神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

蔡強(qiáng) 王龍 陳治標(biāo) 陳謙學(xué)

神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

蔡強(qiáng) 王龍 陳治標(biāo) 陳謙學(xué)

由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖異常復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)非常之多，毗鄰關(guān)系重要，而且神經(jīng)外科手術(shù)操作空間狹小、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等特性，使其成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡能提供實(shí)時(shí)、活體、多角度和“零距離”觀察的神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科教學(xué)中起到不可替代的獨(dú)特作用。

神經(jīng)外科；神經(jīng)內(nèi)鏡；臨床教學(xué)

神經(jīng)外科是一門實(shí)踐性和?？菩远挤浅?qiáng)的學(xué)科，由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖異常復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)非常之多，毗鄰關(guān)系重要，即便是某些微小結(jié)構(gòu)也有非常重要的功能。普通圖片和視頻等資料難以讓學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖進(jìn)行直觀認(rèn)識(shí)和理解[1］，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)困難，積極性下降。而且神經(jīng)外科手術(shù)操作空間狹小、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等特性，使其成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡能提供實(shí)時(shí)、活體、多角度和“零距離”觀察的神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科教學(xué)中起到不可替代的獨(dú)特作用。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡的組成、特點(diǎn)及適應(yīng)證

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡及膀胱鏡等手術(shù)的基本原理一致，都是內(nèi)鏡將手術(shù)區(qū)域通過(guò)成像系統(tǒng)傳送到屏幕，術(shù)者通過(guò)觀看監(jiān)視器完成手術(shù)操作。神經(jīng)內(nèi)鏡主要由光源、鏡體、成像系統(tǒng)、監(jiān)視器等裝置構(gòu)成。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)如下：（1）深部術(shù)野照明好，光線無(wú)衰減，可以為深部術(shù)野提供更好的精細(xì)觀察。（2）內(nèi)鏡可以伸入手術(shù)野和腫瘤腔內(nèi)，對(duì)病變進(jìn)行近距離觀察。（3）可以使用不同角度內(nèi)鏡多角度觀察，即使不位于鏡頭前的病灶也可以被發(fā)現(xiàn)，消除手術(shù)盲區(qū)。（4）可以以腦脊液為媒介，對(duì)腦室系統(tǒng)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行“潛水”觀察，這是其他手術(shù)工具無(wú)法完成的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

近十年隨著計(jì)算機(jī)影像及光導(dǎo)纖維技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，其應(yīng)用范圍基本覆蓋了神經(jīng)外科的各個(gè)領(lǐng)域。目前按神經(jīng)內(nèi)鏡治療的范圍可將神經(jīng)內(nèi)鏡分為以下幾類：腦室內(nèi)鏡（如腦積水、顱內(nèi)囊腫以及腦室腫瘤等）、顱底內(nèi)鏡（包括垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等）、經(jīng)顱內(nèi)鏡（包括高血壓腦出血、三叉神經(jīng)痛等）和脊柱內(nèi)鏡（包括Chiari畸形、頸、胸、腰椎疾病等）[2］。

2 以神經(jīng)系統(tǒng)解剖為核心和手術(shù)入路為切入點(diǎn)的神經(jīng)內(nèi)鏡教學(xué)

在臨床神經(jīng)外科研究生帶教中，我們體會(huì)到，神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)外科手術(shù)入路是研究生最感興趣的地方和對(duì)手術(shù)理解的前提及核心問(wèn)題。

2.1 腦室內(nèi)鏡的手術(shù)入路和定位標(biāo)志

2.1.1 側(cè)腦室內(nèi)鏡入路 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)腦室額角進(jìn)入側(cè)腦室后，可以觀察到側(cè)腦室的重要結(jié)構(gòu)。在側(cè)腦室額角可見(jiàn)內(nèi)側(cè)壁是透明膈，外側(cè)壁是尾狀核頭。向后移動(dòng)內(nèi)鏡可觀察到側(cè)腦室體部結(jié)構(gòu)，其內(nèi)壁是透明膈，其下壁為穹窿體和丘腦，外側(cè)壁為尾狀核。丘紋靜脈主干是尾狀核和丘腦的分界標(biāo)志，另外，脈絡(luò)叢為腦室系統(tǒng)的重要標(biāo)志，它向前穿入室間孔，向后達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)入顳角；內(nèi)鏡向下移動(dòng)可以看到室間孔，它是側(cè)腦室進(jìn)入第三腦室的主要標(biāo)志，前部是穹窿柱，后部是丘腦的前極。在室間孔后緣可見(jiàn)透明膈前靜脈，丘紋靜脈及脈絡(luò)叢匯合成典型的 “Y”形結(jié)構(gòu)[3］（見(jiàn)圖1）。內(nèi)鏡沿側(cè)腦室體部向后移動(dòng)可以看到側(cè)腦室三角區(qū)和枕角。內(nèi)鏡經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室后，可看到前壁結(jié)構(gòu)是由前聯(lián)合和終板構(gòu)成，通過(guò)半透明終板，有時(shí)可透視前交通動(dòng)脈，神經(jīng)內(nèi)鏡向下由前向后依次可看到視交叉隱窩、視交叉、漏斗隱窩、灰結(jié)節(jié)、三腦室底和乳頭體（見(jiàn)圖2）。腦積水時(shí)三腦室底變薄，有時(shí)可看到基底動(dòng)脈搏動(dòng)及其分支。通過(guò)更換不同角度觀察鏡，再向后可看到中腦導(dǎo)水管上口、后聯(lián)合、松果體隱窩和韁聯(lián)合。這些結(jié)構(gòu)均為側(cè)腦室和三腦室手術(shù)時(shí)的重要定位標(biāo)志，普通顯微鏡是無(wú)法觀察到，因此更加無(wú)法給學(xué)生或研究生進(jìn)行教學(xué)。但在神經(jīng)內(nèi)鏡下，這些結(jié)構(gòu)變化清晰可見(jiàn)，可以很好地對(duì)學(xué)生或研究生進(jìn)行直觀的講解和教學(xué)，讓他們對(duì)腦室的結(jié)構(gòu)有一個(gè)系統(tǒng)的理解。

