加巴噴丁對剖宮產術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響

項余華，阮彩霞，羅　蘋，葉月利，柴余輝

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加巴噴丁對剖宮產術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響

項余華a*，阮彩霞b，羅蘋a，葉月利a，柴余輝a

目的評價加巴噴丁對剖宮產術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的影響。方法98例ASA Ⅰ或Ⅱ級行剖宮產術并自愿接受靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的孕產婦，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組49例。治療組術前應用加巴噴丁，術后應用靜脈自控鎮(zhèn)痛；對照組僅術后應用靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組產婦術后24 h的鎮(zhèn)痛效果。結果治療組術后24 h各時點VAS評分低于對照組(P<0.05)，術后0～4、4～8、8～12、12～24 h PCIA按壓次數(shù)及PCIA藥物總用量均少于對照組(P<0.05)，治療組術后鎮(zhèn)靜及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，治療組術后鎮(zhèn)痛整體優(yōu)于對照組(P<0.05)。新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分均>8分，15 min適應能力及神經行為評分(NACS評分)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論多模式鎮(zhèn)痛中，術前口服加巴噴丁與對照組相比，可降低剖宮產術后疼痛，減少靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物量，提高產婦滿意度。

加巴噴丁；剖宮產術；術后鎮(zhèn)痛；自控鎮(zhèn)痛

0　引言

剖宮產術是常見手術，良好控制術后急性疼痛不僅對產婦恢復有利，還利于產婦早期照顧新生兒與哺乳。但是如何實現(xiàn)剖宮產術后鎮(zhèn)痛的最優(yōu)化仍需麻醉醫(yī)生不停地探索與總結。多模式鎮(zhèn)痛是目前建議用于術后急性疼痛的處理方法，其聯(lián)合應用不同作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應降至最低[1]。加巴噴丁(Gabapentin,GBP)是新一代抗驚厥藥，廣泛用于治療各種神經病理性疼痛。近年來已有研究證實，圍術期應用加巴噴丁可使手術患者在多方面受益[2-3]，且可減輕各種手術后急性疼痛[4]。加巴噴丁用于改善剖宮產術后疼痛管理的療效目前國內相關文獻報道較少，本研究觀察2014年6月至2016年2月的98例剖宮產術患者，評價加巴噴丁對剖宮產術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)效果的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究通過我院倫理委員會批準及簽署患者知情同意書。選擇2014年6月至2016年2月在我院行剖宮產術并自愿接受PCIA的手術患者。納入標準:年齡19～40歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;病例排除標準：存在中重度系統(tǒng)性疾病患者；對椎管內麻醉或本研究涉及的藥物有禁忌證者；患有感染性疾病的患者；存在未被控制的高血壓或糖尿病患者；胎兒存在先天疾患或近3 d使用過鎮(zhèn)痛藥物的產婦；有精神疾病史及言語溝通困難者。

1.2方法

1.2.1分組給藥采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組49例。患者的分組及藥物配置由專人負責，患者和麻醉醫(yī)師均不知道試驗對象的分組情況。治療組在術前2 h用少量開水送服600 mg加巴噴丁(商品名：派汀，規(guī)格：0.3 g/粒，劑型：膠囊劑，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20050271)，對照組則給予安慰劑，其他處理方式各組相同。

1.2.2麻醉實施入手術室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏(P)、脈氧飽和度(SpO2)和心電圖。建立靜脈通路后常規(guī)補充晶體液(乳酸鈉林格氏液500 mL)，麻醉方法采用蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外隙聯(lián)合阻滯麻醉，選擇L3-4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙使用0.5%布比卡因1.5～2.0 mL,硬膜外隙使用利多卡因與鹽酸羅哌卡因合劑，在給予試驗劑量后，根據(jù)麻醉平面上限控制在T6以下，酌情追加局麻藥。待產婦BP、HR及呼吸均平穩(wěn)后開始手術。

1.2.3鎮(zhèn)痛實施手術前，由術前訪視醫(yī)生對患者進行疼痛宣教，患者同意接受PCIA后根據(jù)情況制定個體化鎮(zhèn)痛方案;所有產婦在手術結束后給予負荷劑量后，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。并由專人術后對患者進行5次訪視，評估鎮(zhèn)痛有效性和安全性，必要時采取一定措施進行干預。PCIA藥物組合為舒芬太尼+曲馬多:舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)濃度為0.5 μg/mL，曲馬多(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)濃度為5 mg/mL。PCIA參數(shù)設置為:負荷劑量2 mL、背景劑量2.0 mL/h、PCIA劑量1 mL/次、鎖定時間10 min、限量15 mL。

