園藝療法干預(yù)兒童孤獨(dú)癥的生態(tài)學(xué)、社會(huì)學(xué)及生理學(xué)機(jī)制研究

趙非一，張浙元，韓 茨，夏小芥，許 紅

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院；2.浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校海鹽臨床醫(yī)學(xué)院；3.華東師范大學(xué)教育學(xué)部）

園藝療法干預(yù)兒童孤獨(dú)癥的生態(tài)學(xué)、社會(huì)學(xué)及生理學(xué)機(jī)制研究

趙非一1，張浙元2，韓 茨3，夏小芥3，許 紅1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院；2.浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校海鹽臨床醫(yī)學(xué)院；3.華東師范大學(xué)教育學(xué)部）

作為農(nóng)林學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，園藝療法被證明對兒童孤獨(dú)癥干預(yù)效果顯著，且無副作用。西方發(fā)達(dá)國家對園藝治療關(guān)注廣泛，已形成相對完善的治療規(guī)范及體系。國內(nèi)相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道少，且主要集中于對康復(fù)花園的設(shè)計(jì)規(guī)劃進(jìn)行探討，對園藝療法的其他形式鮮有關(guān)注、研究范圍狹隘；對園藝療法的康復(fù)機(jī)制多集中于心理學(xué)及園林設(shè)計(jì)層面的討論。值得一提的是，森林療法在國內(nèi)研究極少，且常常被納入環(huán)境衛(wèi)生學(xué)科，但從其治療手段及起效機(jī)制來看，應(yīng)屬于廣義園藝療法的范疇，因此也被本文納入討論。通過分析園藝療法的多樣形式、多種機(jī)制，旨在推動(dòng)國內(nèi)兒童孤獨(dú)癥園藝治療的研究開展，并為臨床應(yīng)用提供更完備的理論依據(jù)。

園藝治療；森林療法；孤獨(dú)癥譜系障礙；康復(fù)

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，簡稱為ASD），被公認(rèn)為是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生事件［1］，是以社會(huì)交往障礙及重復(fù)性、限制性行為為主要臨床特征的廣泛性發(fā)育障礙。ASD存在廣泛流行率，中位數(shù)為69.5?［2］。在發(fā)達(dá)國家發(fā)展尤其迅速，如美國CDC流行病學(xué)組報(bào)告當(dāng)?shù)谹SD患病率達(dá)1.47%［3］，韓國約2.64%［4］。而基于我國龐大的人口基數(shù)，本土ASD患者的康復(fù)任務(wù)無疑更加嚴(yán)峻。西方研究者還認(rèn)為，ASD可能在很大程度上導(dǎo)致患者殘疾，并由此對整個(gè)家庭甚至社會(huì)大環(huán)境造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。我國2006年的全國殘疾人群普查已證實(shí)這一觀點(diǎn):ASD兒童殘疾率為0.212‰，其中極重度及重度殘疾高達(dá)58.8%［5］。

作為自然療法中最容易實(shí)現(xiàn)的治療手段之一，園藝療法起源于醫(yī)療環(huán)境中的園林景觀概念，強(qiáng)調(diào)綜合調(diào)用植物及自然環(huán)境因素，多途徑促進(jìn)疾病康復(fù)［6］。近年研究［7］已證實(shí)，醫(yī)院設(shè)置的康復(fù)性園藝花園，對以情緒及行為問題為主要表現(xiàn)（和）或主要誘因的心理精神性疾病是一種有效的干預(yù)及康復(fù)手段，不僅能促進(jìn)疾病預(yù)后、減輕壓力、增加幸福感，還有助于提升患者的再就業(yè)率及社會(huì)生活參與度。其內(nèi)在效應(yīng)被認(rèn)為可能與“景觀植物和人類認(rèn)知、情感行為間的顯著相關(guān)性”有關(guān)，即在與植物接觸過程中，自然環(huán)境對人類身心產(chǎn)生了雙相調(diào)適作用，包括園藝景觀通過有效提升腦皮層額葉α腦波振幅、降低血壓及肌張力等一系列身心變化，從而實(shí)現(xiàn)患者情感、生理上的自我價(jià)值，增進(jìn)自我接受度［8-10］。作業(yè)治療學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及替代醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域也因此顯示出對園藝療法的興趣，并先后將其納入本學(xué)科中對于心理性疾病的臨床干預(yù)策略或治療標(biāo)準(zhǔn)［11］。另外，也有極個(gè)別的研究［6］會(huì)將廣義園藝療法進(jìn)一步細(xì)分為以靜態(tài)助益為主的康復(fù)花園和以動(dòng)態(tài)助益為主的狹義園藝治療，并認(rèn)為兩者之間存在相互促進(jìn)的雙向影響，本文就此暫不作探討。

