物元分析法在外科臨床醫(yī)師勝任力綜合測評建模設計中的應用*

張利平　郭美云　李望晨△

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物元分析法在外科臨床醫(yī)師勝任力綜合測評建模設計中的應用*

張利平1,2郭美云1，2李望晨1,2△

【提要】目的立足某附屬醫(yī)院外科臨床醫(yī)師勝任力綜合測評方案設計，以組合賦權、物元集合與關聯(lián)函數(shù)設計建模方案，然后進行實證研究。方法以Delphi法篩選指標，以AHP法和熵權法計算主客觀權重，測評數(shù)據(jù)納入物元集合和關聯(lián)函數(shù)知識，預設 “1”～“5”的評判等級，制定經(jīng)典域和節(jié)域，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為關聯(lián)系數(shù)，以組合賦權關聯(lián)度和特征值作為評判優(yōu)劣依據(jù)。結(jié)果臨床醫(yī)師勝任力以特征值精確綜合評判解釋，普外(3.806)、神經(jīng)外(3.746)、泌尿外(3.613)、骨外(3.502)、心胸外(3.421)、甲狀腺外(3.021)。結(jié)論勝任力測評體系發(fā)揮載體作用；建模方案在績效、質(zhì)量等衛(wèi)生綜合測評中有方法論借鑒價值。

物元分析臨床醫(yī)師勝任力綜合測評方案設計

勝任力(competency)由美國學者McClelland提出，是指特定崗位中績優(yōu)者體現(xiàn)出來的個體和行為特征，如知識、技能、個性、態(tài)度、動機等要素[1]。近年來勝任力理念被引入管理學領域，全科或臨床醫(yī)師勝任力概念體系的論證[2-5]及其數(shù)理模型方案的應用[6]引起關注。

研究臨床醫(yī)師勝任力理念闡述、測評指標體系構建等同時，為了實證研究需要，有必要引進數(shù)理新方法，分析建模方案設計的可行性。勝任力體系完善和測評新技術引入同等重要?？煽紤]從測評指標體系、指標賦權方法與新興的物元分析法結(jié)合角度制定建模方案，并以算例實證問題為載體來檢驗方法論的價值。

指標篩選

臨床勝任力考核指標體系以某附屬醫(yī)院外科青年醫(yī)師(編制教師)為適配對象，篩選工作采用Delphi法和行為事件訪談(BEI)法。專家要求為臨床教學和衛(wèi)生管理一線、工作十年以上、科主任或副教授以上職務職稱，共納入專家23名。在文獻復習和訪談意見基礎上初設指標體系，再根據(jù)指標重要性由認識評分(Likert5級量表賦分)，給出修改意見，經(jīng)三輪匿名函詢優(yōu)化，計算協(xié)調(diào)系數(shù)認為意見達到一致。

經(jīng)驗證，專家熟悉程度和權威系數(shù)較高，應答依從性好，重要性均值和標準差在允許范圍內(nèi)，不再對指標刪除或修改，篩選工作細節(jié)不再贅述。限于本研究著重于應用方法的探索，指標體系納入模型方案起載體作用，以簡約全面原則確定一級指標：知識體系c1、復合技能c2和行業(yè)素養(yǎng)c3；分別細化后得到12個二級指標：臨床醫(yī)學理論知識廣度與深度c11、學科動態(tài)與診療技術把握c12、人文精神與社會學知識素養(yǎng)c13；外語水平與信息技術應用素養(yǎng)c21、病案報告醫(yī)囑文書等規(guī)范寫作c22、檢查診斷手術等診療處置水平c23、推理辯證歸納預見等思維品質(zhì)c24、學術論文成果c25；見習實習生全程帶教責任心c31、醫(yī)德醫(yī)風與待人處世品行c32、病患溝通交流與關照耐心態(tài)度c33、同行間融洽共贏與團隊協(xié)作意識c34。

