十二指腸間質(zhì)瘤的診斷、治療及預(yù)后影響因素分析

陳斌，王春華，王小農(nóng)，何曉

(1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院)

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十二指腸間質(zhì)瘤的診斷、治療及預(yù)后影響因素分析

陳斌1，王春華2，王小農(nóng)1，何曉1

(1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院)

目的探討十二指腸間質(zhì)瘤的診斷與治療方法，分析其預(yù)后影響因素。方法 2005年1月～2015年12月收治的十二指腸間質(zhì)瘤患者20例。收集患者B超、胃腸鋇餐造影、超聲內(nèi)鏡檢查、CT檢查等影像學(xué)資料。收集所有患者的免疫組化檢查結(jié)果，檢測項(xiàng)目包括造血干細(xì)胞抗原CD34、酪氨酸受體CD117、DOG-1蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、可溶性酸性蛋白(S-100)。收集患者病理診斷及治療相關(guān)資料，分析十二指腸間質(zhì)瘤的預(yù)后影響因素。結(jié)果 所有患者均經(jīng)病理檢查確診，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)符合間葉組織來源特點(diǎn)。免疫組化檢查結(jié)果示CD117陽性20例、CD34陽性15例、平滑肌肌動(dòng)蛋白陽性7例、S-100陽性2例，7例進(jìn)行DOG-1蛋白檢測者均呈陽性。本組極低風(fēng)險(xiǎn)2例、低風(fēng)險(xiǎn)6例、中風(fēng)險(xiǎn)6例、高風(fēng)險(xiǎn)6例。20例患者均行手術(shù)治療，3例腫瘤直徑較大者術(shù)中腫瘤破裂，給予大量溫蒸餾水沖洗；其余17例手術(shù)均達(dá)到根治性切除。隨訪6個(gè)月至12年，6例死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余14例生存至今?；颊?、3、5年生存率為95%、85%、70%。將患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)、手術(shù)方式等納入影響因素分析，結(jié)果顯示腫瘤直徑、腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)是十二指腸間質(zhì)瘤預(yù)后影響因素。結(jié)論 對于十二指腸間質(zhì)瘤，胃腸鋇餐、CT、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查有助于診斷，確診依靠病理檢查與免疫組化檢查。十二指腸間質(zhì)瘤首選手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置及與十二指腸乳頭和胰頭的關(guān)系選擇手術(shù)方式。腫瘤直徑、腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)是十二指腸間質(zhì)瘤的預(yù)后影響因素。

胃腸道間質(zhì)瘤；十二指腸腫瘤；病理診斷；超聲內(nèi)鏡；外科手術(shù)；伊馬替尼

十二指腸間質(zhì)瘤發(fā)病率低，無典型的臨床癥狀和體征，常導(dǎo)致部分患者漏診或誤診，早期確診率低。十二指腸間質(zhì)瘤在診斷和治療上有其特點(diǎn)[1,2]。2005年1月～2015年12月，我們共收治20例十二指腸間質(zhì)瘤并行手術(shù)治療的患者，現(xiàn)收集其臨床資料，探討十二指腸間質(zhì)瘤的診斷及治療方法，并分析預(yù)后影響因素。

