檢測(cè)到耐藥細(xì)菌的重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

趙瑞珂，顧國(guó)浩，張險(xiǎn)峰，韓清珍，錢(qián)雪峰，李翔翔，史進(jìn)方，徐杰，劉冬梅

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床檢測(cè)中心，江蘇蘇州215006)

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檢測(cè)到耐藥細(xì)菌的重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

趙瑞珂，顧國(guó)浩，張險(xiǎn)峰，韓清珍，錢(qián)雪峰，李翔翔，史進(jìn)方，徐杰，劉冬梅

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床檢測(cè)中心，江蘇蘇州215006)

目的觀察檢測(cè)到多重耐藥細(xì)菌的重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面致病菌培養(yǎng)情況，并分析其藥敏特征。方法 重度燒傷患者13例，收集患者呼吸道與創(chuàng)面送檢標(biāo)本分離出的致病菌株共356株。收集13例患者的356株分離菌株分布情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果并分析。結(jié)果 分離的致病菌356株中，革蘭陽(yáng)性菌5株(1.4%)，革蘭陰性菌351株(98.6%)。革蘭陰性菌中，最常見(jiàn)的致病菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質(zhì)沙雷菌，近80%的菌株為多重耐藥或泛耐藥菌株，對(duì)頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)幾乎全耐藥，僅部分菌株對(duì)復(fù)方磺胺、慶大霉素與丁胺卡那敏感。患者呼吸道與創(chuàng)傷面分離菌中存在耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌、耐碳青霉類(lèi)陰溝腸桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多種多重耐藥或泛耐藥細(xì)菌交替感染；一個(gè)時(shí)間段內(nèi)某個(gè)多重耐藥菌株或泛耐藥菌株可在不同患者間傳播，并導(dǎo)致燒傷患者病情惡化甚至死亡。結(jié)論 重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面分離的致病菌絕大多數(shù)為革蘭陰性菌，其中最常見(jiàn)的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質(zhì)沙雷菌，多數(shù)為多重耐藥或泛耐藥菌株，且存在多種多重耐藥或泛耐藥細(xì)菌交替感染、傳播的現(xiàn)象。

重度燒傷；多重耐藥；病原譜；耐藥性；藥敏試驗(yàn)；呼吸道；創(chuàng)面

越來(lái)越多的細(xì)菌開(kāi)始產(chǎn)生耐藥，且耐藥性不斷加強(qiáng)，傳播更加迅速，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌，導(dǎo)致高發(fā)病率和高病死率的院內(nèi)感染爆發(fā)[1]。抗菌藥物的廣泛使用是造成細(xì)菌耐藥的重要原因之一[2]。重度燒傷患者由于皮膚物理屏障被破壞甚至消失、受到氣管內(nèi)插管等侵襲性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)、自身免疫抑制等原因較普通患者更易發(fā)生細(xì)菌感染[2,3]，患者的呼吸道與創(chuàng)面分泌物均較易培養(yǎng)出細(xì)菌，且大部分為多重耐藥菌[4,5]。同時(shí)，重度燒傷患者必須接受大量抗生素治療，這也可能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。本研究觀察了檢出多重耐藥細(xì)菌的重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面致病菌培養(yǎng)情況，并分析其藥敏特點(diǎn)，為臨床合理使用抗生素和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象2014年8月8日～12月8日蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院因事故同批住院的重度燒傷(燒傷面積≥90%)患者13例，男7例、女6例，年齡33～50歲?；颊呔鶠榉蹓m爆炸導(dǎo)致嚴(yán)重的燒傷和灼傷，皮膚黏膜幾近喪失；呼吸系統(tǒng)重度灼傷伴有吸入性肺損傷。13例均在入院當(dāng)天開(kāi)始使用舒普深、泰能等抗菌藥物，且在檢出感染耐藥菌后適當(dāng)加大抗生素用量，革蘭陰性菌迅速繁殖，獲得或上調(diào)耐藥相關(guān)基因，多重耐藥能力進(jìn)一步增強(qiáng)，甚至由多藥耐藥(MDR)向泛耐藥(PDR)轉(zhuǎn)化。收集13例患者呼吸道與創(chuàng)傷面送檢標(biāo)本分離出的致病菌株共356株。其中呼吸道分離出193株(54.2%)，創(chuàng)傷面分離出163株(45.8%)。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922及銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2資料收集方法收集13例患者的356株分離菌株分布情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌等按照腸桿菌標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果；鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌按照非發(fā)酵菌標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果；屎腸球菌和糞腸球菌按照腸球菌標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果；除金黃色葡萄球菌外的其他葡萄球菌按照凝固酶陰性葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。多重耐藥細(xì)菌判定：對(duì)常用抗菌藥物主要分類(lèi)的3類(lèi)或以上耐藥的細(xì)菌。泛耐藥細(xì)菌判定：對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感的革蘭氏陰性桿菌，僅對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺敏感的革蘭氏陽(yáng)性球菌。

2　結(jié)果

2.1致病菌株分布排除同一患者相同部位短期內(nèi)先后分離的重復(fù)菌株后，獲得致病菌356株，其中革蘭陽(yáng)性菌5株(1.4%)，革蘭陰性菌351株(98.6%)。革蘭陰性菌中，半數(shù)以上為非發(fā)酵菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌123株(34.6%)、銅綠假單胞菌54株(15.2%)、嗜麥芽窄食單胞菌17株(4.8%)、洋蔥伯克霍爾德菌14株(3.9%)。腸桿菌科細(xì)菌中較常見(jiàn)的細(xì)菌包括陰溝腸桿菌(61株、17.1%)、肺炎克雷伯菌(35株、9.8%)、黏質(zhì)沙雷菌(10株、2.8%)。詳見(jiàn)表1。

