年輕宮頸鱗癌IA1期術(shù)后1年復(fù)發(fā)一例報(bào)告

岑瑾，沈平絨

年輕宮頸鱗癌IA1期術(shù)后1年復(fù)發(fā)一例報(bào)告

岑瑾，沈平絨

1　病例

患者，女，34歲，2013年11月因“體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變1個(gè)月”入院。生育史：1-0-0-1，足月順產(chǎn)1女，16歲體健。既往史及家族史無殊。入院婦科檢查：子宮頸重度糜爛，質(zhì)地偏硬，無接觸性出血。入院前輔助檢查：2013年10月浙江省寧?？h婦幼保健院新柏氏液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）提示高度鱗狀上皮病變；陰道鏡檢查活檢病理報(bào)告：（宮頸活檢及頸管刮出物）頸子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變III級(jí)（CINIII），累及腺體；外院人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)：HPV 16型陽性；入院后輔助檢查：鱗狀上皮細(xì)胞抗原（SCCA）：0.64 ng/ml；婦科B超：子宮后壁低回聲20mm×21mm×14mm，雙卵巢未見明顯異常?；颊哂?1月在靜脈麻醉下行“宮頸冷刀錐切術(shù)+宮頸管搔刮術(shù)”，術(shù)中見宮頸重度糜爛，碘不染色區(qū)域直徑約2.5 cm，未見腫塊。錐切標(biāo)本底寬約3.0 cm，高約1.5 cm。錐切標(biāo)本病理報(bào)告：子宮頸鱗狀細(xì)胞原位癌伴（4點(diǎn)處）微灶浸潤（浸潤深度＜3 mm，寬度＜5 mm），未見脈管浸潤，切緣陰性（見圖1）。因患者已生育，征得患者及家屬同意后，行經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù)。子宮頸完整取材病理學(xué)檢查未見癌灶殘留?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后定期門診3～6個(gè)月復(fù)查。