1　資料與方法

1.1研究對象本組男11例、女9例，年齡21～71歲、中位年齡53歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)黑便、便血11例，右上腹脹、隱痛不適8例，右上腹腫物1例，黃疸1例。腫瘤位于十二指腸球部2例、降段11例、水平段5例、升段2例。腫瘤直徑1.7～10.5 cm，其中十二指腸球部腫瘤直徑1.7～2.2 cm，平均1.95 cm；降部腫瘤直徑2.0～8.2 cm，平均3.85 cm；水平部腫瘤直徑3.7～10.5 cm，平均5.50 cm；2例升部腫瘤直徑分別為4.4、5.0 cm。本組術(shù)前檢測血AFP、CEA、CA19-9、CA125等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)，肝功能、血生化、凝血功能也無異常，7例血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)貧血，其余患者未見明顯異常。本組術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2資料收集及分析方法收集患者B超、胃腸鋇餐造影、超聲內(nèi)鏡檢查、CT檢查等影像學(xué)檢查資料。收集所有患者的免疫組化檢查結(jié)果，檢測項(xiàng)目包括造血干細(xì)胞抗原CD34、酪氨酸受體CD117、DOG-1蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、可溶性酸性蛋白(S-100)。收集患者病理診斷及治療相關(guān)資料。采用單因素方差分析法分析預(yù)后影響因素，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)前行B超檢查，10例發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊，其中3例考慮十二指腸來源，3例考慮腹膜后來源，2例考慮胰腺來源，另2例來源難以判斷。8例行胃腸鋇餐造影檢查，6例提示十二指腸壁受壓改變。18例行內(nèi)鏡檢查，16例發(fā)現(xiàn)十二指腸黏膜隆起性改變，內(nèi)鏡下鉗取腫塊組織行病理檢查，6例診斷為間質(zhì)瘤，另10例活檢組織中未發(fā)現(xiàn)腫瘤，僅提示為慢性炎癥改變。5例行超聲內(nèi)鏡檢查，其中4例明確診斷為十二指腸間質(zhì)瘤，1例發(fā)現(xiàn)十二指腸包膜完整的腫塊；3例行細(xì)針穿刺，獲取標(biāo)本進(jìn)行病理檢查和免疫組化檢查證實(shí)為十二指腸間質(zhì)瘤。20例患者術(shù)前行上腹部增強(qiáng)CT檢查，除1例提示胰腺腫瘤、1例提示腹膜后腫瘤侵犯十二指腸外，其余18例提示十二指腸占位性病變，增強(qiáng)后可強(qiáng)化；還有1例發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，1例左肝可見低密度病灶，增強(qiáng)后邊緣有強(qiáng)化，中心為低密度，考慮肝轉(zhuǎn)移。鏡下病理觀察，腫瘤細(xì)胞形態(tài)符合間葉組織來源特點(diǎn)。CD117和(或)CD34陽性，其中CD117陽性20例、CD34陽性15例、平滑肌肌動(dòng)蛋白陽性7例、S-100陽性2例，7例進(jìn)行DOG-1蛋白檢測者均呈陽性。參考Flecther等[3]提出的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，極低風(fēng)險(xiǎn)2例(10%)、低風(fēng)險(xiǎn)6例、中風(fēng)險(xiǎn)6例、高風(fēng)險(xiǎn)6例(30%)。

20例患者均行手術(shù)治療。7例十二指腸降部腫瘤和1例十二指腸水平部腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)。4例降部和1例水平段腫瘤行腫瘤及十二指腸壁局部切除術(shù)，其中1例聯(lián)合左肝腫塊切除活檢，1例腫瘤切除后十二指腸缺損較大，與空腸行側(cè)側(cè)吻合。3例水平部和2例升部腫瘤行十二指腸節(jié)段切除術(shù)，其中1例水平部腫瘤較大(直徑10.5 cm)，浸潤橫結(jié)腸壁，聯(lián)合部分橫結(jié)腸切除術(shù)。2例球部腫瘤行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。3例術(shù)中腫瘤破裂，腫瘤直徑較大，分別為10.0、8.5、7.8 cm，腫瘤破裂后給予大量溫蒸餾水沖洗；其余17例手術(shù)均達(dá)到根治性切除。8例行胰十二指腸切除術(shù)者中，1例術(shù)后出現(xiàn)胰漏，經(jīng)胰漏區(qū)充分引流，使用生長抑素等治療后痊愈；4例十二指腸階段性切除術(shù)患者，1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻，考慮為吻合口水腫，經(jīng)禁食、胃腸減壓保守治療3周后痊愈；6例行十二指腸壁局部切除術(shù)患者，其中1例十二指腸、空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)后出現(xiàn)炎性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、使用生長抑素、營養(yǎng)支持治療，治愈。20例患者均痊愈出院。

