多模式鎮(zhèn)痛復(fù)合不同濃度羅哌卡因切口浸潤(rùn)在加速康復(fù)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

聶晗笑，張瑞芹

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多模式鎮(zhèn)痛復(fù)合不同濃度羅哌卡因切口浸潤(rùn)在加速康復(fù)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

聶晗笑，張瑞芹*

目的探討在多模式鎮(zhèn)痛中復(fù)合不同濃度羅哌卡因切口浸潤(rùn)在加速康復(fù)外科(ERAS)行開腹結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇擇期加速康復(fù)外科開腹結(jié)直腸手術(shù)患者62例，隨機(jī)分為2組，每組31例。R1組：0.5%羅哌卡因20 mL術(shù)畢切口局部浸潤(rùn)；R2組：0.375%羅哌卡因20 mL術(shù)畢切口局部浸潤(rùn)。術(shù)后均行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。分別觀察并記錄手術(shù)結(jié)束0、2、4、6、24、48 h各組靜息視覺模擬評(píng)分(VAS)、Prince-Henry疼痛評(píng)分；記錄術(shù)后首次追加舒芬太尼時(shí)間，術(shù)后6、24、48 h舒芬太尼消耗量及患者實(shí)際按壓PCIA泵次數(shù)；記錄患者術(shù)后首次排氣排便、離床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)；記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)方式及術(shù)中補(bǔ)液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、Prince-Henry評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R1組與R2組比較，首次追加舒芬太尼時(shí)間延長(zhǎng)[(60.97±20.79)min vs.(37.74±33.14)min]，6 h舒芬太尼消耗量減少[(16.80±1.74)μg vs.(21.62±2.62)μg]，6 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少[2(1～3)次vs.12(10～14)次]；術(shù)后首次排氣排便時(shí)間提前[(21.47±2.45)h vs.(27.47±3.10)h]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在多模式鎮(zhèn)痛中復(fù)合0.5%羅哌卡因20 mL術(shù)畢切口局部浸潤(rùn)，可為開腹行結(jié)直腸手術(shù)患者提供早期良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少術(shù)后早期PCIA舒芬太尼使用量，加速胃腸功能恢復(fù)。

加速康復(fù)外科；結(jié)直腸手術(shù)；羅哌卡因；切口浸潤(rùn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

0　引言

優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的必要組成部分，其可以促進(jìn)早期離床活動(dòng)及早期經(jīng)口進(jìn)食，以縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)[1]。以阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方式普遍用于緩解術(shù)后疼痛，但其會(huì)延遲術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)并增加術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái)，以非阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方式逐漸被應(yīng)用于加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)[2]。切口局部浸潤(rùn)即為一種有效的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充方法[2-3]。本研究擬通過(guò)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究，比較不同濃度羅哌卡因切口浸潤(rùn)對(duì)ERAS下行開腹結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選擇擬行ERAS下開腹結(jié)直腸手術(shù)患者64例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡20～70歲，體重50～75 kg，男39例，女25例，隨機(jī)分為2組。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻藥物、阿片類藥物和NSAIDs過(guò)敏者；長(zhǎng)期或術(shù)前24 h接受阿片類藥物、NSAIDs或已知鎮(zhèn)痛藥患者；肥胖患者(BMI>30 kg/m2)；圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙者；精神疾病患者；慢性疼痛患者。所有手術(shù)和麻醉均由同一組外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前熟悉VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，了解PCIA鎮(zhèn)痛泵的使用方法。手術(shù)所執(zhí)行的ERAS策略包括：術(shù)前宣傳教育；術(shù)前無(wú)常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；縮短術(shù)前禁食水時(shí)間及術(shù)前3 h補(bǔ)充富含碳水化合物的清亮液體；術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素；術(shù)前30 min應(yīng)用抗菌藥物；標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉及鎮(zhèn)痛方案；不使用鼻飼管；限制術(shù)中補(bǔ)液；術(shù)后早期下床活動(dòng)及進(jìn)食等。