2.1.2 四腦室神經(jīng)內(nèi)鏡入路 Matula在1996年報(bào)道[4］了神經(jīng)內(nèi)鏡下的四腦室解剖研究，提出了在標(biāo)本上神經(jīng)內(nèi)鏡到達(dá)第四腦室有3種入路的可能：第一是側(cè)腦室-三腦室-中腦水管入路；第二是經(jīng)第四腦室外側(cè)孔入路；第三是經(jīng)第四腦室正中孔入路。臨床上最為常用的是腦積水患者中腦水管擴(kuò)張時(shí)經(jīng)導(dǎo)水管入路和經(jīng)正中孔入路。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)正中孔進(jìn)入第四腦室可以觀察四腦室腹側(cè)的正中溝和中間向兩側(cè)橫行的髓紋結(jié)構(gòu)，是腦橋與延髓的分界線。在正中溝上方可以觀察到左右對(duì)稱的4個(gè)隆起，分別是面丘與內(nèi)側(cè)隆起，繼續(xù)向上觀察即可發(fā)現(xiàn)中腦水管下口。在四腦室的上背部可以觀察到呈“T”或“M”形的脈絡(luò)叢，它向兩側(cè)伸入側(cè)隱窩達(dá)到四腦室的側(cè)孔。在腹側(cè)沿著正中溝向下觀察，可發(fā)現(xiàn)左右對(duì)稱的內(nèi)上方的舌下神經(jīng)三角與外下方的迷走神經(jīng)三角，順著髓紋向兩側(cè)觀察可觀察到外側(cè)隱窩和側(cè)孔，正中溝的最下方就是第四腦室正中孔。這些結(jié)構(gòu)可以作為解剖定位標(biāo)志，用于治療梗阻性腦積水、四腦室內(nèi)囊蟲(chóng)、腦干出血與中腦水管的探查等手術(shù)。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清晰地在活體中觀察到側(cè)腦室和室間孔的結(jié)構(gòu)，在室間孔后緣可看到透明隔前靜脈、丘紋靜脈和脈絡(luò)叢組成的典型的“Y”結(jié)構(gòu)，是內(nèi)鏡下三腦室底造瘺治療腦積水的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)和必經(jīng)通路

圖2 神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清晰地觀察到三腦室底的典型結(jié)構(gòu)，前方是視交叉，其后是橘紅色的漏斗隱窩，再往后是灰結(jié)節(jié)和三腦室底，最后是乳頭體，透過(guò)三腦室底可觀察到基底動(dòng)脈

圖3 神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫時(shí)可以清晰地觀察到血腫、腦組織和血管，可在直視下止血

圖4 神經(jīng)內(nèi)鏡下治療后顱凹區(qū)病變時(shí)可清晰地觀察到腦干、小腦、面聽(tīng)神經(jīng)和小腦前下動(dòng)脈及其血管與神經(jīng)的關(guān)系

2.2 顱底和經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡的手術(shù)入路和定位標(biāo)志