指標賦權

以某醫(yī)院普外科、心胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科和甲狀腺外科臨床醫(yī)師勝任力為評判對象，先期收集基礎測評數(shù)據(jù)矩陣，分別根據(jù)單個測評指標打分，各指標打分采用十分制，勝任力指標打分測量值以同行和專家評價結(jié)合的原則，分數(shù)按比重3∶ 7加權，評議專家全部來自臨床一線正高或副高(且為博士)以上職稱，包括科教、人事等行政主要管理領導；同行則來自同科室內(nèi)共事的所有醫(yī)師和護士，測評過程中加強監(jiān)督控制并輔以規(guī)范引導，同行和專家加權評分取指標均值，形成基礎數(shù)據(jù)載體納入建模方案。對臨床醫(yī)師勝任力指標實際狀況依次打分測量，限于篇幅不便列入全部數(shù)據(jù)，測量后將基礎數(shù)據(jù)矩陣作為測評方案建模依據(jù)。

指標間內(nèi)涵有重要性差異，采用考核專家研討法，各層指標再以AHP法在兩兩比較基礎上，將專家判斷意見均值納入判斷矩陣并計算權重，如一致性檢驗不好則重新研判。兩層指標體系做相同處理。最后經(jīng)調(diào)研、分析和反饋認為代表性好，權重設計合理。在測評過程中指標數(shù)據(jù)離散程度變化(變異系數(shù))情況不一樣。若考慮信息量大小，數(shù)據(jù)變化較大的指標賦予大權重，否則賦予小權重。考慮以熵權法計算這種客觀權重，再與前面的主觀權重結(jié)合計算組合權重，從而更為合理地解釋指標綜合差異性。賦權計算詳細過程和中間細節(jié)不再贅述，指標內(nèi)涵兩兩比較基礎上以AHP法計算主觀權重；全體醫(yī)師各指標測量數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)量太大，不再列舉)納入熵權法流程計算客觀權重，連乘后歸一化得到組合權重，各類權重見表1。

表1　主觀權重、客觀權重和組合權重計算結(jié)果

技術思想

醫(yī)學綜合評價領域多指標集結(jié)算法較常見且方法較多，在實施前要篩選指標和確定權重，借鑒現(xiàn)有標準、文獻資料和專家研判，將被評對象納入計算過程，對指標預處理，根據(jù)原理合成計算，待評對象相對排序就是評價結(jié)果，雖然算法不一，但功能導向上均有特定價值，須將結(jié)果和原理結(jié)合來解釋其適用意義。

物元集合[7]與關聯(lián)函數(shù)結(jié)合的思想不同于傳統(tǒng)多指標集結(jié)算法，而是設置若干優(yōu)劣等級，針對每個指標情況劃分關于等級量值范圍作為經(jīng)典域，指標總變化范圍為節(jié)域，然后只要給定被評對象測量值就可由關聯(lián)函數(shù)公式轉(zhuǎn)化為關聯(lián)系數(shù)，加權合成為等級關聯(lián)度，綜合尋求應屬的等級。制定經(jīng)典域在該法實施過程中較關鍵。目前該技術尚處于發(fā)展階段，在管理工程領域得到關注，在醫(yī)學衛(wèi)生領域有推廣前景。

實現(xiàn)流程

物元分析法[7]以物元集和關聯(lián)函數(shù)知識為基礎，預設劃分等級，根據(jù)專家意見和指標含義確定總變化范圍(節(jié)域)和各等級量值范圍(經(jīng)典域)，將被評對象各指標測評加權平均值轉(zhuǎn)化為關聯(lián)系數(shù)，并與組合權重結(jié)合計算關聯(lián)度，與等級值結(jié)合計算等級特征值。

1.算例對象以普外科醫(yī)師A和心胸外科醫(yī)師B為算例演示流程，數(shù)據(jù)見表2。

表2　兩位外科醫(yī)師的各指標加權實測值

2.經(jīng)典域、節(jié)域若假設指標體系為c1，c2，…，cn，依次劃分m個等級(評語)，令xi為指標ci打分測量均值，給出指標體系的經(jīng)典域物元、節(jié)域物元和測評對象物元，依次標記：

3.關聯(lián)系數(shù)設待評對象為P0，xi為指標ci測量值，等級j關聯(lián)函數(shù)Kj(xi)公式為：

Kj(xi)=ρ(xi，Xji)/(ρ(xi，Xpi)-ρ(xi，Xji));xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji);xi∈Xji。

其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2 。

關聯(lián)函數(shù)Kj(xi)消除指標量級和，并依次轉(zhuǎn)化為關于各等級關聯(lián)系數(shù)。兩位外科醫(yī)師關于各勝任力等級的關聯(lián)系數(shù)計算見表3。

表3　兩位外科醫(yī)師分別與各等級的關聯(lián)系數(shù)

