利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)及結(jié)果分析

黃海濤，李　楠，李　靜，代　皓，左　松，柯國萍，韓若輝

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利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)及結(jié)果分析

黃海濤1，李楠2，李靜1，代皓1，左松1，柯國萍1，韓若輝1

目的分析點(diǎn)評(píng)處方，提高醫(yī)院合理用藥水平。方法利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)，采取等距離抽樣法，按月份抽取武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院2013-01-01至2013-12-31門診、急診處方共1800張。根據(jù)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容和點(diǎn)評(píng)依據(jù)對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。結(jié)果所篩選的處方中平均每張?zhí)幏介_具藥品2.50個(gè)，抗菌藥物使用率為31.41%，注射劑使用率為23.21%，使用通用名的比例為76.33%，人均處方金額178.39元，處方合理用藥率為95.53%。不合理處方81張，不規(guī)范處方占38.27%，用藥不適宜處方占55.56%，超常處方占6.17%。典型的不合理處方主要有：處方未寫臨床診斷或診斷書寫不規(guī)范、頭孢克肟用于上感患者、拔牙患者阿莫西林與羅紅霉素聯(lián)用、前列地爾用100ml生理鹽水配置、阿司匹林腸溶片掰開服用、高血壓患者聯(lián)用非洛地平和硝苯地平、氯沙坦和貝那普利、哌唑嗪與美托洛爾等。結(jié)論處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)預(yù)先提示和篩選的作用，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供重要的數(shù)據(jù)支持，并對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平起到重要的實(shí)際意義。

處方點(diǎn)評(píng)；處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)；合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院管理中一種重要的用藥監(jiān)管模式。通過對(duì)醫(yī)院醫(yī)師所開具的處方進(jìn)行抽查，著重對(duì)處方書寫的規(guī)范性和遴選藥物的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和通告，從而促進(jìn)臨床的合理用藥[1]。處方點(diǎn)評(píng)能夠從不同層面和不同角度反映醫(yī)院醫(yī)療工作中藥品的使用情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層了解基本醫(yī)療用藥情況及醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量提供一定的數(shù)據(jù)支持[2]。處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)(prescriptionautomaticscreeningsystem，PASS)是一種用于提高醫(yī)院合理用藥的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫，其能嵌入軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospitalinformationsystem，HIS)中進(jìn)行使用[3]。處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)處方和醫(yī)囑的調(diào)閱抽查及藥物信息的查詢，能對(duì)處方和醫(yī)囑中藥物相互作用、配伍禁忌、重復(fù)用藥、禁忌證及用法用量等可能出現(xiàn)的用藥不合理現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控，將監(jiān)測(cè)信息提供給臨床醫(yī)師或藥師，醫(yī)師再通過結(jié)合患者實(shí)際情況，綜合評(píng)估并遴選治療藥物，最終達(dá)到合理用藥的目的[4,5]。本研究通過處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)的篩選和監(jiān)控功能，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和結(jié)果分析，探討處方點(diǎn)評(píng)在醫(yī)院用藥監(jiān)管中的作用。

1　材料與方法

1.1材料根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定的抽樣率[6]，利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)，采取等距離抽樣法，按月份抽取武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院2013-01-01至2013-12-31門、急診處方共1800張。

1.2方法

1.2.1點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要對(duì)所抽查的門急診處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性和是否為超常處方三個(gè)方面進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。處方書寫的規(guī)范性內(nèi)容包括：(1)處方是否有內(nèi)容缺項(xiàng)；(2)新生兒或嬰幼兒處方是否寫明日齡或月齡；(3)西藥或中成藥是否與中藥飲片分別開具，口服與外用藥品是否分別開具；(4)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫是否規(guī)范；(5)處方修改是否簽名并注明修改日期，藥品超劑量使用是否注明原因和再次簽名；(6)處方臨床診斷是否書寫不全；(7)開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方是否執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定；(8)醫(yī)師是否按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方等。用藥的適宜性內(nèi)容包括：(1)適應(yīng)證是否適宜，遴選的藥品是否適宜；(2)藥品劑型或給藥途徑是否適宜，用法、用量是否適宜；(3)聯(lián)合用藥是否適宜，是否存在重復(fù)給藥；(4)是否存在配伍禁忌或者不良相互作用等。超常處方內(nèi)容包括：有無適應(yīng)證用藥，是否有正當(dāng)理由開具高價(jià)藥，是否有正當(dāng)理由超出說明書用藥，是否有正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具兩種以上藥理作用相同藥物等[6]。

1.2.2點(diǎn)評(píng)依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)主要是參考選用藥品的說明書，以及《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(84號(hào)令)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)管理有關(guān)問題的通知》(38號(hào)文)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)，并參考各專業(yè)委員會(huì)制定的治療用藥指南及專家共識(shí)等。

