固定，右側(cè)聲帶外展受限，聲門下狹窄。初步診斷：①喉梗阻（Ⅲ度）;②喉術(shù)后;③復(fù)發(fā)性多軟骨炎？入院后給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè);甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，普米克令舒、博利康尼霧化吸入，沐舒坦靜滴化痰;完善血液相關(guān)檢查及胸部三維CT、頸部CT、鼻竇CT;請(qǐng)風(fēng)濕免疫科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，并因呼吸困難急性加重，給予床旁行緊急氣管切開術(shù)，術(shù)后患者呼吸困難好轉(zhuǎn)，未完全緩解。鼻竇CT示：鼻骨形態(tài)欠自然，未見明顯骨折線（圖2）。胸部三維CT示：氣管壁增厚、形態(tài)欠自然，右側(cè)支氣管中間段管腔明顯狹窄（圖3）。頸部CT示：喉術(shù)后：喉前皮下軟組織結(jié)構(gòu)紊亂，局部甲狀軟骨前緣骨質(zhì)不連續(xù)，氣管前方軟組織變?。ㄠ徑鼘用娲嬖谶\(yùn)動(dòng)偽影，部分結(jié)構(gòu)顯示不清），雙側(cè)杓狀軟骨顯示可，雙側(cè)聲帶形態(tài)欠規(guī)整，聲門裂及聲門下狹窄。支氣管鏡檢查示：隆突變鈍，各級(jí)支氣管管腔狹窄，呼氣相明顯。經(jīng)風(fēng)濕免疫科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，均考慮復(fù)發(fā)性多軟骨炎。呼吸科會(huì)診：考慮患者病情較重，已出現(xiàn)多發(fā)多級(jí)氣管軟骨塌陷，建議上級(jí)醫(yī)院置入“Y”型氣管支架治療。與患者家屬充分溝通病情及會(huì)診意見，家屬?zèng)Q定放棄支架植入，回當(dāng)?shù)刂委?，患者?018年1月23日出院，此后患者未再回我院復(fù)查，具體恢復(fù)情況不詳。

2討論

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一種少見的由免疫介導(dǎo)的結(jié)締組織疾病，呈緩解-復(fù)發(fā)型、進(jìn)行性炎癥臨床表現(xiàn)，其表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、眼疾、聽力減退、消化系統(tǒng)疾病、皮膚損傷、心臟瓣膜功能不全、血管炎等，反復(fù)炎癥將導(dǎo)致相應(yīng)的組織退行性變。RP的病因尚不明確，研究表明[1，2]，其與自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的Ⅱ型膠原蛋白有關(guān)，而該蛋白在軟骨和鞏膜中含量豐富。復(fù)發(fā)性多軟骨炎發(fā)病在中年人中多見，發(fā)病高峰年齡在40～55歲，女性較男性略微高發(fā)，也有兒童及老年人患病的報(bào)道，但無(wú)種族特異性。美國(guó)RP的年發(fā)病率為3.5/100萬(wàn)[3]，英國(guó)RP發(fā)病率為1/140萬(wàn)，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為2.16[4]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)較大樣本的流行病學(xué)研究。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎的臨床表現(xiàn)有多樣性和非特異性，該病的特征性病變?yōu)檐浌茄?，也是診斷RP的必要條件。軟骨結(jié)構(gòu)的反復(fù)炎癥反應(yīng)最終將導(dǎo)致局部退化和萎縮。研究表明[5]，在疾病初期有一半的患者并無(wú)軟骨炎的表現(xiàn)，因此該病極易誤診，延誤診斷的時(shí)間為數(shù)月甚至數(shù)年不等。其中，最常見的臨床表現(xiàn)是耳廓軟骨炎，可有單耳或雙耳耳廓軟骨區(qū)域的紅、腫、熱、痛，而耳垂無(wú)異常，病程持續(xù)數(shù)天或更長(zhǎng)，自發(fā)消退后可能間隔復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)至軟骨溶解，外耳畸形呈菜花樣耳。病變耳廓質(zhì)地也不盡相同，大部分表現(xiàn)為質(zhì)軟，也有少部分為質(zhì)硬，后者是由結(jié)締組織的鈣化或骨化引起。有10%左右的患者會(huì)發(fā)生菜花耳畸形，而表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力喪失和耳鳴的患者較少見[6]。鼻軟骨炎比耳軟骨炎少見，特點(diǎn)是鼻部軟骨炎癥引起疼痛及鼻塞的感覺(jué)，最終導(dǎo)致不可逆的鞍鼻畸形。RP在鼻部也可表現(xiàn)為鼻出血、鼻溢液和鼻痂。在疾病進(jìn)程中多達(dá)一半的病人會(huì)出現(xiàn)呼吸道相關(guān)問(wèn)題，而呼吸道并發(fā)癥和下呼吸道感染是RP中最常見的死亡原因[7]。一半以上患者可發(fā)生喉軟骨炎，表現(xiàn)為聲音嘶啞、氣管環(huán)壓痛，咳嗽，呼吸困難和喘鳴。呼吸道癥狀通常是由氣道炎癥引起，軟骨結(jié)構(gòu)支架逐步破壞，最終導(dǎo)致氣道的動(dòng)態(tài)塌陷，尤其是在強(qiáng)制呼氣時(shí)，表現(xiàn)更為明顯，可通過(guò)肺功能測(cè)試和動(dòng)態(tài)CT進(jìn)行鑒別[8]。慢性喉氣管和支氣管軟骨炎可導(dǎo)致危及生命的氣道狹窄，有35%的RP患者發(fā)生肋軟骨炎，但很少表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，其表現(xiàn)為胸骨后疼痛，嚴(yán)重者影響呼吸[1，5]。