5.結(jié)果解釋普外科醫(yī)師A關于“良好”的關聯(lián)度為-0.017，達到最大；心胸外科醫(yī)師B關于“中等”的關聯(lián)度為0.002，達到最大，以關聯(lián)度最大為標準均可認為“良好”；又經(jīng)特征值分析，“3”表示“中等”、“4”表示“良好”，普外科醫(yī)師A特征值(3.808)介于3.5～4；心胸外科醫(yī)師B特征值(3.436)介于3～3.5，認為前者良好偏下“4-”水平，后者中等偏上“3+”水平。評判結(jié)果的得出以指標體系、單項評判標準、專家與同行評議意見為基礎，以算例單項測評數(shù)據(jù)為載體，以物元分析法為建模方案實施平臺，評判結(jié)果有效，可被同類研究借鑒。

同樣原理和計算流程，可依次對所有外科醫(yī)師進行綜合評判，限于篇幅原因，不列出中間過程及結(jié)果。指標實測后加權分數(shù)轉(zhuǎn)化為關聯(lián)系數(shù)，與權重合成為關聯(lián)度，將關聯(lián)度歸一化處理，計算特征值為參照，用于精確解釋勝任力差異。對科室間醫(yī)師平均情況測評并建模分析，評判結(jié)果按特征值排序為：普外科(3.808)>神經(jīng)外科(3.746)>泌尿外科(3.613)>骨外科(3.502)>心胸外科(3.436)>甲狀腺外科(3.021)。該醫(yī)院外科醫(yī)師勝任力總體水平為中等(3.521)，普外科較好，甲狀腺外科稍差，可以為勝任力考核制定出一些決策依據(jù)。

討　　論

1.立足外科臨床醫(yī)師的勝任力綜合測評方案構建，以Delphi法建立指標體系，以層次分析法得到指標內(nèi)涵權重差異，將實測數(shù)據(jù)納入熵權法計算客觀權重。對單指標數(shù)據(jù)測評，以專家和同行評分加權得到基礎數(shù)據(jù)作為實施材料。引入物元集合與關聯(lián)函數(shù)知識建立了評判模型，預設若干個優(yōu)劣等級，根據(jù)指標體系、權重和實測值計算，與劃分標準結(jié)合，定性研判標準與定量計算信息相互融合，將待評醫(yī)師分別評判為精確等級。

2.該醫(yī)院外科醫(yī)師勝任力總體處于中等水平，普外科最好且接近良好，甲狀腺外科為中等偏下，評價結(jié)果有助于尋找差距、分析原因。醫(yī)師勝任力指標體系與物元分析法結(jié)合可在其他類似醫(yī)院實施。以上方案也可用于對“知識體系”、“復合技能”和“行業(yè)素養(yǎng)”分別建立模型，給出各科室醫(yī)師評判等級特征值，比較不同方面的差距。本研究以建模方案為重點，指標體系和算例數(shù)據(jù)在方案中體現(xiàn)載體作用，有待根據(jù)實際問題進一步完善。

3.該方案對待評臨床醫(yī)師個體實施評判時不必再將全體對象納入計算流程，不同于傳統(tǒng)多指標集結(jié)算法對待評樣本降維排序，不必對指標無量綱化預處理，不必糾結(jié)于多指標集結(jié)算法選擇差異而如何對結(jié)果作導向性解釋。該方案賦權計算科學、獨立實施各項步驟、運算流程清晰，可借助excel逐步完成。關聯(lián)度體現(xiàn)了決策者思維認識的量化特點，在系統(tǒng)科學研究領域被重視。該法適合于臨床醫(yī)師勝任力測評問題，在醫(yī)學綜合評價領域如科室績效、醫(yī)療質(zhì)量等評判問題有推廣價值和借鑒意義。

[1]McClelland DC.Identifying competencies with behavioral-event interviews .Psychol Sci,1998,9(5):331-339.

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(責任編輯：鄧妍)

李望晨

*教育部人文社科項目(15YJCZH087);山東省自然科學基金(ZR2015HL101);中華醫(yī)學會醫(yī)學教育項目(2016A-RW007，009)；濰坊醫(yī)學院教學改革項目(2014Z0101，2014Z0503)

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院(261053)

2.健康山東重大社會風險與治理協(xié)同創(chuàng)新中心