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    CT全肝灌注成像對肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)改變的評估價值

    2016-10-26 06:32:22張俊宋愛敏
    肝臟 2016年8期
    關(guān)鍵詞:門靜脈肝硬化分級

    張俊 宋愛敏

    ?

    ·臨床與基礎(chǔ)研究·

    CT全肝灌注成像對肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)改變的評估價值

    張俊宋愛敏

    目的應(yīng)用CT全肝灌注成像觀察肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)的改變。方法選取肝硬化患者34例,采用Child-Pugh分級法進(jìn)行肝硬化程度分級,Child A級9例,B級14例,C級11例,選取同時包括主動脈、門靜脈、脾臟及全肝的層面實施動態(tài)容積增強(qiáng)掃描;同期選取由于其他原因(無肝病史)實施CTP檢查者28例為對照組,采用專業(yè)工作站肝灌注的功能軟件PhilipsEBW 4.5分別計算HAP、PVP、TLP及HPI參數(shù),分析比較肝臟各灌注參數(shù)在對照組與肝硬化嚴(yán)重程度之間的差別及相關(guān)性。結(jié)果研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組的HAP與HPI較對照組呈上升的趨勢,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);把肝硬化A級和B級患者分為輕中度肝硬化,而C級患者歸屬于重度肝硬化。使用統(tǒng)計量Pearson對肝硬化嚴(yán)重程度與各灌注參數(shù)相關(guān)性做分析,數(shù)據(jù)顯示,肝硬化越嚴(yán)重,灌注參數(shù)HAP及HPI與Child分級呈正相關(guān),而與PVP及TLP則呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論CT全肝灌注成像判斷肝硬化灌注異常現(xiàn)象的主要措施之一,能夠?qū)Σ∽兘M織的相關(guān)病理生理現(xiàn)象做出有效地評價,進(jìn)而為臨床精確地診斷疾病、評估預(yù)后和制定治療措施提供客觀的依據(jù)。

    CT灌注成像;肝硬化;肝臟;血流動力學(xué)

    在CT肝臟灌注成像(CTP)的情況下完成血流動力學(xué)定量評估,已成為肝硬化臨床早期診斷及后期治療的可靠指標(biāo)。目前,CTP技術(shù)對于腦血流領(lǐng)域的檢測已取得一定的經(jīng)驗,已廣泛應(yīng)用于肝臟等主要器官以及腫瘤性疾病。據(jù)相關(guān)研究顯示[1],肝硬化病情的輕重程度直接影響肝動脈及門靜脈微循環(huán)的不同變化。本研究嘗試應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)全肝灌注掃描,觀察肝硬化病理狀態(tài)下血流動力學(xué)參數(shù)的變化,并對兩者做相關(guān)性分析。

    資料和方法

    一、一般資料

    收集2014年1月—2015年6月本院經(jīng)臨床、超聲及各項檢查診斷為肝硬化的患者34例作為研究組,所有患者均行CTP檢查。其中包括男23例,女11例;年齡33~56歲,平均年齡(47.4±6.9) 歲;Child A級9例,B級14例,C級11例。同期選取由于其他原因?qū)嵤〤TP檢查者28例為對照組,其臨床病史及各項檢查均顯示無肝、腎及脾臟等器官疾病;其中男29例,女9例;年齡32~58歲,平均年齡(46.8±6.4) 歲;所有研究對象均簽署知情同意書。比較兩組以上各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

    二、檢查技術(shù)及方法

    采用Light Speed Pro16多層螺旋CT實施全肝灌注成像。先進(jìn)行CT平掃,鎖定肝臟所在區(qū)域,再選擇分別包括主動脈、門靜脈、脾臟及全肝的層面實施動態(tài)容積增強(qiáng)掃描(120 kV,150 mAs,層厚5 mm,掃描時間1 s),采用美國Medrad Stellant公司提供的CT專用高壓注射器,通過肘靜脈留置靜脈套管針,以5.0 mL/s的速率注入對比劑優(yōu)維顯(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準(zhǔn)字J20100027,濃度300 mgI/mL)50 mL[2],隨即以同樣流率注入生理鹽水20mL,注射對比劑后5 s對整個肝臟實施掃描工作,全程掃描共計12次,每4 s掃1次,每一次掃描區(qū)域為110.8 mm,掃描總時長為44 s,所得到動態(tài)容積參數(shù)送至CT灌注軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