ASD目前尚無特效治療手段。臨床主要以應(yīng)用精神神經(jīng)類藥物為主；一些康復(fù)中心及特教學(xué)校還會(huì)配合異常行為糾正及早期教育訓(xùn)練等輔助方式進(jìn)行干預(yù)。而園藝治療等自然療法則被認(rèn)為是未來臨床抗心理精神性疾病的治療趨勢［12-13］，其不僅能幫助患者解決當(dāng)下的心理及社會(huì)困境，且不存在依賴性、耐受性等問題，對疾病的長期康復(fù)及患者后期的成長發(fā)展亦有延續(xù)作用；另一優(yōu)勢來自園藝治療本身的趣味性，即增加了治療的吸引力，患者的接受度、依從性也因此更好。

不同于國內(nèi)絕大部分相關(guān)研究集中報(bào)道康復(fù)性園林的設(shè)計(jì)規(guī)劃方案（康復(fù)園林僅是園藝療法的一種表現(xiàn)形式），本研究拓寬范圍，以ASD為核心，還關(guān)注室內(nèi)及戶外栽種、植物手工藝制作等園藝治療的其他形式；跳脫傳統(tǒng)研究范式上僅從心理學(xué)和（或）園林設(shè)計(jì)層面對園藝療法的討論，轉(zhuǎn)換視角，從社會(huì)學(xué)、生態(tài)學(xué)（包括生態(tài)心理學(xué)）及神經(jīng)生理學(xué)（重點(diǎn)關(guān)注過往少有涉及的綠視率及神經(jīng)通路）等3方面，探討園藝療法抗ASD的效應(yīng)機(jī)制；糾正森林療法附屬于公共衛(wèi)生學(xué)科的錯(cuò)誤分類，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)納入廣義園藝療法學(xué)范疇探討。本文研究目的在于:（1）系統(tǒng)分析園藝療法的多樣化形式、多通路機(jī)制，為未來的實(shí)證研究提供理論依據(jù)；（2）梳理西方國家成熟的園藝治療體系下抗ASD的臨床路徑，指導(dǎo)本土園藝治療方案的優(yōu)化；（3）在尚欠缺園藝療法專業(yè)教育體系的環(huán)境下，提出針對性建議，認(rèn)為符合中國國情的園藝療法方案應(yīng)該是由園藝師（農(nóng)藝師）、作業(yè)治療師、精神衛(wèi)生醫(yī)師及心理咨詢師共同制定。

一、園藝療法的定義、發(fā)展及適應(yīng)癥

（一）園藝療法的定義及森林治療的納入

園藝療法屬于農(nóng)林學(xué)、醫(yī)學(xué)及心理學(xué)的交叉邊緣學(xué)科，是對希望改善身體和精神狀態(tài)的人，通過園藝操作及植物栽培、園林生態(tài)環(huán)境參觀及維護(hù)等相關(guān)活動(dòng)，構(gòu)建“人-植物”的雙向溝通平臺，從而在心理、社會(huì)及生理多方面進(jìn)行自我調(diào)整的一種有效康復(fù)手段［14］。治療過程中，植物環(huán)境作為載體，治療師僅引導(dǎo)或協(xié)助，病患是康復(fù)主體及主動(dòng)者［6］。借以植物、園藝及人與植物的親密關(guān)系為推力，結(jié)合精神體力投入、希望、勞作、收獲與享受的過程，使病患在園藝過程中獲得治療與康復(fù)，同時(shí)更了解自己及周圍世界。

