經(jīng)臍單切口與傳統(tǒng)腹腔鏡診治小兒急性闌尾炎效果比較

劉昆強(qiáng)，張　震，王　琛，陳　震，張　軍

?

經(jīng)臍單切口與傳統(tǒng)腹腔鏡診治小兒急性闌尾炎效果比較

劉昆強(qiáng)1，張震2，王琛2，陳震2，張軍2

目的探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡技術(shù)在小兒急性闌尾炎診斷和治療的安全性及可靠性。方法回顧2013-03至2015-03收治的小兒急性闌尾炎112例病歷資料，分為經(jīng)臍單切口與傳統(tǒng)腹腔鏡診斷和手術(shù)治療兩組。手術(shù)時(shí)年齡為生后2 h～16歲，平均隨訪時(shí)間13.7個(gè)月(3～24個(gè)月)，其中單純性闌尾炎28例，化膿性闌尾炎58例，壞疽闌尾炎26例。結(jié)果通過比較單切口腹腔鏡組及傳統(tǒng)腹腔鏡組治療小兒闌尾炎，手術(shù)時(shí)間前者較后者有明顯縮短[(35.9±10.0)minvs(41.7±15.1)min,P<0.05],在術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)臍單切口腹腔鏡技術(shù)是診斷、治療小兒急性闌尾炎的安全、可靠的方法，術(shù)后近期療效滿意，為小兒急診外科診治提供了新的途徑。

闌尾炎；經(jīng)臍單切口，腹腔鏡；小兒急診外科

單孔腹腔鏡技術(shù)越來越多地運(yùn)用于成人外科領(lǐng)域，并逐漸運(yùn)用于小兒，膽囊切除術(shù)、幽門肌切開術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)、巨結(jié)腸經(jīng)肛門根治手術(shù)等，但最多用于兒童平診治療；小兒急腹癥治療因人員及設(shè)備限制，現(xiàn)多采用傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡治療[1-3]。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通外科自2013-03起小兒急診外科對小兒急性闌尾炎采用單切口及傳統(tǒng)3孔腹腔鏡探查及治療，并對其術(shù)后療效定期隨訪。

1　對象與方法

1.1對象2013-03至2015-03(北京市通州區(qū)婦幼保健院以及北京市首都兒科研究所)小兒急診外科收治的急性闌尾炎患兒114例。2例術(shù)中中轉(zhuǎn)為右下腹切口手術(shù)，其中1例是慢性闌尾炎粘連包裹嚴(yán)重，分離困難，分離過程中出現(xiàn)闌尾斷裂并出血嚴(yán)重；另1例因合并鞘狀突未閉，闌尾嵌入，需要進(jìn)廣泛分離。其余112例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，采取隨機(jī)對照研究方法將112例分為2組，51例采取經(jīng)臍單切口腹腔鏡，61例采取傳統(tǒng)3孔腹腔鏡技術(shù)。本研究獲得首都兒科研究所倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患兒手術(shù)時(shí)年齡、性別及病變類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；根據(jù)術(shù)后病理活檢結(jié)果分為單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎(表1)。

表1　急性闌尾炎患兒112例兩組病例基本情況　±s)

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(1)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。全部采用氣管插管全麻?；純浩脚P位?；純耗毑孔隹v行切口，分離皮下至筋膜，并橫向個(gè)1.0～2.0 cm皮下分離，在同一水平做1個(gè)5 mm和2個(gè)3 mm操作切口分別放置腹腔鏡鏡頭及操作空，建立人工CO2氣腹，使氣腹壓力設(shè)定為8～14 mmHg。 (2)順腹腔鏡操作孔道插入無損傷鉗探查腹腔內(nèi)臟器， 并沿結(jié)腸帶找到回盲部，再轉(zhuǎn)至沿闌尾系膜找到病變組織。沖洗腹腔滲出及膿液，通過吸引器沖洗及鈍性分離，探查闌尾情況，明確病變情況，同時(shí)需要分離回盲部與腹壁的粘連。 (3)夾住闌尾尖端，緩慢解除氣腹并將闌尾完整地從臍部Trocar內(nèi)拖出腹腔外， 結(jié)扎處理系膜直到闌尾根部， 然后分別用2-0絲線在闌尾根部不同平面結(jié)扎并切除闌尾。殘端用石碳酸、乙醇、生理鹽水處理，不行荷包縫合，將殘端還納入腹腔。再次建立氣腹，檢查闌尾殘端和系膜無出血，將回盲部還原于右髂窩，完成闌尾切除術(shù)。