1.3觀察指標①基本資料:年齡、孕周、體重、手術時間。②疼痛評估采用視覺模擬評分量表(Visual Analog Scale,VAS),0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，觀察時間點為術后2、4、8、12、24 h。③鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。≥4分為鎮(zhèn)靜過度。④滿意度評價分為四級：很滿意、滿意、一般、不滿意。⑤觀察術后惡心嘔吐(PONV)、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應。⑥鎮(zhèn)痛安全性指標:訪視時的BP、HR、SpO2及呼吸頻率。⑦對新生兒進行1 min、5 min Apgar評分，15 min適應能力及神經行為評分(NACS評分)。因本剖宮產術患者于術前均留置導尿管，因此尿潴留情況未做觀察。

2　結果

2.1一般資料98例產婦均完成觀察。兩組孕產婦的年齡、體重、孕周及手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組產婦一般資料比較

2.2兩組產婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估比較治療組術后2、4、8、12、24 h各時間點VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05);從各時間點VAS評分變化趨勢可以看出，治療組鎮(zhèn)痛效果好于對照組。兩組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組發(fā)生2例鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評分>3分為鎮(zhèn)靜過度)，見表2。各觀察時間段治療組PCIA次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，對照組消耗藥物量明顯多于治療組(P<0.05)，見表3。

表2　兩組孕產婦術后各時點VAS與Ramsay評分比較

注：*與對照組相比較，P<0.05

表3　兩組產婦各時間段PCIA按壓次數(shù)和PCIA藥物使用量比較

注：*與對照組相比較，P<0.05

2.3兩組產婦鎮(zhèn)痛安全性比較鎮(zhèn)痛泵應用期間，兩組產婦血流動力學無異常波動，均保持穩(wěn)定，BP、HR和SpO2平穩(wěn)，各訪視時間點BP、HR和SpO2各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4不良反應兩組產婦未觀察到皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生。但兩組產婦中都有發(fā)生PONV的病例，其中治療組1例(2.04%)，對照組8例(16.33%)，治療組PONV發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.40，P<0.05)。

2.5兩組產婦滿意度比較鎮(zhèn)痛治療結束時，兩組未見很不滿意病例;治療組評價為很滿意者18例，對照組17例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義;治療組評價為不滿意者2例，明顯少于對照組(9例)(χ2=5.02，P<0.05)。

2.6兩組新生兒NACS、Apgar評分比較兩組新生兒NACS、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組NACS和Apgar評分比較

3　討論

疼痛是剖宮產患者最擔心的問題之一。剖宮產術后由于麻醉作用消失，傷口產生急性疼痛，產婦應激反應增強，交感神經興奮，情緒緊張、焦慮等原因影響產婦的休息與進食，甚至影響產婦對新生兒的護理和喂養(yǎng)能力。多模式鎮(zhèn)痛是目前用于處理剖宮產術后急性疼痛的推薦方法。但如果疼痛仍難完全緩解，則需增加阿片類等其他藥物劑量，隨著劑量的增加，不同程度的不良反應也在增加，嚴重者甚至可危及母嬰生命。因此，對于多模式鎮(zhèn)痛中藥物的選擇及用藥劑量等問題均存在爭議[5]。

加巴噴丁主要通過與突觸前膜N型電壓門控型鈣通道的亞單位結合，抑制Ca2+內流，從而阻斷痛覺過敏和中樞敏感化的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。Hayashida等[8]研究表明，術前應用加巴噴丁可能激活下行性去甲腎上腺素抑制通路而產生術后鎮(zhèn)痛作用。加巴噴丁可用于產婦，盡管可能穿透胎盤，但未發(fā)現(xiàn)相關的胎兒或新生兒不良反應。在一項包含子癇產婦的研究中，每日使用900～2 100 mg加巴噴丁，新生兒不會發(fā)生因加巴噴丁經胎盤或母乳轉移導致的不良反應[9]。一項研究回顧了39例使用加巴噴丁的產婦，其中36例孕期使用加巴噴丁，并未導致產婦或新生兒不良反應發(fā)生率增加[10]。

本研究結果顯示，治療組患者術后2、4、8、12、24 h各時間點VAS評分均明顯低于對照組，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。術后24 h內治療組PCIA的按壓次數(shù)明顯少于對照組，各時間段及最終的PCIA藥物消耗量少于對照組。說明加巴噴丁增強了PCIA的鎮(zhèn)痛效果，同時減少了阿片類藥使用量。Tiippan等[11]的一項關于加巴噴丁在圍術期應用的安全性和有效性的系統(tǒng)回顧中，已證實加巴噴丁能夠應用于手術后患者，可以改善疼痛、減少阿片類藥物用量。Adam等[12]通過術前單次給予加巴噴丁，證實其能明顯減輕普外科手術患者的術后疼痛。李倩燁[13]報道，加巴噴丁用于術后鎮(zhèn)痛可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，與本研究基本一致。