園藝療法的類型被分為治療型（對疾病或傷殘進(jìn)行醫(yī)療復(fù)健）、職能型（作為臨床作業(yè)治療的重要部分，旨在促進(jìn)病患的社會(huì)屬性，助其早日回歸社會(huì)）及社會(huì)型（提升生活品質(zhì)與福祉）。治療形式多樣化，具有趣味性，主要包括室內(nèi)及戶外栽種（室內(nèi)盆栽、水栽植物的培育，戶外林木花卉栽種，苗圃耕作），植物生態(tài)環(huán)境下的遠(yuǎn)足郊游（園林景觀維護(hù)、植物園及植物展參觀）及植物手工藝的制作（干燥花、人造花及植物美術(shù)拼貼制作）等［15］。

值得一提的是，在美國、加拿大及瑞典等園藝治療體系相對成熟的發(fā)達(dá)國家，森林療法其實(shí)最初就被納入園藝治療的范疇（由上述提及的園藝治療形式中包括“園林景觀維護(hù)、郊游”這一項(xiàng)可知），但搜索國內(nèi)園藝治療相關(guān)的論文，多集中于康復(fù)花園、小盆栽栽種等形式的課題研究，未將森林療法納入。還有部分文獻(xiàn)錯(cuò)誤地將森林療法簡單等同于“森林浴”，并歸入公共衛(wèi)生學(xué)科下的環(huán)境衛(wèi)生范疇進(jìn)行討論?？紤]這一錯(cuò)誤劃分的產(chǎn)生，仍舊與國內(nèi)目前對園藝療法尚未建立規(guī)范的體系及在學(xué)科認(rèn)知上存在的不足有關(guān)。事實(shí)上，根據(jù)國際學(xué)科協(xié)會(huì)的劃分，森林浴只是森林治療的一種形式，其他還包括利用林產(chǎn)品及樹木的作業(yè)治療、利用森林地形及自然環(huán)境的醫(yī)療康復(fù)鍛煉等，而這些均屬園藝療法的范疇［16］。應(yīng)該說，森林療法的實(shí)現(xiàn)，即是人體通過吸收森林釋放生化物質(zhì)、經(jīng)觸發(fā)或置換而產(chǎn)生的負(fù)氧離子，從而調(diào)節(jié)身心平衡。這一定義也是建立在森林系統(tǒng)中自然具有的特殊生化功效的基礎(chǔ)之上的。近幾年來，對森林不同樹木釋放的化學(xué)物質(zhì)“精氣”的研究表明，森林系統(tǒng)對軀體健康有很明顯的效用。同時(shí)，森林環(huán)境在降低人體交感神經(jīng)活性、增加副交感神經(jīng)活性及調(diào)節(jié)自律神經(jīng)平衡等方面的優(yōu)勢也不能被忽視。并且，還有研究者在監(jiān)測接受森林療法的受試者的心率變異性、皮質(zhì)醇濃度、自然殺傷細(xì)胞活性等生理指標(biāo)及對其進(jìn)行心理量表評估時(shí)發(fā)現(xiàn)，森林治療在改善受試者的社交障礙、拘謹(jǐn)表現(xiàn)、興趣范圍狹隘等方面皆有一定程度的效果［17］，而這3種表現(xiàn)恰都屬于ASD的常見臨床癥狀。因此，森林療法作為園藝療法的子科目，其對ASD患兒的作用機(jī)制也將納入本文討論。應(yīng)該說，從廣義上看，園藝療法的范圍可大可小，小者可以只是室內(nèi)小盆栽，大者則能以花園花壇、溫室、苗圃、植物園甚至是森林論之。