1.2麻醉方法所有患者入手術(shù)室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、ECG、PETCO2、BP。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，利多卡因1～1.5 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，依次靜脈注射，誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。插管后追加舒芬太尼0.2 μg/kg。麻醉維持：瑞芬太尼10 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵注；七氟烷，呼氣末肺泡濃度0.7 MAC；潮氣量6～8 mL/kg；新鮮氣流量2 L/min(O2∶Air=1∶1)。按血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)應(yīng)用七氟烷和瑞芬太尼調(diào)整麻醉深度。術(shù)中管理：按晶體∶膠體=1∶1的比例補(bǔ)充液體，按4～6 mL/(kg·h)速度輸入，液體總量不超過(guò)1 000 mL。若因手術(shù)需要而補(bǔ)液量超過(guò)1 000 mL，則將該患者排除本研究。當(dāng)收縮壓<90 mmHg或低于入室基礎(chǔ)血壓的20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿6 mg。通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率維持PETCO2在30～35 mmHg。所有患者術(shù)畢清醒后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3鎮(zhèn)痛方法包括舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，羅哌卡因切口浸潤(rùn)，氟比洛芬酯及曲馬多在內(nèi)的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：R1組患者于術(shù)畢0.5%羅哌卡因(100 mg/mL，AstraZeneca AB，瑞典，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100104)20 mL切口局部浸潤(rùn)；R2組患者于術(shù)畢0.375%羅哌卡因20 mL切口局部浸潤(rùn)。本研究為了達(dá)到隨機(jī)雙盲的目的，患者分組及藥品配置均由不參與研究設(shè)計(jì)及術(shù)后隨訪的麻醉醫(yī)生完成。

手術(shù)開始1 h后，兩組患者均靜脈給予氟比洛芬酯注射液100 mg(50 mg/5 mL,北京泰德制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041508)，曲馬多注射液100 mg(100 mg/2 mL，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20091073，德國(guó)格蘭泰有限公司)。兩組患者在術(shù)后均行舒芬太尼0.04 μg/(kg·h) (50 μg/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限公司)容量150 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛。PCIA泵標(biāo)稱容量200 mL，標(biāo)稱流量2 mL/h，標(biāo)稱自控給液量0.5 mL，標(biāo)稱自控給液再充裝時(shí)間15 min(型號(hào)：CB1+PCA，河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)。

主要的觀察指標(biāo)包括手術(shù)結(jié)束即時(shí)、2、4、6、24、48 h各組VAS評(píng)分和Prince-Henry疼痛評(píng)分；患者術(shù)后首次追加舒芬太尼時(shí)間；患者在術(shù)后0、2、4、6、24、48 h舒芬太尼消耗量及患者實(shí)際按壓PCIA泵次數(shù)；患者術(shù)后首次排氣排便時(shí)間，首次離床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

當(dāng)患者VAS評(píng)分達(dá)到5分及5分以上時(shí),患者自行按壓鎮(zhèn)痛泵。VAS評(píng)分：0分為完全不痛；1～2分偶有輕微疼痛；3～4分常有輕微疼痛；5～6分偶有明顯疼痛；7～8分常有明顯疼痛尚可忍受；9～10分疼痛難以忍受。Prince-Henry疼痛評(píng)分：0分為咳嗽時(shí)沒有痛感；1分為深呼吸時(shí)無(wú)痛感，但咳嗽時(shí)有痛感；2分為安靜時(shí)無(wú)痛感，但深呼吸時(shí)有痛感；3分為安靜時(shí)有輕微痛感；4分為安靜時(shí)有較強(qiáng)痛感。

2　結(jié)果

64例結(jié)直腸手術(shù)患者符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，R1組和R2組各有1例患者退出本研究。1例因術(shù)后1 d拒絕繼續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，1例因術(shù)畢即時(shí)腹腔內(nèi)出血再次手術(shù)，因此，共有62例患者完成本研究。

2.1兩組患者一般資料和術(shù)中情況比較兩組患者性別比、年齡、ASA分級(jí)、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料和術(shù)中情況比較(n=31)

2.2兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、Prince-Henry評(píng)分比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS及Prince-Henry評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后VAS、Prince-Henry評(píng)分比較(n=31)

2.3兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵使用情況比較兩組患者術(shù)后首次追加舒芬太尼時(shí)間，6 h舒芬太尼消耗量，6、24、48 h鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較(n=31)