本次研究中兩組患者無呼吸抑制發(fā)生，Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩組差異雖無統(tǒng)計學意義，但在對照組中有2例發(fā)生鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評分>3分)，可能原因與這2例患者PCIA按壓次數(shù)多，阿片類藥物用量大有關。鎮(zhèn)靜過度會影響產婦的日?；顒?，而理想的剖宮產術后鎮(zhèn)痛應有助于產婦提早活動與照顧嬰兒。本研究中，因治療組術前給予加巴噴丁，未觀察到有鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生，也說明術前使用加巴噴丁提高鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的消耗量，從而提高術后鎮(zhèn)痛的安全性。

本研究中兩組病例中均有PONV發(fā)生，但治療組發(fā)生率(2.01%)明顯低于對照組(16.33%)。Jabalameli等[14]研究顯示，阿片類藥物用于產婦術后鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐發(fā)生率約為18.8%～34.4%,本研究對照組發(fā)生率為16.33%，與之接近。因此，減少阿片類藥物使用量是降低術后惡心、嘔吐發(fā)生率的有效方法。本研究中，治療組通過術前給予加巴噴丁，減少術后阿片類藥物使用量，從而較好地降低了阿片類藥物所致惡心、嘔吐的發(fā)生。另外，治療組患者對術后鎮(zhèn)痛效果的整體滿意度評價優(yōu)于對照組，原因可能主要與治療組各時段的疼痛程度輕以及不良反應發(fā)生率低有關。

兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分，15 min適應能力及NACS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，未發(fā)現(xiàn)加巴噴丁術前給藥后對新生兒產生不良影響，與文獻報道一致[9-10]。Albert等[15]的一項關于加巴噴丁改善剖宮產術后疼痛管理的隨機對照試驗中，通過比較Apgar評分、pH值、轉入NICU和母乳喂養(yǎng)困難發(fā)現(xiàn)，觀察組與試驗組發(fā)生率相似，未發(fā)現(xiàn)加巴噴丁對新生兒有任何不良反應的發(fā)生。提示術前應用加巴噴丁對新生兒是安全的。

綜上所述，在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中，術前單次靜脈給予加巴噴丁復合PCIA既能增強鎮(zhèn)痛效果，又能減少不良反應的發(fā)生，在改善剖宮產術后疼痛管理上有較大的應用價值，是一種有效、安全的多模式鎮(zhèn)痛藥物組合。

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Effect of gabapentin on patient-controlled intravenous analgesia after cesarean section

XIANG Yu-huaa*,RUAN Cai-xiab,LUO Pinga,YE Yue-lia,CHAI Yu-huia

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Gynecology and Obstetrics,Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Quzhou 324002,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of gabapentin on patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after cesarean section.MethodsTotally 98 cases of pregnant women with ASA Ⅰ or Ⅱ who received cesarean section and PCIA voluntarily were divided into treatment group and control group according to random number table,49 cases in each group.Treatment group was given gabapentin preoperatively and PCIA postoperatively;control group only received PCIA postoperatively.The 24 h postoperative analgesia effects were compared between the two groups.ResultsThe VAS score at each time point within 24 h after operative in treatment group was less than control group (P<0.05);the PCIA pressing numbers at 0～4,4～8,8～12 and 12～24 h after operation and the total dosage of medicine at each time point in treatment group were all lower than control group (P<0.05);the rate of sedation and nausea and vomiting in treatment group was all lower than control group (P<0.05);the postoperative analgesia in treatment group was superior to control group (P<0.05).The 1 min,5 min and 10 min Apgar scores of neonates were all more than 8;the difference in adaptability and Neurological and Adaptive Capacity Score (NACS) between the two groups was not significant (P>0.05).ConclusionIn multimodal analgesia,preoperative oral gabapentin can relieve the postoperative pain and reduce the dosage of medicine in PCIA,and improve the satisfaction of parturients.

Gabapentin;Cesarean section;Postoperative analgesia;Patient-controlled analgesia

2016-03-18

浙江省衢州市中醫(yī)院a.麻醉科，b.婦產科，浙江 衢州 324002

浙江省衢州市科學技術局項目(2014170)

10.14053/j.cnki.ppcr.201609018