（二）園藝療法的適應(yīng)癥及一般功能

包括精神發(fā)展障礙及發(fā)育遲滯者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥患者、殘疾人、高齡老人、物質(zhì)依賴者（酒精、藥物成癮）、犯罪者以及社會(huì)的弱勢群體等身體與精神方面需要改善的人，均被認(rèn)為是園藝療法的治療對象［14-15］。關(guān)于園藝療法在改善ASD中的具體功能可以歸納如下（見表1）。

表1　園藝療法抗ASD的一般功能

（三）園藝療法的適用場所

園藝療法的開放性不僅表現(xiàn)在適用疾病譜廣、治療形式多樣化，還表現(xiàn)為治療場所的不受限性，這也與園藝療法小至盆栽栽種、大至森林治療的覆蓋面廣息息相關(guān)。國際上目前主要的園藝治療場所大致可歸納如下（見表2）。

（四）國際園藝療法發(fā)展歷程及現(xiàn)狀

包括ASD在內(nèi)的發(fā)展障礙被證實(shí)會(huì)對兒童的語言、學(xué)習(xí)、身體動(dòng)作、自助能力及獨(dú)立生活都造成一定影響，由此可能造成的高風(fēng)險(xiǎn)行為主要分為3類:缺乏對教導(dǎo)行為的合作性；內(nèi)在化行為（退縮或回避、重復(fù)的習(xí)慣以及自我傷害）；外在化行為（發(fā)脾氣、變得有破壞性、傷害他人或破壞財(cái)物）［18］。

盡管已經(jīng)有諸多研究［19］表明園藝療法對于ASD等兒童發(fā)展異常所導(dǎo)致的高風(fēng)險(xiǎn)行為及社會(huì)交往障礙有顯著改善效果；也有學(xué)者［20］整合治療性園藝景觀的醫(yī)療特性，從這類患兒的康復(fù)訴求角度提出了園藝療法借助建筑景觀及自然環(huán)境引導(dǎo)下的康復(fù)可能性。但遺憾的是，國內(nèi)在園藝療法抗ASD等心理發(fā)展遲滯疾病的康復(fù)療效評價(jià)研究及臨床方面，依舊處于“嬰兒期”。反觀西方，自1699年Mecger提出園藝勞動(dòng)有益疾病康復(fù)的概念雛形，到18世紀(jì)初蘇格蘭首先對精神病患開展園藝治療，再至1971年美國堪薩斯州立大學(xué)正式開設(shè)園藝療法學(xué)位課程以培養(yǎng)職業(yè)園藝治療師，并與大學(xué)醫(yī)院合作開展臨床試驗(yàn)，園藝治療學(xué)科基本建立。由于園藝治療的有效性及普適性，此后，該學(xué)科又在歐美等國飛速發(fā)展，治療的領(lǐng)域（包括治療團(tuán)隊(duì)、治療對象及優(yōu)勢疾病譜）不斷擴(kuò)大。與中國同屬東亞地區(qū)的日本，也在對“植物治愈率”課題進(jìn)行大量研究后，于2007年在千葉大學(xué)的“柏園藝研究中心”下增設(shè)“園藝療法所”并對全社會(huì)開放，同時(shí)積極與東京大學(xué)森林研究所開展聯(lián)合研究項(xiàng)目。目前，國際上已經(jīng)形成了美國園藝治療與復(fù)健協(xié)會(huì)、澳大利亞維多利亞園藝治療協(xié)會(huì)、英國園藝療法協(xié)會(huì)、日本園藝療法協(xié)會(huì)以及加拿大園藝治療協(xié)會(huì)等專業(yè)的園藝治療團(tuán)體，定期舉辦國際園藝學(xué)會(huì)會(huì)議，交流分享該學(xué)科的最新研究進(jìn)展及治療經(jīng)驗(yàn)。美國、加拿大等國還提供專門的園藝治療師培養(yǎng)體系，有從副學(xué)士至博士的各級課程［7，13，19］。