2.4兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者術(shù)后首次排氣排便時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表5　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

4　討論

在大手術(shù)中最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足以下條件：良好的疼痛緩解；允許早期下床活動(dòng)，早期腸功能恢復(fù)和進(jìn)食；不引起并發(fā)癥[4]。術(shù)后鎮(zhèn)痛通過(guò)減輕機(jī)體對(duì)于應(yīng)激的生理反應(yīng)，減少術(shù)后發(fā)病率來(lái)提高術(shù)后恢復(fù)效果[5]。為特定的手術(shù)方式制定不同的多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)成為疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，旨在以最小的不良反應(yīng)獲得最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且促進(jìn)達(dá)到加速康復(fù)外科的重要目標(biāo)，如術(shù)后早期活動(dòng)和經(jīng)口進(jìn)食[6]。使用阿片類藥物可以有效緩解術(shù)后疼痛，因其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，多種以非阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方式可用于減少阿片類藥物的使用量，減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，以此達(dá)到加速康復(fù)的目的。

就鎮(zhèn)痛效果而言，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是開腹手術(shù)術(shù)后疼痛管理的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但關(guān)于其是否能夠提高術(shù)后康復(fù)效果仍不明確。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究沒能證明其對(duì)患者術(shù)后發(fā)病率及死亡率方面有益[8]，而一項(xiàng)近期的薈萃分析則表明，與全身麻醉相比，硬膜外鎮(zhèn)痛與術(shù)后死亡率減少有關(guān)[9]。與腸外應(yīng)用阿片類藥物相比，硬膜外阻滯可以在術(shù)后72 h內(nèi)提供有效的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛[10]，加速胃腸功能恢復(fù)[11-12]。但是，低血壓、尿潴留、瘙癢和運(yùn)動(dòng)阻滯是其常見的不良反應(yīng)。蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛能提高早期術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14]，但其增加了瘙癢及呼吸抑制的發(fā)生率，使術(shù)后尿潴留更加頻繁[13]。由于利多卡因鎮(zhèn)痛與抗炎的特性，利多卡因靜脈持續(xù)注射可作為阿片類全身給藥的輔助鎮(zhèn)痛，能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的消耗，促進(jìn)康復(fù)[15-16]。但在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中，與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，其效果并不明顯[17]。在開腹手術(shù)中，局麻藥物切口持續(xù)浸潤(rùn)同樣可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物消耗，但其對(duì)于腸道功能的恢復(fù)是否有益處仍無(wú)確切結(jié)論[18]，并且仍然需要阿片類全身給藥來(lái)緩解內(nèi)臟疼痛。經(jīng)超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯單次給藥，可以顯著減少術(shù)后疼痛強(qiáng)度及阿片類藥物消耗量，但其作用僅限于術(shù)后24 h內(nèi)[19]。通過(guò)在腹橫肌平面放置的帶孔導(dǎo)管持續(xù)或間斷給藥可延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛效果至24～48 h，但其鎮(zhèn)痛效果仍然缺乏證據(jù)支持[20-21]。

以非甾體類抗炎藥為基礎(chǔ)的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)在腹部手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，旨在減少阿片類藥物消耗及其劑量依賴性影響術(shù)后恢復(fù)的不良反應(yīng)[22]。本研究使用的鎮(zhèn)痛方式為包含舒芬太尼PCIA、羅哌卡因切口浸潤(rùn)、氟比洛芬酯及曲馬多在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛。本研究術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS及Prince-Henry評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且鎮(zhèn)痛效果達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，而術(shù)后6 h內(nèi)R1組的舒芬太尼消耗量顯著少于R2組，說(shuō)明上述鎮(zhèn)痛方法可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；相比于低濃度羅哌卡因，高濃度羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)可以減少術(shù)后6 h內(nèi)舒芬太尼使用量。羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其他局部麻醉藥物相同，通過(guò)阻滯神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+內(nèi)流發(fā)揮局部麻醉作用；其心臟毒性弱于布比卡因[23-25]。羅哌卡因區(qū)域阻滯的起效時(shí)間為1～15 min，持續(xù)時(shí)間為2～6 h，因此，本研究中術(shù)后6 h舒芬太尼消耗量顯著不同，而其他時(shí)間點(diǎn)的舒芬太尼消耗量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究中6 h內(nèi)PCIA累計(jì)按壓次數(shù)R1組顯著小于R2組，而6～24 h、24～48 h兩時(shí)間段的按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高濃度羅哌卡因局部浸潤(rùn)能夠減少早期術(shù)后PCIA舒芬太尼消耗量，起到了舒芬太尼的節(jié)儉作用。另外，R1組的術(shù)后首次排氣時(shí)間顯著短于R2組，可能是高濃度羅哌卡因浸潤(rùn)通過(guò)減少術(shù)后舒芬太尼的使用，加速術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。但是兩組之間與阿片類藥物呈劑量相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有顯著區(qū)別，可能與高濃度羅哌卡因局部浸潤(rùn)的舒芬太尼節(jié)儉作用所減少舒芬太尼消耗量仍不足以對(duì)阿片類藥物劑量相關(guān)不良反應(yīng)產(chǎn)生影響有關(guān)。