1.2.3點(diǎn)評(píng)實(shí)施所有處方首先經(jīng)過門診調(diào)劑藥師進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，篩查出口服與外用藥品同時(shí)開具、診斷書寫不全等未按處方管理辦法開具的處方，并直接聯(lián)系開具處方的醫(yī)師進(jìn)行修改。門診發(fā)藥藥師在對(duì)患者進(jìn)行用藥教育前，對(duì)調(diào)劑的處方進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，篩查出用法用量不適宜、存在配伍禁忌、可能出現(xiàn)重要藥物相互作用等用藥不適宜的處方，與醫(yī)師溝通并提出修改建議，共同完成處方的修改。由副主任藥師和主管藥師組成的處方點(diǎn)評(píng)小組，每個(gè)月利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)對(duì)上月的處方進(jìn)行篩選點(diǎn)評(píng)，主要根據(jù)處方所呈現(xiàn)的患者信息，并結(jié)合診斷疾病的指南意見等專業(yè)參考，綜合評(píng)定處方的合理性。經(jīng)過以上三級(jí)點(diǎn)評(píng)，對(duì)一些存在疑問需要各學(xué)科討論的處方，交由醫(yī)學(xué)專家、藥學(xué)專家、檢驗(yàn)學(xué)專家及醫(yī)院管理者等組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組進(jìn)行進(jìn)一步點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果最終上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，處方點(diǎn)評(píng)的各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)表示。

2　結(jié)　　果

2.1基本點(diǎn)評(píng)指標(biāo)所抽查的1800份處方，平均每張?zhí)幏介_具藥品2.50個(gè)，抗菌藥物使用率為31.41%，注射劑使用率為23.21%，使用通用名的藥品比例為76.33%，人均處方金額178.39元，合理用藥率95.53%(表1)。

表1　某醫(yī)院2013年門急診處方基本點(diǎn)評(píng)指標(biāo)比較

2.2不合理處方情況不合理處方81張，占處方總數(shù)的4.47%。不合理處方中不規(guī)范處方31張，占不合理處方的38.27%；用藥不適宜處方45張，占不合理處方的55.56%；超常處方5張，占不合理處方的6.17%。所有不合理處方中，以“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”和“遴選的藥品不適宜的”這兩種不合理類型居多，兩者共占不合理處方的71.6%(表2)。

2.3典型不合理處方

2.3.1不規(guī)范處方不規(guī)范處方問題主要存在以下問題，開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不規(guī)范，如診斷為“感冒”；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名等。

2.3.2用藥不適宜處方用藥不適宜處方問題主要有：(1)遴選藥物不適宜。診斷為上感的患者，使用抗病毒沖劑，12g，3次/d；頭孢克肟0.2g，2次/d；復(fù)方新諾明，0.48g，2次/d治療。急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多數(shù)由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗感染藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗感染治療。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，治療首選青霉素類類，還可選擇口服第一、二代頭孢菌素[7]。但是，由于磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，不宜用于急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎[8]；(2)聯(lián)合用藥不適宜。診斷為拔牙后的患者中，使用阿莫西林膠囊，0.5g，3次/d和羅紅霉素緩釋膠囊，0.3g，1次/d。口腔感染主要為口腔正常菌群和某些致病菌(如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等)的混合感染。伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗感染藥物3～7d。牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎(牙槽膿腫)、干槽癥(拔牙后感染)、急性牙周膿腫首選阿莫西林等青霉素類(或大環(huán)內(nèi)酯類)+甲硝唑治療。阿莫西林和羅紅霉素的抗菌譜相似，羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物在急性細(xì)菌性上呼吸道感染等治療中，多替代β-內(nèi)酰胺類藥物，用于有青霉素過敏史的患者[9]。阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類屬于繁殖期殺菌藥，而羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類屬于速效抑菌藥。因繁殖期殺菌劑可與細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細(xì)胞壁粘肽的合成；而速效抑菌藥能促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽對(duì)氨基酸的提取，從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，與前者的作用正好相反。此外，前者對(duì)繁殖旺盛的細(xì)菌作用最強(qiáng)，對(duì)靜止期的細(xì)菌抗感染作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱前者的抗感染作用，故應(yīng)避免聯(lián)用；(3)用法、用量不適宜。處方中出現(xiàn)將前列地爾5～10μg溶解在100ml生理鹽水中靜滴。前列地爾注射液說明書中明確指出用法用量為將前列地爾5～10μg溶解在10ml生理鹽水(或5%的葡萄糖)靜注，或直接入小壺。前列地爾注射液主要成分為前列腺素E1(PGE1)，是一種將前列地爾包裹在脂微球中的載體制劑， 前列地爾注射液的脂微球屏障可保護(hù)PGE1，抑制其在肺內(nèi)滅活，可減少藥物對(duì)血管的刺激，使藥物存留體內(nèi)時(shí)間延長[10]。前列地爾注射液為乳劑，如果加入過多的水性溶媒容易造成破乳，影響該制劑的靶向作用。前列地爾注射液在溶液在易受物理因素影響，脂微球破裂后，前列地爾會(huì)釋放出來，刺激血管產(chǎn)生5-羥色胺和緩激肽，從而產(chǎn)生致炎、致痛作用[11]；(4)藥品劑型或給藥途徑不適宜。處方中出現(xiàn)將阿司匹林腸溶片掰開服用的。緩釋片能否掰開服用主要是看緩釋片是通過什么結(jié)構(gòu)制成的。如果是通過藥片(或膠囊)外面的緩釋層來實(shí)現(xiàn)的(如單層膜溶蝕系統(tǒng)，滲透泵系統(tǒng))就不能掰開吃。因?yàn)樗幬锿鈱訛榫忈寣?，掰開就失去緩釋的效果。但如單硝酸異山梨酯緩釋片不是通過藥品外面的緩釋層，而是通過多單元控釋小丸系統(tǒng)，利用獨(dú)特微囊技術(shù)達(dá)到緩釋的效果，所以可以任意掰開但是不能壓碎和咀嚼。采用緩控釋技術(shù)的藥品，如果可以掰開服用的，其在說明書中都有說明，并且一般藥片表面都有刻槽。阿司匹林腸溶片具有抗酸性，在酸性胃液不溶解而在堿性腸液溶解，其在說明書中并未說明可以掰開，且藥片上也沒有用于掰開的刻槽，所以阿司匹林腸溶片不能掰開服用。