中國尚未針對ASD等心理疾病大規(guī)模、系統(tǒng)地開展園藝治療，認(rèn)為可能與本國尚缺乏完整、系統(tǒng)化的園藝療法知識結(jié)構(gòu)、成熟的學(xué)術(shù)體系及專業(yè)的職業(yè)園藝治療師有關(guān)。

表2　園藝療法的主要治療場所

二、園藝療法改善ASD癥狀的生態(tài)、社會(huì)及生理學(xué)機(jī)制

（一）生態(tài)環(huán)境學(xué)機(jī)制

1.ASD患兒在植物環(huán)境中的常態(tài)及特有反應(yīng)

現(xiàn)有研究［21］表明，ASD患兒在“人-植物”的雙向溝通平臺中呈現(xiàn)出常態(tài)反應(yīng)和特有反應(yīng)兩種應(yīng)答模式。其中，常態(tài)反應(yīng)與普通健康人群相同，即在舒適的植物環(huán)境中能夠平復(fù)心情，而且男性ASD患兒更傾向葉類植物，女性相對傾向花類；特有反應(yīng)指ASD患兒對于植物生命力的理解及賦予植物情感的能力較同齡正常人差。但研究者［22］也提出，在園藝治療師的輔導(dǎo)下，通過以植物認(rèn)領(lǐng)為主的園藝療法進(jìn)行干預(yù)，可引導(dǎo)ASD患兒在植物培育管理過程中逐漸改善Kanner三聯(lián)征的表現(xiàn)，而以植物種植及植物接觸為主的園藝療法（包括植物園遠(yuǎn)足、森林浴等森林療法）則可以用“沉浸理論”的機(jī)制加以解釋［23］，即在園藝治療過程中減少ASD帶來的典型暴力情緒及侵略行為，同時(shí)增加身體活動(dòng)的時(shí)間及功效［24］。上述3種治療模式對于個(gè)體及團(tuán)隊(duì)干預(yù)皆適用。生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為，在泥土、植物等穩(wěn)態(tài)的自然環(huán)境持續(xù)刺激下，人體本能會(huì)進(jìn)入松弛情緒的應(yīng)答狀態(tài)，而這來自于人類進(jìn)化起源過程中對安全及生存的基本認(rèn)知［6］；同時(shí)，園藝治療過程中，植物數(shù)量、色彩、株高，樹木的樹形、樹冠面積、胸徑、枝葉疏密度、樹群天際線、樹群數(shù)量，以及喬木面積、栽植列數(shù)等也均被認(rèn)為會(huì)直接或間接地對環(huán)境中個(gè)體的情緒變化產(chǎn)生影響，而有效的植物組合則可以降低個(gè)體沖動(dòng)閾值、增加耐心［25］。