本研究的不足之處在于，由于羅哌卡因切口浸潤(rùn)確實(shí)能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[26]，出于人文關(guān)懷，本研究沒有設(shè)置空白對(duì)照組；麻醉誘導(dǎo)時(shí)，所有患者均靜脈注射利多卡因用于減少丙泊酚注射痛，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生，而靜脈注射利多卡因有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，其與羅哌卡因同為酰胺類局麻藥物，本研究沒能排除其可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的影響。

綜上所述，在多模式鎮(zhèn)痛中復(fù)合0.5%羅哌卡因20 mL術(shù)畢切口局部浸潤(rùn)，可為開腹行結(jié)直腸手術(shù)患者提供早期良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少術(shù)后早期PCIA舒芬太尼使用量，加速胃腸功能恢復(fù)。

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Effect of postoperative analgesia with different concentration of ropivacaine used in wound infiltration in a multimodal analgesia regimen in enhanced recovery after surgery

NIE Han-xiao,ZHANG Rui-qin*

(Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

ObjectiveTo explore the analgesic efficacy of different concentration of ropivacaine used in wound infiltration in open colorectal surgery in the context of enhanced recovery after surgery (ERAS).MethodsTotally 62 patients underwent open colorectal surgery in the context of ERAS were randomly divided into 2 groups,31 patients in each group.Group R1

wound infiltration of 0.5% ropivacaine 20 mL at the end of the surgery,and group R2received wound infiltration of 0.375% ropivacaine 20 mL at the end of the surgery.All patients received sufentanil as patient controlled intravenous analgesia (PCIA) after surgery.VAS score and Prince-Henry score at the end of and 2,4,6,24 and 48 h after the surgery,the time to first additional sufentanil,the consumption of sufentanil and press times of the PCIA pump at 6,24 and 48 h after surgery,the time to first flatus or defecation and mobilization,length of stay in hospital after surgery,and adverse events with in 48 h were recorded.ResultsThe patients′ characteristics,surgery time,length of incision,operation method,volume of fluid input and ASA physical status distribution were comparable in the two groups.No obvious difference in VAS score,Prince-Henry score or side effects was noted between the two groups.Compared with group R2,the time to first additional sufentanil in group R1was longer:(60.97±20.79)min vs.(37.74±33.14)min;the consumption of sufentanil in group R1at 6 h was reduced:(16.80±1.74)μg vs.(21.62±2.62)μg;the press times of PCIA pump at 6 h in group R1were reduced:[2(1～3)] vs.[12(10～14)];time to first flatus of defecation was shorter in group R1:(21.47±2.45)h vs.(27.47±3.10)h.All of the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionWound infiltration of 0.5% ropivacaine 20 mL can provide an adequate early postoperative analgesia,reduce the consumption of sufentanil in PCIA,and accelerate the recovery of bowel function in patients undergoing open colorectal surgery.

Enhanced recovery after surgery (ERAS);Colorectal surgery;Ropivacaine;Wound infiltration;Postoperative analgesia

2016-01-11

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,黑龍江省高校麻醉基礎(chǔ)理論與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150086

10.14053/j.cnki.ppcr.201609016