    三、圖像處理及分析

    將圖像傳送工作站,采用專業(yè)工作站肝灌注的功能軟件PhilipsEBW 4.5進(jìn)行后處理,盡可能在肝臟最大范圍選取橢圓形感興趣區(qū)(ROI),ROI的范圍在200~300 mm2之間[3],要求盡量不觸碰肝內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)。利用斜率法對動態(tài)圖像數(shù)據(jù)分析處理,獲得肝動脈灌注量(HAP),門靜脈灌注量(PVP),總肝灌注量(TLP)及肝動脈灌注指數(shù)(HPI)等灌注參數(shù)和對應(yīng)的偽彩圖。

    四、統(tǒng)計學(xué)方法

    結(jié)  果

    一、兩組灌注參數(shù)值分析對比

    研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組的HAP與HPI較對照組呈上升的趨勢,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

    二、肝硬化不同程度各灌注參數(shù)的分析

    把肝硬化A級和B級患者分為輕中度肝硬化,而C級患者歸屬于重度肝硬化。使用統(tǒng)計量Pearson對肝硬化嚴(yán)重程度與各灌注參數(shù)相關(guān)性做分析,數(shù)據(jù)顯示,肝硬化越嚴(yán)重,灌注參數(shù)HAP及HPI與Child分級呈正相關(guān),而與PVP及TLP則為負(fù)相關(guān)(P<0.05),詳見表2。

    表1 兩組灌注參數(shù)值分析對比[n(%)]

    表2 肝硬化嚴(yán)重程度與各灌注參數(shù)的分析(±s)

    討  論

    CTP作為一種新興功能成像技術(shù),目前在臨床已受到大量醫(yī)學(xué)工作者的重視。由于其能夠?qū)C(jī)體組織系統(tǒng)的灌注參數(shù)實施測量評估,同時還能對組織系統(tǒng)血流的容積速度變化進(jìn)行表達(dá),不但能夠及時發(fā)現(xiàn)疾病及判斷疾病性質(zhì),并且針對早期發(fā)現(xiàn)那些還未發(fā)生疾病而只有血液動力學(xué)改變的疾病尤其關(guān)鍵[4]。肝硬化的病理變化為肝細(xì)胞大面積壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生及結(jié)締組織增生,此種病變循環(huán)交替及持續(xù)發(fā)展,造成肝小葉功能被破壞及微循環(huán)方式漸漸被改變,病情的發(fā)展到最后可引起多種與門靜脈高壓相關(guān)的癥狀,門靜脈對肝臟所產(chǎn)生的灌注量將有所減少。既往相關(guān)研究證實[5],肝臟血流的容積速度在處于肝硬化病情的時候明顯升高,推測該變化可能為一種重要的代償機(jī)制,以此彌補肝臟功能的缺失,而整個肝臟血流的容積速度呈下降趨勢,然而伴著病情的發(fā)展,肝動脈上升的血流無法供給全肝血流的下降,肝硬化病情變化的過程可以通過肝臟血流灌注參數(shù)變化的反映來表達(dá)。