2.通過抑制空氣污染從而減輕中樞神經(jīng)毒性釋放

近兩年環(huán)境醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究開始由呼吸系統(tǒng)、腫瘤轉(zhuǎn)而關(guān)注大氣環(huán)境與腦健康。空氣污染是一個(gè)全球健康問題，個(gè)體受其影響自胚胎期（母體受孕）開始累積至一生?？諝馕廴颈欢x為粒子、氣體、微量金屬及吸附有機(jī)污染物的復(fù)雜混合［26］，而腦是受污染目標(biāo)；大量流行病學(xué)調(diào)查則顯示，ASD與空氣污染導(dǎo)致的氧化應(yīng)急及炎癥反應(yīng)具有高度相關(guān)性。還有試驗(yàn)通過將模擬人體的實(shí)驗(yàn)鼠暴露于空氣污染中最活躍的成分超細(xì)微粒子（ambient ultrafine particles，簡稱為UFP）集中的環(huán)境下，觀察鼠腦內(nèi)神經(jīng)標(biāo)記物，證明暴露于UFP環(huán)境確實(shí)會(huì)使實(shí)驗(yàn)鼠產(chǎn)生和孤獨(dú)癥兒童類似的刻板及沖動(dòng)行為。研究者據(jù)此大膽推測，環(huán)境污染是通過釋放神經(jīng)毒性參與兒童記憶、智力及情緒發(fā)展的抑制過程［27-28］。而花園環(huán)境、森林環(huán)境等均被發(fā)現(xiàn)在一定程度上有凈化空氣（包括抑制減少UFP）的效應(yīng)，主要是通過莖葉表面吸收、植物細(xì)胞轉(zhuǎn)化代謝、根際微生物吸收降解等機(jī)制。據(jù)此可以認(rèn)為在園藝治療過程中，強(qiáng)調(diào)植物作業(yè)能在一定程度上減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的釋放，從而對改善ASD兒童的刻板動(dòng)作、沖動(dòng)行為有一定作用［27，29］。

此外，在西方園藝治療實(shí)踐中，由園藝治療師牽頭的園藝治療團(tuán)隊(duì)還常常利用園林中自然的生態(tài)環(huán)境及人工設(shè)計(jì)的人造景觀，通過多樣化組合的生態(tài)機(jī)制實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的協(xié)同康復(fù)方案，比如在治療型的花園環(huán)境中，物理治療師會(huì)使用軟硬度不同的土壤、人工樓梯及坡道、碎石小徑等，完成受試者身體平衡及問題解決能力的訓(xùn)練；作業(yè)治療師則使用澆水壺和軟管訓(xùn)練受試者手部力量及技能建設(shè)能力，并在任務(wù)活動(dòng)中，訓(xùn)練其適應(yīng)性策略的習(xí)得及應(yīng)用；而言語病理治療師是通過指導(dǎo)受試者收集鳥窩、為植物盆栽排序等任務(wù)，來訓(xùn)練其認(rèn)知、語言表達(dá)及感官調(diào)動(dòng)、感覺統(tǒng)合能力［30］。

3.植物景觀有機(jī)組合促進(jìn)感覺統(tǒng)合

值得一提的是，不同植物的葉形、色彩、大小通過有機(jī)組合形成了協(xié)調(diào)的植物景觀，而植物景觀又通過對基本要素進(jìn)行重復(fù)、對比、對稱構(gòu)建出治療性植物環(huán)境。植物環(huán)境不僅完成內(nèi)統(tǒng)一，還與環(huán)境中的個(gè)體（受試者）構(gòu)成統(tǒng)一，表現(xiàn)出統(tǒng)合感覺的“類心靈遙感”能力，以應(yīng)對ASD患兒普遍存在的感覺統(tǒng)合失調(diào)問題。Dunn等［31］繪制的“統(tǒng)合四象限表”（見表3）是目前應(yīng)用最廣泛的兒童感覺統(tǒng)合模式圖:縱坐標(biāo)表示兒童感覺閾的高低；橫坐標(biāo)表示兒童對于外環(huán)境輸入的感覺信息做出積極應(yīng)對或消極逃避的應(yīng)答行為，根據(jù)四象限圖可基本解釋兒童感覺統(tǒng)合的主要模式。以“統(tǒng)合四象限表”來解釋園藝治療過程中ASD患兒的變化可使之更形象化，即色彩鮮艷的植物組合可刺激或重新啟動(dòng)ASD兒童被抑制的感覺，促進(jìn)其感覺尋求反應(yīng)的產(chǎn)生，并增強(qiáng)這一反應(yīng)的持續(xù)力；色彩溫和的植物可平復(fù)ASD兒童的情緒，抑制其尖叫、發(fā)怒、打人等由于感覺過敏誘發(fā)的狂躁行為，同時(shí)，改善其感覺逃避的自主反應(yīng)。