患者于2014年11月出現(xiàn)左下腹脹痛及左下肢疼痛，遂來本院復(fù)診，婦科檢查：外陰、陰道未見異常。盆腔雙合診檢查：陰道殘端左側(cè)頂端上方之盆腔位置觸及直徑5 cm左右，實(shí)質(zhì)性塊，表面不平整，固定，活動(dòng)度差，輕壓痛。SCCA：48.04ng/ml。TCT及HPV-DNA檢查均陰性。盆腔B超提示：左附件區(qū)實(shí)性占位，大小為5.6cm×5.7cm×4.3cm及3.3cm× 0.8 cm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，見血流進(jìn)入，血流阻力指數(shù)（RIO）0.66，雙卵巢未見明星異常，擬診“宮頸癌復(fù)發(fā)”，建議放射治療?；颊哂?014年12月轉(zhuǎn)診至浙江省腫瘤醫(yī)院，婦科檢查示左盆壁8cm×7cm腫塊，固定于髂窩，當(dāng)時(shí)伴持續(xù)低熱，予左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉抗炎及左髂窩腫塊置管引流等治療后，體溫降至正常，腹痛及下肢疼痛緩解，好轉(zhuǎn)出院。其后，患者發(fā)熱（最高近39℃）、左下腹脹痛及左下肢疼痛等癥狀反復(fù)，自行服用土中藥治療1個(gè)月余無效，且消瘦明顯。于2015年3月至某市級(jí)醫(yī)院就診，MRI檢查示：左側(cè)腰大肌、髂肌、髂腰肌、閉孔內(nèi)肌肉走行區(qū)域內(nèi)巨大占位（22.1 cm×13.8 cm×11.6 cm），左側(cè)髂骨翼局部受侵。盆腔及左側(cè)腹股溝區(qū)數(shù)枚增大淋巴結(jié)，考慮“宮頸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移”。當(dāng)月轉(zhuǎn)診至上海某醫(yī)院，SCCA：27.30 ng/ml；B超：盆腔囊實(shí)性包塊（14 cm×11 cm×9.2cm）；腹股溝淋巴結(jié)腫大（1.5 cm×0.5 cm）；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。2015年3月行CT引導(dǎo)下膿腫內(nèi)穿刺置管術(shù)，共引流出膿性液體1 300 ml+血性液體約1 500 ml，同時(shí)予靜脈滴注三聯(lián)抗菌素聯(lián)合抗感染，中藥抗腫瘤及營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。膿液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)8000×106/L；膿液腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125（CA125）＞1 000.0 U/ml，糖類抗原153（CA153）91.40 U/ml，SCCA＞70.0ng/ml，糖類抗原199（CA199）＜2.00 U/ml，癌胚抗原137.68 ng/ml；膿液細(xì)菌培養(yǎng)：未生長；液基細(xì)胞學(xué)檢查：找到癌細(xì)胞（符合鱗癌）。2015年3月開始行膿腔穿刺引流沖洗術(shù)，然后予欖香烯500 mg膿腔注射抗腫瘤治療。經(jīng)治療后，患者仍持續(xù)低熱，腹痛及下肢疼痛時(shí)好、時(shí)重，漸出現(xiàn)左下肢腫脹，于2015年3月末出院。2015年4月再次入住本院。體檢示“陰道殘端左側(cè)頂端上方腫塊，直徑約10 cm，表面不平整，固定，活動(dòng)度差，無明顯壓痛”。輔助檢查：C型反應(yīng)蛋白（CRP）＞160 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）20.3×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）1.7×1012/L，血紅蛋白（HGB）44 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）13.7％，血小板計(jì)數(shù)（PLT）335×109/L，血小板壓積（PCT）0.36％。血清SCCA：19.47 ng/ml。上腹部B超示：肝臟腫大、膽囊壁增厚、毛糙、腹腔大量積液。雙下肢深靜脈B超示：雙下肢深靜脈血流流速減低（左側(cè)明顯）、左下肢皮膚明顯水腫。盆腔增強(qiáng)CT：左側(cè)盆腔髂窩占位伴骨質(zhì)破壞，盆腔大量腹水。予抗炎、輸液等姑息支持治療?；颊甙Y狀進(jìn)展迅速，自動(dòng)出院，1個(gè)月后患者死亡。

2　討論

一般將年齡≤35歲的年輕婦女宮頸癌稱為年輕宮頸癌［1］，占同期宮頸癌患者的15％～20％［2-3］。年輕宮頸癌患者早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌（IA1期）所占比例相對(duì)較高［4］。IA1期宮頸癌如無淋巴脈管浸潤等高危因素，卵巢轉(zhuǎn)移率低（＜1％），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率極低［5］，除有保留生育功能要求的可行錐切術(shù)（切緣需陰性），一般單純行筋膜外全子宮切即可。IA1期宮頸鱗狀細(xì)胞癌如伴脈管浸潤，則宜行子宮全切術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。本例年輕早期宮頸癌（IA1期）無脈管浸潤等高危因素，筋膜外全子宮切除術(shù)的處理是合適的，但一年后即出現(xiàn)宮頸癌盆腔復(fù)發(fā)的臨床三聯(lián)征（體質(zhì)量下降、單側(cè)下肢水腫、盆腔或大腿-臀部疼痛不適）、腫瘤標(biāo)志物SCCA升高及細(xì)胞學(xué)證據(jù)。無高危因素的IA1期宮頸鱗狀細(xì)胞癌短期內(nèi)復(fù)發(fā)極為罕見；相對(duì)中老年宮頸癌而言，年輕早期宮頸癌復(fù)發(fā)時(shí)間較短，局部晚期宮頸癌一般在治療后的1～1.5年內(nèi)復(fù)發(fā)。該患者34歲，系宮頸鱗癌IA1期，術(shù)后1年即復(fù)發(fā)，這可能與年輕患者新陳代謝旺盛，腫瘤生長更為迅速有關(guān)［6］。