20例患者隨訪6個(gè)月至12年，6例死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(分別生存8、16、20、40、48、52個(gè)月)，其余14例生存至今，生活質(zhì)量良好。3例術(shù)中腫瘤破裂患者，因經(jīng)濟(jì)原因未服用甲磺酸伊馬替尼，分別于術(shù)后8、16、20個(gè)月死亡。本組中、高危險(xiǎn)度患者建議術(shù)后行甲磺酸伊馬替尼治療，但用藥情況未獲得完整隨訪。20例十二指腸間質(zhì)瘤患者1、3、5年生存率為95%、85%、70%。將患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)、手術(shù)方式等納入影響因素分析，結(jié)果顯示腫瘤直徑、腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)是十二指腸間質(zhì)瘤的預(yù)后影響因素。詳見表1。

表1　十二指腸間質(zhì)瘤患者生存期與腫瘤臨床病理參數(shù)的關(guān)系

注：與腫瘤直徑≥5 cm者相比，*P<0.05；與中度風(fēng)險(xiǎn)及高度風(fēng)險(xiǎn)者相比，#P<0.05。

3　討論

胃腸道間質(zhì)瘤是一種胃腸道間葉來源腫瘤，起源于Cajal間質(zhì)干細(xì)胞的胃腸道腫瘤。最常發(fā)生在胃、小腸、結(jié)直腸[4，5]。十二指腸間質(zhì)瘤發(fā)病率低，占胃腸間質(zhì)瘤的3%～5%，占十二指腸腫瘤的30%。多為中年以后發(fā)病，本組患者平均年齡53歲。本組腫瘤的發(fā)生部位主要在十二指腸降部(11/20)及升部(5/20)。

十二指腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤部位、大小及是否侵犯、壓迫臨近臟器密切相關(guān)。上消化道出血是其主要臨床癥狀，本組表現(xiàn)為反復(fù)黑便、便血11例。胰腺十二指腸區(qū)域血供豐富，間質(zhì)瘤生長導(dǎo)致黏膜破裂出血或腫瘤增生壞死向腸腔破裂，都可導(dǎo)致黑便甚至上消化道大出血。十二指腸間質(zhì)瘤還常表現(xiàn)為上腹部間斷性腹脹或腹痛癥狀，本組右上腹脹、隱痛不適8例，可能與腫瘤較大壓迫十二指腸及鄰近臟器有關(guān)。腫瘤體積大者查體時(shí)上腹部可捫及腫瘤，本組1例上腹部捫及腫瘤。腫瘤也可壓迫十二指腸乳頭，導(dǎo)致梗阻性黃疸的出現(xiàn)，本組1例發(fā)生此癥狀。

十二指腸間質(zhì)瘤術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查及內(nèi)窺鏡檢查[6]。腹部超聲可用于篩查，但檢查的準(zhǔn)確性低。腹部增強(qiáng)螺旋CT檢查能準(zhǔn)確顯示腫瘤部位、形態(tài)、大小、向腸腔內(nèi)外突出的范圍、是否侵犯鄰近器官結(jié)構(gòu)等。十二指腸間質(zhì)瘤CT影像學(xué)表現(xiàn)為十二指腸區(qū)圓形、類圓形或分葉狀軟組織腫塊，由于腫瘤內(nèi)部壞死、囊性變或出血可使密度不均勻，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腫瘤強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。本組20例患者行腹部增強(qiáng)CT檢查，18例診斷為十二指腸占位。胃十二指腸鏡檢查能顯示腫瘤腸腔內(nèi)形狀、部位、腸腔是否狹窄，且可內(nèi)鏡下取組織活檢，但內(nèi)鏡下取活檢常因取材深度不夠難以取到腫瘤組織，病理檢查多為慢性炎癥表現(xiàn)，活檢陰性不能排除間質(zhì)瘤診斷，對于外生型腫瘤也易漏診。本組18例行內(nèi)鏡檢查，16例發(fā)現(xiàn)十二指腸黏膜隆起性改變，取腫塊組織行病理學(xué)檢查，6例確診間質(zhì)瘤，另10例僅提示為慢性炎癥改變。超聲內(nèi)鏡檢查敏感性高，受胃腸道氣體干擾小，且能定位十二指腸腫瘤來源部位，可以彌補(bǔ)超聲檢查及內(nèi)鏡檢查的不足。此外，通過超聲內(nèi)鏡檢查行腫瘤細(xì)針穿刺活檢術(shù)，穿刺準(zhǔn)確，穿刺部位出血少，也可避免腫瘤破裂引起的腫瘤轉(zhuǎn)移和沿針道種植，確診率高[7]。本組5例行超聲內(nèi)鏡檢查，4例明確診斷為十二指腸間質(zhì)瘤；其中3例行細(xì)針穿刺，均經(jīng)病理證實(shí)為十二指腸間質(zhì)瘤。