1.2.2三孔腹腔鏡手術(shù)(1)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。全部采用氣管插管全麻?；純浩脚P位?；純耗毑孔隹v行切口，分離皮下至筋膜，并橫向個(gè)1.0～2.0 cm皮下分離，分別在恥骨聯(lián)合上方和右下腹作操作切口分別放置腹腔鏡鏡頭及操作空，建立人工CO2氣腹，使氣腹壓力設(shè)定為8～14 mmHg。 (2)順腹腔鏡操作孔道插入無損傷鉗探查腹腔內(nèi)臟器， 并沿結(jié)腸帶找到回盲部，再轉(zhuǎn)至沿闌尾系膜找到病變組織。沖洗腹腔滲出及膿液，通過吸引器沖洗及鈍性分離，探查闌尾情況，明確病變情況，同時(shí)需要分離回盲部與腹壁的粘連。 (3)夾住闌尾尖端，緩慢解除氣腹并將闌尾完整地從臍部Trocar內(nèi)拖出腹腔外， 結(jié)扎處理系膜直到闌尾根部， 然后分別用2-0絲線在闌尾根部不同平面結(jié)扎并切除闌尾。殘端用石碳酸、乙醇、生理鹽水處理，不行荷包縫合，將殘端還納入腹腔。再次建立氣腹，檢查闌尾殘端和系膜無出血，將回盲部還原于右髂窩，完成闌尾切除術(shù)。

1.3隨訪要求患兒在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行臨床隨訪。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腹部超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)結(jié)果臨床評價(jià)是否存在早期并發(fā)癥(內(nèi)出血、彌漫性腹膜炎、腹腔囊腫、切口感染)、晚期并發(fā)癥(粘連性腸梗阻、大網(wǎng)膜粘連綜合征、竇道和糞瘺、)等。術(shù)后1個(gè)月時(shí)患兒進(jìn)行腹部超聲、血常規(guī)及便常規(guī)檢查，明確是否存腹腔感染。另外一一對比單切口腹腔鏡組患兒與我中心以往同一組醫(yī)師經(jīng)傳統(tǒng)腹腔鏡方法治療膽總管囊腫患兒之間的指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腹腔引流留置時(shí)間、手術(shù)前后各并發(fā)癥發(fā)生情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)兩組患兒的性別、闌尾炎分型的分布情況。Student-t檢驗(yàn)來分析兩組患兒的年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后腹腔引流留置時(shí)間是否存在差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

由表2可見，單孔腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，在術(shù)中操作過程中的出血量上無明顯差別；在術(shù)后恢復(fù)情況上，兩個(gè)指標(biāo)即術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間上均無差別；然而通過經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助+闌尾提出結(jié)扎手術(shù)較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡+腹腔鏡下結(jié)扎手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上短，且兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；4例壞疽性闌尾炎因術(shù)中闌尾斷裂，經(jīng)單切口腹腔鏡下腹部探查并結(jié)扎闌尾根部后，轉(zhuǎn)至傳統(tǒng)三孔腹腔鏡進(jìn)行，腸粘連進(jìn)行分離。經(jīng)過3個(gè)月隨訪，兩組術(shù)后均無腸粘連、腸梗阻、殘株炎病例。

表2　急性闌尾炎患兒112例兩組臨床觀察比較　±s)

3　討　　論

隨著腹腔鏡技術(shù)及器械開發(fā)的快速進(jìn)展，自2007年首例經(jīng)臍單切口術(shù)完成，自單孔腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用，目前主要應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、脾結(jié)扎術(shù)及卵巢手術(shù)；在小兒外科領(lǐng)域近幾年的發(fā)展也極為迅速，從腹股溝斜疝、鞘膜積液到膽總管囊腫、肛門閉鎖均得以應(yīng)用[4-7]。但由于其在放置Trocar的難度稍大，在小兒外科急診中還未被廣范應(yīng)用。本研究通過前瞻性隨機(jī)對比研究方式，探討單切口腹腔鏡行闌尾炎切除術(shù)的安全性及可靠性。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均無切口感染、腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，其中單孔手術(shù)組因粘連和腹膜后闌尾中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)3例，顯示單孔手術(shù)在手術(shù)操作較困難時(shí)可安全轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)一樣是安全的、可行的[8]。

傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行闌尾切除術(shù)，通過腹腔鏡下結(jié)扎闌尾根部，或者經(jīng)臍提出在直視下進(jìn)行結(jié)扎，但因其臍部開口小，如年齡較大、體脂過大者可出現(xiàn)提出困難，最終扎不徹底，可導(dǎo)致殘株炎；在這方面單切口腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，因其器械均通過臍環(huán)內(nèi)同一方向進(jìn)入。因此，在提拉闌尾至臍環(huán)過程中，可以更為直接，而且其臍環(huán)的分離較傳統(tǒng)腹腔鏡更為充分，這樣可保證闌尾根部可順利通過，尤其對于化膿性闌尾，可更為確切的結(jié)扎其根部[9]。