HPV對(duì)宮頸上皮的感染是宮頸癌前病變的發(fā)展的主要危險(xiǎn)因子，對(duì)宮頸癌的發(fā)生起至關(guān)重要的作用，通過檢測(cè)宮頸脫落細(xì)胞發(fā)現(xiàn)年輕宮頸癌患者HPV感染率為91.7％，說明HPV感染與宮頸癌發(fā)病年輕化有關(guān)。高危型HPV16 和18病毒為最常見的宮頸癌危險(xiǎn)生物學(xué)因素，70％的年輕宮頸癌由這兩型病毒感染引起［7］。Dahlgren等［8］報(bào)道95％以上的宮頸癌組織中含有HPVDNA，其中HPV16感染為主，其次為HPV18/45/52/58等，HPV16、18作為高危組檢出率更高。本文患者術(shù)前即為HPV-16感染，術(shù)后1年復(fù)發(fā)，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，與前述文獻(xiàn)結(jié)論一致。

Marchiolé等［9］分析了26例2年內(nèi)復(fù)發(fā)的早期宮頸癌的標(biāo)本（術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除外），發(fā)現(xiàn)有20例脈管累及，11例微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只發(fā)生在有脈管累及的病例，微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為更獨(dú)立的宮頸癌復(fù)發(fā)高危因素；故一度認(rèn)為淋巴脈管浸潤是早期宮頸癌復(fù)發(fā)的最重要高危因素。但最近Stany等［10］對(duì)包括26例（20％）微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的129例早期宮頸癌患者的多中心的回顧性研究表明，11例（8.5％）在術(shù)后隨訪的70個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，其中僅2例有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（復(fù)發(fā)中的18％），故認(rèn)為微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非早期宮頸癌復(fù)發(fā)的高危因素，不推薦后續(xù)輔助放化療。本例經(jīng)仔細(xì)的病理學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)明確的脈管累犯及淋巴微早浸潤證據(jù)；但是，筆者未能對(duì)全部宮頸組織進(jìn)行連續(xù)切片和脈管標(biāo)記免疫組織化學(xué)染色。因此，從理論上仍然存在微小的淋巴脈管浸潤灶的可能性。

圖1　宮頸鱗狀細(xì)胞原位癌伴微灶浸潤（HE，×20）

宮頸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移早期癥狀多較為隱匿，癥狀明顯時(shí)手術(shù)多難以切除，預(yù)后差，5年生存率僅為5％～13％［11］。宮頸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的早期檢出對(duì)于延緩病情進(jìn)展，延長生存時(shí)間具有重要意義。SCCA是鱗癌細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異性抗原，與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)系，血清中易于檢出。46％～92％的宮頸癌復(fù)發(fā)患者首先出現(xiàn)血清SCCA升高，且早于臨床發(fā)現(xiàn)2～8個(gè)月。血清SCCA檢測(cè)診斷宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移價(jià)值靈敏度和特異度分別為93.65％、77.42％［12］。該患者SCCA隨訪術(shù)后4個(gè)月、10個(gè)月，分別為0.47、48.04ng/ml，故本例報(bào)道亦支持SCCA在監(jiān)測(cè)宮頸癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價(jià)值。

本例報(bào)道表明，對(duì)于年輕高危HPV感染的宮頸癌患者，即便期別較早，手術(shù)切除后仍然存在復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)提高警惕，術(shù)后應(yīng)予包括盆腔B超、HPV-DNA、血清SCCA檢測(cè)的定期、嚴(yán)密隨訪，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低病死率。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.075

R737.33

B

1671-0800（2016）08-1114-03

2016-05-06

（本文編輯：姜曉慶）

315600浙江省寧海，寧?？h婦幼保健院

岑瑾，Email：135663 39216@qq.com