關(guān)節(jié)炎是RP第二常見表現(xiàn)。RP患者關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)呈非對(duì)稱性、間斷性炎癥，是一種非破壞性、非侵蝕性、血清陰性的少/多關(guān)節(jié)炎[9]。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是繼呼吸系統(tǒng)疾病的第二大常見死因，累及心血管系統(tǒng)最常見的表現(xiàn)是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張引起的主動(dòng)脈返流[1]。非特異性皮膚病表現(xiàn)，如紫癜，丘疹和結(jié)節(jié)，在RP病人中也很常見。RP患者的眼部表現(xiàn)最常見的是鞏膜炎、結(jié)膜炎。角膜炎和葡萄膜炎的報(bào)道較少。較嚴(yán)重的眼部表現(xiàn)比較少見，包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈阻塞、視功能減退神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜脫離[2，5]。疾病很少發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)，一旦發(fā)生，死亡率較高，最常見表現(xiàn)為第Ⅴ和第Ⅶ腦神經(jīng)麻痹，也有表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、中風(fēng)和動(dòng)脈瘤[5]。有證據(jù)表明[10]，RP是癡呆癥的罕見病因。腎臟受累較罕見，預(yù)后較差，最常見的病理生理表現(xiàn)是系膜增生，其次是節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。另有研究報(bào)道[11]，腎臟受累存的病理生理表現(xiàn)為IgA腎病和腎小管間質(zhì)性腎炎，可能伴隨有炎癥性腸病和自主神經(jīng)功能障礙但其發(fā)生率仍不清楚。

目前復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷多依據(jù)1976年提出的McAdam's診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為主要標(biāo)準(zhǔn)，包括耳廓軟骨發(fā)炎、鼻軟骨發(fā)炎、喉氣管軟骨發(fā)炎，和次要診斷，包括葡萄膜炎、主膜炎、鞏膜炎或葡萄膜炎、聽力損失、聽力損失、血清反應(yīng)陰性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，而診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎需要兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。或者依據(jù)1979年經(jīng)Damnian和Levine修訂的標(biāo)準(zhǔn)，至少具備McAdam's診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，無(wú)須病理證實(shí);或至少具備McAdam's診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)，并有病理證實(shí)，或病變涉及兩處各自獨(dú)立的解剖部位，并對(duì)激素和（或）對(duì)氨苯砜治療有效。在臨床證據(jù)不足時(shí)，可考慮軟骨活檢，組織學(xué)顯示軟骨組織碎片被纖維結(jié)締組織包圍，單核炎性浸潤(rùn)，纖維化伴軟骨周炎的反應(yīng)多提示為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。對(duì)疑似RP患者的初步臨床評(píng)估應(yīng)該包括ESR和CRP，可用于評(píng)估疾病活動(dòng)及對(duì)治療的反應(yīng)。復(fù)發(fā)性多軟骨炎活動(dòng)指數(shù)已經(jīng)確認(rèn)用來(lái)評(píng)估疾病的活動(dòng)性并且可以用來(lái)量化疾病嚴(yán)重性和輔助治療的決策[12]?，F(xiàn)在RP的治療主要是對(duì)癥治療，由于該病較罕見，沒(méi)有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，因此目前沒(méi)有建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案?；颊叩某跏贾委熡煞晴摅w抗炎藥（NSAIDs）組成/激素和或免疫抑制治療。治療可減輕RP的即刻癥狀，但長(zhǎng)期治療并不能阻止疾病的進(jìn)展。新的治療方法已經(jīng)應(yīng)用于臨床，如TNF-ɑ阻滯劑用于治療嚴(yán)重或難治性患者已取得不同程度的成功，此類生物制劑有可能減緩甚至終止RP的自然進(jìn)程[13]。