通過對4例中轉(zhuǎn)病例的分析，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡對于單純性及化膿性闌尾炎應(yīng)對相對容易，且手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡者有一定優(yōu)勢，尤其是通過提拉闌尾經(jīng)擴(kuò)大的臍部切口進(jìn)行結(jié)扎時(shí)，較在腹腔鏡下結(jié)扎有明顯的優(yōu)勢。但對于闌尾壞疽及穿孔者，或者闌尾已經(jīng)斷裂者，其操作范圍小的劣勢明顯，對腹腔內(nèi)腸管的探查也沒有傳統(tǒng)腹腔鏡充分，因此有大量局限性膿液殘留的可能性，尤其是慢性闌尾炎者更需要注意[10]。

單切口腹腔鏡可以有效結(jié)扎至闌尾根部，并將盲腸送回腹腔后再經(jīng)腔鏡下檢查，因而可減少發(fā)生殘株炎。切口感染問題是所有闌尾手術(shù)的共同問題，本方法因?yàn)榍锌谛。g(shù)中無法保護(hù)，故炎性闌尾可直接接觸切口而感染。為此， 我們在傷口全層涂搽碘伏后再縫合，結(jié)果無一例切口感染。

[1]Rothenberg S S, Shipman K, Yoder S. Experience with modified single-port laparoscopic procedures in children[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(5):695-698.

[2]Hansen E N, Muensterer O J, Georgeson K E,etal. Single-incision pediatric endosurgery: lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children[J]. Pediatr Surg Int,2011,27(6):643-648.

[3]Chow A, Purkayastha S, Paraskeva P. Appendicectomy and cholecystectomy using single-incision laparoscopic surgery (SILS): the first UK experience[J]. Surg Innov,2009,16(3):211-217.

[4]Tam Y H, Lee K H, Sihoe J D,etal. Initial experience in children using conventional laparoscopic instruments in single-incision laparoscopic surgery[J]. J Pediatr Surg,2010,45(12):2381-2385.

[5]Diao M, Li L, Dong N,etal. Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts[J]. Surg Endosc, 2012,26(6):1784-1790.

[6]Zhang J S, Li L, Diao M,etal. Single-incision laparoscopic excision of pancreatic tumor in children[J]. J Pediatr Surg, 2015,50(5):882-885.

[7]張軍,葛軍濤,魏延棟，等.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓斜疝的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):769-771.

[8]陳開運(yùn),向國安,王漢寧，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志,2010,25(4):295-298.

[9]余東海,張文,馮杰雄，等.經(jīng)臍腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎的比較研究[J].中華小兒外科雜志,2011,32(10):749-752.

[10]李永超,王甲天,崔明福，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎穿孔的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,(4):327-330.

(2015-07-29收稿2015-11-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

A comparativestudy of single-incision laparoscopy and conventional laparoscopy for acutechildren appendicitis

LIU Kunqiang1, ZHANG Zhen2,WANG Chen2, CHEN Zhen2,and ZHANG Jun2.

1.Department of Pediatric Surgery,Tongzhou District Beijing Maternal and Child Health Hospita, Beijing, 101101,China;2.Departmentof General Surgery,the Affiliated Children’s Hospital, Capital pediatricInstitute, Beijing 100220,China

ObjectiveTo describe the technique and evaluate the outcome of singleincision laparoscopic approach for acute appendicitis in children. Methods112 Children with acute appendicitis who underwent single-incisionlaparoscopic surgery or conventional laparoscopic surgery between March 2013 and March 2015 were reviewed. Mean age at operation were 2 h～16 years. The mean follow-up period was 13.7 months (range, 3 to 24months). 28 acute simple appendicitis, 58 suppurativeappendicitis and 26 gangrenous appendicitis were included. ResultsAll cases underwentsingle-incision laparoscopic surgery or conventional laparoscopic surgerysuccessfully. Mean operation time was decreased in single-incision laparoscopicsurgery group (P<0.05). There was no significant difference between the 2groups in intraoperative blood loss, postoperative complication andpostoperative stay.ConclusionsSingleincision laparoscopic approach for hernia of acute appendicitis is a safe andeffective, minimally invasive new technology.

appendicitis; single incision laparoscopic approach;pediatric emergency surgery

1.首都兒科研究所培育計(jì)劃基金(青年-14年-01)；2.國家自然科學(xué)基金(81560087)；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金(2015MS0837)

劉昆強(qiáng)，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

1.101101，北京市通州區(qū)婦幼保健院兒童外科；2.100021北京，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通外科

張軍,E-mail: doczhangjun@126.com

R574.61