表2　某醫(yī)院2013年門急診不合理處方81張分布及構(gòu)成比

2.3.3超常處方主要問題是無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具兩種以上藥理作用相同藥物。診斷為高血壓的患者中，使用氯沙坦片、鹽酸貝那普利片、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片、尼莫地平片、酒石酸美托洛爾片、哌唑嗪片治療。非洛地平和硝苯地平均為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥(D-CCB)，其作用靶點(diǎn)均為鈣通道，通過干擾鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，從而改變心肌收縮性和血管張力，由此引起全身血管張力減低、血管擴(kuò)張，發(fā)揮降低血壓的作用。同時(shí)，處方中氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB)，貝那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)，兩者長期應(yīng)用都有可能導(dǎo)致血鉀升高，高血壓治療時(shí)不推薦聯(lián)合治療。貝那普利等ACEI與β腎上腺受體阻滯藥同用呈小于兩者相加的作用，不推薦聯(lián)合治療。哌唑嗪為選擇性突出后α1受體阻滯藥，與β受體阻滯藥美托洛爾合用時(shí)，可加重α1腎上腺素受體阻滯藥的首劑反應(yīng)，不推薦聯(lián)合治療。

3　討　　論

處方點(diǎn)評(píng)作為醫(yī)院管理者管理和監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量的一種有效的方法，在一定程度上提高了醫(yī)師對(duì)合格合理處方重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥起著積極的作用。醫(yī)師通過關(guān)注學(xué)習(xí)處方的點(diǎn)評(píng)分析，逐漸提升自身的臨床用藥水平，繼而帶動(dòng)醫(yī)院整體的醫(yī)療水平。

同時(shí)，處方點(diǎn)評(píng)是由醫(yī)院藥學(xué)人員具體實(shí)施。從一定程度上來說，處方點(diǎn)評(píng)為藥學(xué)人員由簡單配方發(fā)藥到協(xié)助臨床合理用藥的發(fā)展，提供了較好的工作平臺(tái)。藥學(xué)人員通過處方的點(diǎn)評(píng)和分析，利用自身的藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，避免了許多可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或不良事件。處方點(diǎn)評(píng)不斷促進(jìn)藥學(xué)人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的本領(lǐng)。

但是，處方點(diǎn)評(píng)的意義往往在執(zhí)行過程中造成誤解。醫(yī)師覺得藥學(xué)人員根本不了解具體情況，只是在“紙上談兵”，或是在挑醫(yī)師的錯(cuò)誤，故意找茬；而有的藥學(xué)人員覺得處方點(diǎn)評(píng)就是要揪出醫(yī)師的“小辮子”，找出錯(cuò)誤很有“成就感”，或是由于各種原因怕得罪人。