十二指腸間質(zhì)瘤確診主要依據(jù)病理檢查和免疫組化檢查。十二指腸間質(zhì)瘤分為3大類，包括梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞型(20%)和梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型(10%)。免疫組化檢測CD117、DOG1、CD34有助于診斷，其中CD117陽性率為94%～98%，DOG-1陽性率為94%～96%，CD117與DOG-1表達(dá)具有高度一致性。梭形細(xì)胞型大部分表達(dá)CD34，但在上皮樣細(xì)胞型中的表達(dá)不一致[8，9]。在實(shí)際工作中有時(shí)需做c-kit基因或PDGFRA基因突變檢測以明確診斷。本組患者CD117均為陽性，CD34陽性15例，7例行DOG-1蛋白檢測的患者均呈陽性。

十二指腸間質(zhì)瘤有較高惡性潛能且位置特殊，對常規(guī)放化療不敏感，因此根治性切除是首選治療方法[10]。手術(shù)方式的選擇主要參考腫瘤位置和大小，特別是與Vater壺腹部和胰腺的關(guān)系[16]。主要手術(shù)方式有胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸局部切除、十二指腸節(jié)段切除術(shù)等。腫瘤直徑≤3 cm、距離十二指腸壺腹有一定距離，特別是位于十二指腸外側(cè)壁，可距腫瘤邊緣1 cm將腫瘤局部切除；系膜側(cè)腫瘤累及系膜血管或者胰腺，或腫瘤直徑≥3 cm，則要考慮行胰十二指腸切除術(shù)。對于十二指腸不同部位的腫瘤，手術(shù)方式選擇也不同：球部腫瘤可行局部切除或胃大部分切除術(shù)；降部腫瘤<5 cm，距離十二指腸壺腹部>2 cm，或位于十二指腸外側(cè)，距離壺腹部>3 cm，未侵犯周圍臟器組織，可行十二指腸局部切除術(shù)或階段切除；如腫瘤直徑≥5 cm，或侵犯壺腹部、膽管、胰腺，則考慮行胰十二指腸切除術(shù)；位于十二指腸水平部或升部的腫瘤，如腫瘤能完全游離，可行十二指腸局部切除術(shù)或十二指腸節(jié)段切除術(shù)等[12]。十二指腸間質(zhì)瘤很少會(huì)突破包膜，也很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不需行淋巴結(jié)清掃，距腫瘤邊緣1 cm切除即可達(dá)到R0切除[13]。中高危險(xiǎn)度十二指腸間質(zhì)瘤的理想治療方案為手術(shù)切除加術(shù)后伊馬替尼靶向治療。術(shù)中腫瘤破裂、腫瘤殘留患者術(shù)后也應(yīng)服用伊馬替尼靶向治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長生存期[14]。

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陳斌(E-mail: chenb1970829@163.com)

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1002-266X(2016)31-0080-03

2016-05-18)