隨著人們對(duì)RP疾病認(rèn)識(shí)的深入，RP患者的預(yù)后近年來(lái)得到改善。由5年生存率70%[7]到10年生存率91%[14]。有研究表明[4]，患有明顯氣道受累的RP患者預(yù)后差，其最常見的死亡原因是喉氣管支氣管疾病/感染或心血管并發(fā)癥。而決定患者預(yù)后的關(guān)鍵是及時(shí)的診斷與治療干預(yù)，該病由于臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其中大量患者首診于耳鼻喉科，而治療主要在風(fēng)濕免疫科或呼吸內(nèi)科等科室，很多耳鼻喉科年輕醫(yī)師對(duì)于該疾病認(rèn)識(shí)不足，在疾病早期極易誤診及漏診，延誤治療的最佳時(shí)期。本病例患者在疾病初期表現(xiàn)為聲嘶、呼吸困難，電子喉鏡表現(xiàn)為喉室飽滿、左側(cè)聲帶固定，頸部增強(qiáng)CT示：左側(cè)喉旁間隙腫物，邊界欠清，從臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查都極易誤診為腫瘤，最終術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為非特異性炎癥。此后患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、鼻塞、流涕等，均在當(dāng)?shù)卦\為上呼吸道感染、氣管炎，并未進(jìn)一步檢查及治療。當(dāng)?shù)诙尉驮\我院時(shí)，患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的喉軟骨變形、氣管軟骨塌陷、鼻軟骨塌陷等不可逆改變。因此，耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)從該病例中汲取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，在接診有類似耳廓軟骨炎、鼻軟骨炎或喉氣管軟骨炎癥狀的患者時(shí)，應(yīng)注意仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，包括其他易累及器官，關(guān)節(jié)、眼、皮膚等，完善相關(guān)檢查，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，避免診斷思維局限而延誤診斷與治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kingdon J，Roscamp J，Sangle S，et al.Relapsing polychondritis：a clinical review for rheumatologists[J]. Rheumatology（Oxford），2018，57（9）：1525-1532.

[2]Letko E，Zafirakis P，Baltatzis S，et al.Relapsing polychondritis：A clinical review[J].Seminars in Arthritis&Rheumatism，2002，31（6）：384-395.

[3] Alatas F，Ozkan R，Metintas M，et al.Relapsing polychondritis.Respirology，2003，8（1）：99-103. [4]Hazra N，Dregan A，Charlton J，et al.Incidence and mortality of relapsing polychondritis in the UK：a population-based cohort study[J].Rheumatology（Oxford），2015，54（12）：2181-2187.

[5]Puéchal X，Terrier B，Mouthon L，et al.Relapsing polychondritis[J].Joint Bone Spine，2014，81（2）：118-124.

[6]Smylie A，Malhotra N，Brassard A.Relapsing Polychondritis：A Review and Guide for the Dermatologist[J].American Journal of Clinical Dermatology，2016，18（1）：1-10.

[7]Rafeq S，Trentham D，Ernst A.Pulmonary Manifestations of Relapsing Polychondritis[J].Clinics in Chest Medicine，2010，31（3）：513-518.

[8]Church RE.Relapsing polychondritis[J].Laryngoscope，1972，82（5）：891-898.

[9]Lahmer T，Treiber M，Werder AV，et al.Relapsing polychondritis：An autoimmune disease with many faces[J].Autoimmunity Reviews，2010，9（8）：540-546.

[10]Hong JC.Relapsing Polychondritis with Central Nervous System Involvement：Experience of Three Different Cases in a Single Center[J].Journal of Korean Medical Science，2016，31（11）：1846.

[11]Aguilar MC，Lonngi M，de-la-Torre A.Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis Syndrome：Case Report and Review of the Literature[J].Ocul Immunol Inflamm，2016，24（4）：415-421.

[12]Arnaud L，Devilliers H，Peng SL，et al.The Relapsing Polychondritis Disease Activity Index：Development of a disease activity score for relapsing polychondritis[J].Autoimmunity Reviews，2012，12（2）：204-209.

[13]Lekpa FK，Kraus VB，Chevalier X.Biologics in Relapsing Polychondritis：A Literature Review[J].Seminars in Arthritis and Rheumatism，2012，41（5）：712-719.

[14]Dion J，Costedoatchalumeau N，Sène D，et al.Relapsing polychondritis can be characterized by 3 different clinical phenotypes：Analysis of a recent series of 142 patients[J].Arthritis&Rheumatology，2016，68（12）：2992-3001.

收稿日期：2019-9-16;修回日期：2019-10-12

編輯/杜帆