表3　Dunn感覺統(tǒng)合四象限表

（二）社會(huì)學(xué)機(jī)制

1.引導(dǎo)ASD兒童從關(guān)注植物花（樹）形到關(guān)注社會(huì)環(huán)境

“思想流”強(qiáng)調(diào)了意識的整體性，但多元方法論又可以簡單地把意識劃分為定向意識及自覺意識。意識研究的開拓者William James用注意力恢復(fù)理論總結(jié)這種因注意力恢復(fù)帶動(dòng)精神從壓抑機(jī)制中解脫的過程［6，32］。而植物的顏色及形態(tài)則被認(rèn)為是吸引注意力的兩個(gè)主要因子，利用園藝過程中植物花形及樹形的觀賞特點(diǎn)可幫助喚起ASD患兒的注意力，并從最初察覺植物本身，到察覺植物主人的存在，進(jìn)而提升他們對周圍世界（包括生態(tài)及人文社會(huì)環(huán)境）的關(guān)注、合作意識及分享行為的認(rèn)知，最終達(dá)到改變拘謹(jǐn)刻板行為、拓寬興趣及社交范圍的治療目的［33］。

2.團(tuán)隊(duì)合作型栽種任務(wù)培育ASD兒童親社會(huì)人格

在社會(huì)學(xué)層面值得關(guān)注的還有ASD兒童的攻擊行為及反社會(huì)性人格（發(fā)生率53.7%）。根據(jù)行為學(xué)的定義，違反社會(huì)行為規(guī)范、造成他人損害的問題及挑戰(zhàn)性行為被定義為攻擊行為［34］。而在游戲治療學(xué)的研究中，學(xué)者推測以游戲形式為主的園藝治療可能對游戲者親社會(huì)性人格的形成有一定促進(jìn)作用，并通過大量的基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行反復(fù)求證（包括利用殘?jiān)~補(bǔ)全任務(wù)、內(nèi)隱測量工具對受試者親社會(huì)認(rèn)知進(jìn)行檢測），最終得到結(jié)論如推測一樣，積極性的游戲治療（尤其是以合作性游戲?yàn)橹黝}形式的治療）與受試者敵意歸因偏差的贊成程度之間存在負(fù)相關(guān)［35-36］。研究者還進(jìn)一步提出，游戲治療主要是通過積極的內(nèi)容情境、反饋機(jī)制影響游戲者的游戲行為，進(jìn)而形成短期效應(yīng)（改變受試者的知識結(jié)構(gòu)）及長期效應(yīng)（促進(jìn)其親社會(huì)性人格形成，減少攻擊認(rèn)知及降低生理喚醒水平）。據(jù)此，我們可以認(rèn)為對ASD兒童進(jìn)行以團(tuán)隊(duì)合作形式為主的游戲型植物栽種治療，可以在一定程度上減少他們的攻擊性行為，糾正反社會(huì)性人格。另外，還可以認(rèn)為ASD兒童的攻擊性行為是其對周圍環(huán)境的警惕、敵意和不當(dāng)環(huán)境持續(xù)刺激的綜合結(jié)果，是其安全感缺失及焦慮緊張情緒的合成反應(yīng)。相反，園藝治療過程中所搭建的以鎮(zhèn)靜、安撫及情緒調(diào)節(jié)為主的植物環(huán)境，則為ASD兒童提供了充足的安全感及舒適性，幫助緩解了不安與焦慮，因此能間接減少他們的攻擊性行為。