    早在20世紀(jì)90年代,便有Blomley與Miles等學(xué)者通過CT灌注成像技術(shù)把實驗數(shù)據(jù)與同位素示蹤法所得出的數(shù)據(jù)對比分析,發(fā)現(xiàn)二者測量方式具有很高的相似度。近年來,越來越多的臨床實踐證明[6]CTP技術(shù)在測量判斷肝臟血流動力學(xué)變化領(lǐng)域存在核心作用。有關(guān)的研究進(jìn)而表明[7],隨著肝硬化病情的不斷發(fā)展,肝動脈與門靜脈MSCT灌注方法均不能完全表達(dá),而CTP能夠完成對整個肝臟最大規(guī)模的灌注,得出的系統(tǒng)灌注參數(shù)與實際參數(shù)較相似,同時解決了過去單層CT只可對肝門部位病灶實施灌注成像診斷的弊端,對離肝門部位或肝門表層較遠(yuǎn)的病灶也能夠灌注診斷。故CT全肝灌注能夠有效地表達(dá)肝臟血流動力學(xué)變化的能力。CT在全肝灌注成像中的主要特點[8]:其成像迅速,在掃描的過程中患者不用屏氣;圖像清晰度較高,只需操作1次集體注入對比劑,就可以完成全肝臟的最大區(qū)域灌注,取得高質(zhì)量圖像參數(shù);不僅能獲取灌注參數(shù)圖,而且在這個過程中,還能一并獲得全肝臟各階段CT圖與4D-CTA,亦能防止在選取感興趣區(qū)的時候造成偏差,有助于為各種病因引起的肝臟分布性病變作出客觀地判斷,不僅加快了診斷時長,同時降低了對比劑的使用劑量與減少患者接觸輻射的機(jī)率。本研究利用非去卷積法中斜率法,假設(shè)經(jīng)對比劑從注入血管最初至最快穿過的時間,而此期間內(nèi)未有靜脈流出,此算法比較簡便,易學(xué)好懂,然而此法的條件是注射對比劑時需足夠大的速率,經(jīng)過統(tǒng)計血流灌注量來判斷肝臟各段灌注狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低,就其原因可能是緣于肝硬化造成肝內(nèi)門靜脈血管阻礙上升引起的,而TLP 逐漸減小,是緣于肝動脈血流量的上升也不能彌補門靜脈血流量的流失。研究組的HAP與HPI較對照組則呈上升的趨勢,HAP表達(dá)代償性提高的走勢,HPI同時表達(dá)了肝動脈及門靜脈灌注量的兩者變化,并且與肝硬化分級分?jǐn)?shù)關(guān)系密切。本研究結(jié)果與Kanda[10]等研究報道結(jié)果相似,證實了CTP技術(shù)的準(zhǔn)確性。Child分級法已廣泛應(yīng)用于肝硬化病變不同程度的分級評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究對所有病例通過Child分級法對肝硬化患者病情程度分級,結(jié)果顯示肝硬化灌注值與肝硬化Child分級及MELD評分呈密切相關(guān)性,伴隨肝硬化疾病的持續(xù)發(fā)展,肝硬化越嚴(yán)重,灌注參數(shù)HAP及HPI與Child分級呈正相關(guān),而與PVP及TLP則呈負(fù)相關(guān)。由此提示,CTP針對肝硬化患者的及早診斷和評估肝硬化病變過程有著重要作用。

    綜上所述,通過本研究結(jié)果顯示,研究者認(rèn)為CTP判斷肝硬化灌注異?,F(xiàn)象的主要措施之一,能夠?qū)Σ∽兘M織的相關(guān)病理生理現(xiàn)象做出有效的評價,進(jìn)而為臨床精確地診斷疾病、評估預(yù)后和制定治療措施提供客觀的依據(jù)。

    [1]李芃,趙建農(nóng),鐘維佳.320排容積CT全肝灌注成像模式的初步應(yīng)用.臨床放射學(xué)雜志,2013,32:352-355.

    [2]Wang X,Xue HD,Jin ZY,et al.Quantitative hepatic CT perfusion measurement: comparison of Couinaud’s hepatic segments with dual-source 128-slice CT.Eur J Radiol,2013,82: 220-226.

    [3]賀長斌,陳鶴,朱勇,等.16層螺旋CT灌注成像在肝硬化中的臨床應(yīng)用研究.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012,29:3139-3144.

    [4]王小鵬,陳衛(wèi)霞,伍東升,等.肝硬化患者64層螺旋CT全肝灌注成像研究.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,42:382-386.

    [5]Kanda T, Yoshikawa T,Ohno Y,et al.Perfusion measurement of the whole upper abdomen of patients with and without liver diseases: Initial experience with 320-detector row CT.Eur J Radiol,2012,81:2470-2475.

    [6]林元為,陳偉建,黃求理,等.門靜脈高壓癥血流動力學(xué)的CT灌注成像研究.中華外科雜志,2012,50:664-665.

    [7]梁明龍,張琳,張久權(quán),等.利用釓塞酸二納增強(qiáng)MR評估肝臟儲備功能.中華放射學(xué)雜志,2013,47:522-525.

    [8]劉家祎,溫兆贏,張兆琪,等.320排CT曲面重組肝臟灌注成像的可行性研究.放射學(xué)實踐,2011,26:1189-1191.

    [9]項燦宏,呂文平,董家鴻,等.肝切除前肝臟儲備功能的評估.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14:208-211.

    [10]林元為,陳偉建,黃求理,等.門靜脈高壓癥動物模型血流動力學(xué)的CT灌注成像研究.中華普通外科雜志,2011,26:402-405.

    (本文編輯:易玲)

    436000湖北鄂州湖北省鄂州市中心醫(yī)院

    張俊,Email:zhangjunxyx@163.com

    2016-02-18)

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