顱底內(nèi)鏡中最為常用的手術(shù)入路是經(jīng)鼻-蝶竇-蝶鞍入路，內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔后先確蝶竇開(kāi)口，開(kāi)放蝶竇前壁的位置選擇中鼻甲后端上方的部位最好。內(nèi)鏡下擴(kuò)大蝶竇口，開(kāi)放蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，切除竇黏膜，咬除蝶竇內(nèi)骨性分隔，此時(shí)可清晰顯示蝶竇后壁的結(jié)構(gòu)：鞍底位于中央，鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)位于上方，海綿竇位于兩側(cè)，斜坡及斜坡隱窩位于下方；調(diào)整內(nèi)鏡方向可觀察到蝶竇上后壁的頸內(nèi)動(dòng)脈凸起、視神經(jīng)凸起和視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩等重要解剖標(biāo)志[5］。行垂體瘤切除時(shí)，要嚴(yán)格按中線部位磨除骨質(zhì)；蝶竇發(fā)育不良時(shí)，在無(wú)導(dǎo)航的情況下，首先要找到斜坡隱窩，以此為標(biāo)志在從下往上尋找鞍底骨質(zhì)，切開(kāi)鞍底硬膜進(jìn)入垂體窩。垂體瘤切除后，內(nèi)鏡可進(jìn)一步伸入腫瘤腔內(nèi)觀察有無(wú)腫瘤殘留及隱形腦脊液漏，這在顯微鏡下是無(wú)法完成的。此入路中，頸內(nèi)動(dòng)脈凸起、視神經(jīng)凸起、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩和斜坡隱窩等解剖標(biāo)志極重要，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈凸起，一旦損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，易導(dǎo)致致命性大出血。該手術(shù)入路不僅可以治療鞍區(qū)腫瘤：垂體腺瘤、鞍內(nèi)顱咽管瘤等病變，其擴(kuò)大的手術(shù)入路可治療侵犯海綿竇的垂體腺瘤、脊索瘤、海綿竇內(nèi)的巖斜區(qū)腫瘤[6-8］。由于顯微鏡光線是直線照射，且進(jìn)入蝶竇后衰減明顯，無(wú)法有效觀察到上述結(jié)構(gòu)，安全系數(shù)較內(nèi)鏡差，更加無(wú)法對(duì)上述重要結(jié)構(gòu)和手術(shù)入路進(jìn)行講解和教學(xué)。

2.3 經(jīng)顱內(nèi)鏡的手術(shù)入路和定位標(biāo)志

經(jīng)顱內(nèi)鏡目前主要應(yīng)用在腦內(nèi)血腫清除和后顱凹病變手術(shù)中。在內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫中，內(nèi)鏡可有效觀察到血腫、腦組織和血管之間的關(guān)系，可以有效清除血腫并進(jìn)行止血處理（見(jiàn)圖3）。橋小腦角區(qū)的病變依然是神經(jīng)外科領(lǐng)域一大難題，主要是因?yàn)樵搮^(qū)域有腦干、顱神經(jīng)及深部動(dòng)靜脈等重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。橋腦小腦角是位于橋腦、小腦和顳骨巖部之間的間隙，解剖復(fù)雜，范圍狹窄，位置深，視野小，又有迷路、乳突等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，因而顯露困難[9］。神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清晰顯示三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面聽(tīng)神經(jīng)、后組顱神經(jīng)在腦內(nèi)的走行；也可觀察小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈以及小腦小后動(dòng)脈、巖靜脈及其分支的走行及與腦干之間的關(guān)系和毗鄰（見(jiàn)圖4）。

顯微鏡下進(jìn)行該區(qū)手術(shù)時(shí)多存在盲區(qū)，神經(jīng)內(nèi)鏡下深部術(shù)野清晰程度明顯優(yōu)于手術(shù)顯微鏡，在配備多角度鏡頭的情況下，可彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡單一管狀視野的限制與視覺(jué)死角的不足。神經(jīng)內(nèi)鏡可不需要過(guò)多牽拉神經(jīng)及血管組織即可清楚地顯示神經(jīng)、血管的位置關(guān)系，從而避免損傷面聽(tīng)神經(jīng)、腦干及小腦梗死等并發(fā)癥。而且所有手術(shù)者及研究生都是在同一個(gè)屏幕下看到相同的手術(shù)過(guò)程和解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作過(guò)程中通過(guò)內(nèi)鏡成像等能使學(xué)術(shù)和研究生能夠更為直觀地觀察到手術(shù)的操作步驟，更充分地觀察到解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以隨時(shí)與手術(shù)者進(jìn)行交流。

由此可見(jiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡在顯示神經(jīng)系統(tǒng)活體解剖上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和不可替代的作用，能夠很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，促進(jìn)了臨床教學(xué)的方法的發(fā)展，這樣可以大大提高研究生學(xué)習(xí)興趣及臨床技能，可以使學(xué)生以更為立體、真實(shí)的方式進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)觀察學(xué)習(xí)，對(duì)基本解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)更易于理解，對(duì)神經(jīng)外科的臨床教學(xué)起到了十分重要的作用。

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Application of Nerve Endoscope in Clinical Teaching in Department of Neurosurgery

CAI Qiang WANG Long CHEN Zhibiao CHEN Qianxue Neurosurgery Department， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan Hubei 430060，China

Due to the complex anatomy， important structures and adjacent relationship of the central nervous system， and the narrow operation field， difficult and high risk of the operation， it is very difficulty of clinical teaching in neurosurgey. Neuroendoscope can provide real-time，living， multi-angle and "zero distance" to the anatomical structure of the nervous system， which make it plays an irreplaceable and unique role in neurosurgery clinical teaching.

Neurosurgery， Neuroendoscopy， Clinical teaching

R 651

A

1674-9308（2016）26-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.010

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430060

陳謙學(xué)，E-mail：chenqx666@sohu.com