藥學(xué)人員在進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)中易出現(xiàn)的問題主要有：(1)處方上顯示的患者信息十分有限，藥學(xué)人員大多從臨床診斷進(jìn)行判斷其臨床用藥，缺少與臨床醫(yī)師的主動(dòng)溝通交流，對(duì)患者病情的實(shí)際情況了解不全面；(2)藥學(xué)人員大多仍以固有的藥學(xué)思維進(jìn)行分析，臨床思維不足，很少做到換位思考、從治療實(shí)際思考；(3)有的藥學(xué)人員還停留在陳舊的理論知識(shí)上，對(duì)目前疾病的發(fā)展、指南共識(shí)、甚至具體疾病的治療方案都知之甚少，其自身的藥學(xué)素質(zhì)需要不斷提高。

目前，為了發(fā)揮處方點(diǎn)評(píng)最大的效果，許多醫(yī)院利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)實(shí)施了“事前干預(yù)”。醫(yī)師在開具處方時(shí)，系統(tǒng)即會(huì)提醒處方中可能的配伍禁忌、藥物相互作用、溶媒選擇和用量等問題，處方開具后，藥學(xué)人員首先結(jié)合患者具體情況，并利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)對(duì)處方的合理性進(jìn)行再評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)不合理的，溝通后由醫(yī)師進(jìn)行修改，評(píng)價(jià)認(rèn)為合理處方的，再繳費(fèi)和配方發(fā)藥。通過“事前干預(yù)”，醫(yī)師和藥學(xué)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥問題，及時(shí)有效地避免可能的醫(yī)療事故，保證患者的用藥安全，真正使處方點(diǎn)評(píng)發(fā)揮最優(yōu)效果，而不只是“馬后炮”。處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中避免主觀影響因素，能客觀準(zhǔn)確全面地為醫(yī)師和藥學(xué)人員提供藥學(xué)信息，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥水平、規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)等方面具有重要的實(shí)際意義。

綜上所述，通過處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)的篩選功能，選取處方再進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)有重要的臨床意義，但如何利用此系統(tǒng)優(yōu)化處方篩選的分散程度，從而準(zhǔn)確反映臨床用藥規(guī)律情況，使其更能體現(xiàn)臨床實(shí)際用藥趨勢(shì)和問題，下一步還有待研究。同時(shí)，如何利用處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)，管理住院患者的用藥情況，進(jìn)一步確保整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的用藥合理和安全，也需要不斷的研究探索。

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(2015-06-11收稿2015-08-19修回)

(責(zé)任編輯郭青)

CommentsonandanalysisofprescriptionsbyPrescriptionAutomaticScreeningSystem

HUANGHaitao1,LINan2,LIJing1,DAIHao1,ZUOSong1,KEGuoping1,andHANRuohui1.

1.DepartmentofPharmacy,ChengduHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Chengdu610041 ，China; 2.DepartmentofClinicalPharmacy,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083 ，China

ObjectiveTocommentandanalyzeprescriptionsbyPrescriptionAutomaticScreeningSysteminordertoenhancethelevelofrationaldrugusageinhospitals.Methods1800outpatientprescriptionswerescreenedbyPrescriptionAutomaticScreeningSystemandcommentedaccordingtothecontentsandbasis.ResultsTherewere2.50drugsonaverageperprescriptioninalloftheprescriptions.Therateofantimicrobialusagewas31.41%.Therateofinjectionwas23.21%.Therateofgenericnameusagewas76.33%.Theamountofprescriptionswas178.39yuanonaverageperoutpatient.Therateofrationaldrugusagewas95.53%.Irrationalprescriptionswere81,including38.27%non-standardprescriptions, 55.56%drug-usageinappropriateprescriptionsand6.17%supernormalprescriptions.Thereweresomemainproblemsintheseirrationalprescriptions,suchasnotwritingaclinicaldiagnosisornonstandarddiagnosis,upperrespiratorytractinfectionsusingcefixime,toothextractionusingamoxicillinandroxithromycin,alprostadilwith100mlnormalsaline,takingbrokenaspirinenteric-coatedtablets,hypertensionwithfelodipine,nifedipine,losartan,benazepril,prazosinandmetoprolol.ConclusionsForewarningandscreeningofPrescriptionAutomaticScreeningSystemthatprovidedimportantdatasupportforthecommentsandanalysisonprescriptionsanplayinganimportantpracticalsignificanceinimprovingthelevelofrationaldrug-usageinmedicalinstitutions.

commentsonprescriptions;PrescriptionAutomaticScreeningSystem;rationaldrugusage

黃海濤，碩士，主管藥師。

1.610041，武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院藥械科；2.610083，成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科

李楠，E-mail:hthnan@hotmail.com

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