CRRT與PE聯(lián)合治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征的療效分析

劉紅凌　李艷英　李華

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CRRT與PE聯(lián)合治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征的療效分析

劉紅凌李艷英李華

目的探討連續(xù)性腎臟替代(CRRT)和血漿置換(PE)聯(lián)合治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征(HRS)的療效。方法選擇我院2011年10月至2014年10月收治的晚期重癥肝炎合并HRS患者80例，按隨機數(shù)字表法平均分為研究組及對照組各40例，對照組患者僅給予常規(guī)護肝、糾正電解質(zhì)平衡及抗感染等基礎(chǔ)對癥治療，研究組患者在此基礎(chǔ)上給予CRRT和PE治療。比較兩組患者治療前及治療后1周血清總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血氨(NH3)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)及血清白蛋白(Alb)等各項肝腎功能及血生化指標變化。同時記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及治療后1個月患者死亡率。結(jié)果研究組患者經(jīng)治療后血清中TBil、BUN、Cr、NH3、K+水平均較治療前明顯下降，而Na+及Alb較治療前明顯升高，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；對照組患者各生化指標水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療1個月后，研究組患者死亡9例，死亡率為22.5%，對照組患者死亡25例，死亡率為62.5%，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論CRRT聯(lián)合PE治療晚期重癥肝炎合并HRS療效顯著，可有效清除患者血液中毒素分子，提高患者生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。

重癥肝炎；肝腎綜合征；CRRT；PE

晚期重癥肝炎可造成患者腎血管收縮、前列腺E2減少及腎缺血等腎衰竭病征引發(fā)腎小球濾過率及腎血漿流量降低，繼而出現(xiàn)以腎功能不全、動脈循環(huán)血液動力學改變及內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常為主要特征的肝腎綜合征(HRS)[1-2]。目前臨床對晚期重癥肝炎治療主要包括護肝、促肝細胞再生、維持水電解質(zhì)平衡等途徑，但臨床療效一般[3]。因此，更為合理有效的治療手段受到人們的關(guān)注，連續(xù)性腎臟替代(CRRT)和血漿置換(PE)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床腎臟及肝臟治療[4]。本研究對我院收治的40例晚期重癥肝炎合并HRS患者進行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選擇我院2011年10月至2014年10月收治的晚期重癥肝炎合并HRS患者80例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》及2007年國際腹水俱樂部重癥肝炎及肝腎綜合征的診斷標準[5]。其中男42例，女38例；年齡39～69歲，平均(52.0±6.5) 歲；肝炎類型包括原發(fā)性乙型病毒性肝炎44例，甲型病毒性肝炎19例，藥物性肝炎17例；臨床癥狀為所有患者均表現(xiàn)為嚴重疲乏、黃疸以及凝血功能障礙等癥狀。所有患者均排除合并嚴重心、腦、肺等重要功能障礙及全身系統(tǒng)性疾病，將患者按隨機數(shù)字表法平均分為兩組，研究組及對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、發(fā)病類型及臨床癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)護肝、糾正水電解質(zhì)平衡、利尿劑及抗感染等對癥治療。研究組患者在此基礎(chǔ)上使用CRRT聯(lián)合PE治療，嚴密監(jiān)測患者血壓、血常規(guī)、凝血指標及肝腎功能指標等，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，使用BCG-02血濾機、PSU2S血漿分離器及APS-650型血液濾過器，設(shè)置血流量為150 mL/min，置換液流速2000～3000 mL/次及血漿分離速度20～30 mL/min；PE治療過程中建立股靜脈液路，與動脈端管道及低分子肝素鈣沖洗管道建立連接，依據(jù)患者病情調(diào)整泵血速度，保持出入量平衡，間斷補充鈣劑，治療2～3次，每兩次治療間隔為2 d。對照組患者僅使用常規(guī)對癥療法治療。

三、觀察指標

所有患者于治療前及治療后1周取靜脈血，檢測患者血清總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血氨(NH3)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)及血清白蛋白(Alb)等各項肝腎功能及血生化指標。同時記錄患者治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及治療后1個月患者死亡率。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié)　　果

一、兩組患者治療前后一般生化指標比較

研究組患者經(jīng)治療后血清中TBil、BUN、Cr、NH3、K+水平均較治療前明顯下降，而Na+及Alb較治療前明顯升高，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；對照組患者各生化指標水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

二、兩組患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療1個月后，研究組患者死亡9例，死亡率為22.5%，對照組患者死亡25例，死亡率為62.5%，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者治療前后一般生化指標比較(±s)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組同期比較，▲P<0.05