表1　重度燒傷合并感染患者呼吸道與創(chuàng)傷面致病菌分布情況

2.2重度燒傷合并感染患者常見(jiàn)致病革蘭陰性菌耐藥情況351株(98.6%)革蘭陰性菌中絕大部分細(xì)菌均表現(xiàn)出對(duì)抗菌藥物的耐藥性，且有近80%的耐藥株為多重耐藥或泛耐藥菌株。以鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥最為嚴(yán)重，123株均為多重耐藥菌株。腸桿菌科中陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質(zhì)沙雷菌對(duì)頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物高度耐藥，對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為45.9%、37.1%、10.0%；腸桿菌科僅部分菌株對(duì)復(fù)方磺胺、慶大霉素與丁胺卡那敏感。詳見(jiàn)表2。2.3重度燒傷合并感染患者呼吸道與創(chuàng)傷面分離菌中多重耐藥細(xì)菌分布情況 患者呼吸道與創(chuàng)傷面分離菌中存在耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌、耐碳青霉類(lèi)陰溝腸桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多種多重耐藥或泛耐藥細(xì)菌交替感染；一個(gè)時(shí)間段內(nèi)某個(gè)多重耐藥菌株或泛耐藥菌株可在不同患者間傳播，并導(dǎo)致燒傷患者病情惡化甚至死亡。

3　討論

重度燒傷患者較普通患者更容易發(fā)生細(xì)菌感染，且為多部位感染。我們從13例重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面分離得到356株病原菌，其中呼吸道分離致病菌株菌占總致病菌株的54.2%，呼吸道灼傷、吸入性肺損傷、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣是增加嚴(yán)重?zé)齻颊吆粑栏腥镜奈ｋU(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，從13例患者呼吸道與創(chuàng)傷面分離獲得的致病菌主要為革蘭陰性菌，多達(dá)總數(shù)的98.6%，可見(jiàn)革蘭陰性菌是重度燒傷患者呼吸道與傷口感染的主要菌群。在革蘭陰性菌中，非發(fā)酵菌占58.4%，腸桿菌科占29.8%，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌[6]最為常見(jiàn)，這說(shuō)明耐藥的革蘭陰性菌逐漸成為免疫功能?chē)?yán)重受損的重度燒傷患者感染的主要病原菌類(lèi)型，是燒傷科病房中最為突出和常見(jiàn)的致病菌，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[7～10]。

表2　重度燒傷合并感染患者常見(jiàn)致病革蘭陰性菌對(duì)13種抗菌藥物的耐藥情況

重度燒傷患者接受大量抗生素治療可能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。多重耐藥菌感染給重度燒傷患者的治療造成了極大的困難。我們發(fā)現(xiàn)近80%的革蘭陰性菌株為多重耐藥或泛耐藥菌株。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種常用抗生素表現(xiàn)出多重耐藥和泛耐藥特征[7,11]。腸桿菌科中的陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和黏質(zhì)沙雷菌對(duì)頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)高度耐藥，表現(xiàn)為泛耐藥特點(diǎn)，僅部分菌株對(duì)復(fù)方磺胺、慶大霉素與丁胺卡那敏感。

我們分析，重度燒傷患者呼吸道與創(chuàng)面感染多重耐藥細(xì)菌的原因可能有：①重度燒傷患者免疫防御功能低下，特別是本研究中的重度燒傷患者致傷原因?yàn)榉蹓m爆炸，皮膚黏膜幾近喪失，免疫抑制狀態(tài)致使容易發(fā)生細(xì)菌感染[12]；呼吸系統(tǒng)重度灼傷伴有吸入性肺損傷及燒傷產(chǎn)生的大量壞死物質(zhì)也為病原菌感染創(chuàng)造了條件。②所有患者入院后均接受了如氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、靜脈置管等有創(chuàng)性操作，侵入性操作實(shí)施可使多重耐藥菌感染的發(fā)生率明顯提高[13]。③重度燒傷患者必須接受大量抗生素治療，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌尤其是革蘭陰性菌在抗生素巨大的選擇壓力下迅速繁殖，出現(xiàn)多重耐藥和泛耐藥菌株，進(jìn)而引起更嚴(yán)重的感染。④多重耐藥細(xì)菌可以在患者間、病房?jī)?nèi)甚至不同科室間交叉?zhèn)鞑ジ腥?。我們發(fā)現(xiàn)，本組患者呼吸道與創(chuàng)傷面分離菌中存在耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類(lèi)陰溝腸桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多種多重耐藥或泛耐藥細(xì)菌交替感染，耐藥感染情況較重；本組還存在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)數(shù)名患者間同一種多重耐藥菌相繼爆發(fā)的現(xiàn)象，并導(dǎo)致燒傷患者病情惡化甚至死亡，推測(cè)可能系醫(yī)務(wù)人員操作帶來(lái)細(xì)菌傳播。我們建議，對(duì)于重度燒傷患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)多重耐藥細(xì)菌和耐藥特征的變化，科學(xué)合理使用抗生素；同時(shí)，規(guī)范和嚴(yán)格的消毒措施、正確的醫(yī)療操作，有助于降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(Q201401)；江蘇省研究生培養(yǎng)創(chuàng)新工程項(xiàng)目(KYLX-1261)；蘇州市科教興衛(wèi)青年課題項(xiàng)目(kjxw2014008)。

劉冬梅(E-mail: 330783878@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.030

R63

B

1002-266X(2016)31-0090-03

2016-03-25)