表2　兩組患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

討　　論

重癥肝炎是臨床傳染科常見的危重疾病，患者病情發(fā)展迅速，死亡率居高不下[6]。重癥肝炎患者的肝細胞大量死亡，導致肝臟解毒能力下降，機體內(nèi)大量毒素潴留并通過血液進入循環(huán)系統(tǒng)，同時引起機體IL-6及TNF-α等炎性因子的釋放，進一步對肝臟及其它器官造成損傷[7]。晚期重癥肝炎患者常伴發(fā)HRS。目前HRS的發(fā)病機制尚不完全明確，有研究認為機體肝臟解毒能力下降，造成前列腺素、內(nèi)毒素、胰高血糖素及一氧化氮等擴血管物質(zhì)增加，過高的門靜脈壓致使擴血管物質(zhì)進入體循環(huán)，造成腎臟血管痙攣、收縮，腎臟血流灌注量及腎小球濾過量均下降，體內(nèi)BUN及Cr等無法排出，從而引起HRS發(fā)病[8-9]。

近年來，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，CRRT及PE成為臨床常用的血液凈化模式，逐漸在臨床晚期重癥肝炎合并HRS患者中廣泛應(yīng)用。CRRT為連續(xù)性動靜脈血液濾過技術(shù)中的一種，可應(yīng)用于腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能障礙綜合征等ICU疾病的搶救治療中，是臨床重要的器官支持治療方法[10]。PE為臨床常用的血液凈化技術(shù)之一，主要對機體自身免疫性抗體、異型抗原、異常低密度脂蛋白、一些副蛋白及蛋白結(jié)合的毒素等起到清除作用。有研究報道[11]，PE在對內(nèi)毒素及血清蛋白等大分子物質(zhì)以及膽紅素、膽汁酸結(jié)合于大分子蛋白上的物質(zhì)均有顯著清除效果。但PE因不能提供持續(xù)的支持治療，因為對于血管通透性較高的中小分子的毒素物質(zhì)清除能力較低[12]。本研究中，使用CRRT聯(lián)合PE治療的研究組患者經(jīng)治療后血清中TBil、BUN、Cr、NH3、K+水平均較治療前明顯下降，而Na+及Alb較治療前明顯升高，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而對照組患者各離子水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)果表明，CRRT與PE聯(lián)合應(yīng)用治療晚期重癥肝炎合并HRS可有效清除患者血液中多余分子及毒素，且對大、中、小毒素分子均具有較好的清除作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可互相彌補各自缺陷，有效改善機體內(nèi)微環(huán)境。另外，研究組患者治療1月后的死亡率為22.5%，明顯低于對照組62.5%，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果提示，CRRT與PE聯(lián)合應(yīng)用治療晚期重癥肝炎合并HRS可有效提高患者生存率。

總之，使用CRRT聯(lián)合PE治療晚期重癥肝炎合并HRS療效顯著，可有效清除患者血液中毒素分子，提高患者生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]高海麗,王新偉,梁海軍,等.CRRT聯(lián)合PE治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征的療效觀察.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24:1191-1193.

[2]高海麗,梁海軍,王新偉,等.晚期重癥肝炎患者合并肝腎綜合征治療效果的研究.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24:1455-1457.

[3]蔡妙國,何澤寶,徐穎鶴,等.不同置換液量對連續(xù)性腎臟替代治療重癥肝炎清除能力及療效的影響.中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23:315-317.

[4]徐代霞.慢性重癥肝炎合并糖尿病的護理.安徽醫(yī)學,2012,33:759-760.

[5]王志凌,馬應(yīng)杰,韓際奧,等.臍血干細胞移植治療重癥肝炎效果觀察.天津醫(yī)藥,2013,41:1086-1088.

[6]辛長征,徐彩臨. CRRT及血漿置換為主搶救成功妊娠合并重癥肝炎一例.海南醫(yī)學,2011,22:70-71.

[7]聶鑫,許玲,賀勇,等.慢性重型肝炎患者經(jīng)血漿置換治療前后實驗室指標分析.中國實驗診斷學,2012,16:2219-2222.

[8]廖常彬,余洪烈,王莉,等.血漿置換治療重癥肝炎的臨床觀察.四川醫(yī)學,2011,32:387-388.

[9]張澤敏,黃仕藝,于蘭芳,等.人工肝血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療對重癥肝炎患者炎癥因子的影響.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24:1830-1831,1834.

[10]文衛(wèi)紅,龍湘珍,蔣玉蘭,等.人工肝臟支持系統(tǒng)治療妊娠并發(fā)重癥肝炎的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2010,20:2828-2830,2833.

[11]張銀輝,張有忠,朱國勇,等.同型半胱氨酸血癥與重癥肝炎關(guān)系的探討.國際檢驗醫(yī)學雜志,2012,33:342-344.

[12]朱國勇,張銀輝,張有忠,等.重癥肝炎中肝細胞損傷機制研究進展.國際檢驗醫(yī)學雜志,2012,33:574-575,588.

(本文編輯：易玲)

471002河南省洛陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(劉紅凌，李華)；河南省洛陽市中心血站(李艷英)

2015-11-25)