在農(nóng)業(yè)為基礎(chǔ)的康復(fù)體系下，園藝治療方案中個(gè)性化定制的活動(dòng)體驗(yàn)與實(shí)際社會(huì)生活密切聯(lián)系，治療過程既是對身心功能的康復(fù)手段，也是受試者自身生活及職業(yè)技能的習(xí)得過程。治療不僅致力于幫助改善恢復(fù)ASD的臨床癥狀，更關(guān)注在自然環(huán)境適應(yīng)性過渡至社會(huì)環(huán)境適應(yīng)性過程中，如何漸進(jìn)式地提高ASD患兒的社會(huì)回歸度，溝通患兒與社會(huì)之間的雙向銜接，最終實(shí)現(xiàn)患兒在外界有限的幫助下達(dá)到生活自理的目的。

3.在森林基地的基礎(chǔ)上建立“半人工半原始系統(tǒng)”

包括ASD在內(nèi)的精神心理問題，一般都可以在社會(huì)家庭系統(tǒng)中找到誘發(fā)癥狀的原因。榮格在談?wù)撛蛯用娴年幱皶r(shí)，將患者對外界不安全因素的恐懼心理，歸結(jié)為城市社會(huì)家庭系統(tǒng)對個(gè)體造成的創(chuàng)傷，并認(rèn)為這種創(chuàng)傷是以情結(jié)的方式存儲(chǔ)于個(gè)體潛意識中，且不斷循環(huán)。精神分析在解決這一問題時(shí)，要求心理治療師引導(dǎo)個(gè)體來訪者主動(dòng)退行到原生狀態(tài)，幫助其“重新生活一遍”，從而“重置”來訪者的生活策略與防御機(jī)制，而且學(xué)界公認(rèn)的觀點(diǎn)是:回到越早期的經(jīng)驗(yàn)中，會(huì)喚出來訪者更大更強(qiáng)的防御。但在實(shí)際治療過程中，這種主動(dòng)退行（即從“城市系統(tǒng)”直接退行到“荒原系統(tǒng)”）卻不免讓來訪者造成更深的恐懼感，因此依從性差。這時(shí)，以森林和園林為代表的“半人工半原始系統(tǒng)”，就很好地成為了橋梁和過渡。這一過渡系統(tǒng)，是在森林基地的基礎(chǔ)上建立而成，確保了自然屬性的植物環(huán)境對人的內(nèi)在外在影響，使個(gè)體在半自然半人工的療養(yǎng)環(huán)境中可以展開更具有適應(yīng)性的內(nèi)在心理探索，并通過人與植物的雙相交互，克服ASD兒童對外界的恐懼、不信任感，進(jìn)而讓其主動(dòng)減少攻擊、回避、自閉行為，增強(qiáng)社交力，逐漸適應(yīng)城市社會(huì)系統(tǒng)的生活方式［37］。

（三）生理學(xué)機(jī)制

1.刺激視、嗅覺，幫助調(diào)節(jié)抑郁、焦慮、躁狂情緒

流行病學(xué)調(diào)查［38］顯示，絕大部分ASD兒童會(huì)同時(shí)伴生至少一種精神障礙，患病率由高到底依次為抑郁癥（30.1%）、恐怖癥（29.8%）、強(qiáng)迫癥（17.4%）及焦慮障礙（16.6%），學(xué)齡期ASD兒童還普遍存在睡眠障礙。這些共病現(xiàn)象不僅是ASD臨床表現(xiàn)的一部分或是一個(gè)誘因，還會(huì)進(jìn)一步對ASD兒童造成功能損害，尤其在他們的學(xué)校表現(xiàn)及生活質(zhì)量方面，并會(huì)影響治療及護(hù)理效果。而現(xiàn)有的園藝學(xué)研究主要是從人類視覺及嗅覺的生理學(xué)層面探討園林植物景觀改善ASD患兒焦慮、抑郁及睡眠障礙的可能機(jī)制。在視覺層面，園藝植物的視覺刺激被證實(shí)可以通過降低血壓、心率及增加腦內(nèi)α波振幅、降低心電p波振幅等多通路，緩解人體的焦慮/抑郁情緒［39］，且同樣密度下，要素豐富比要素單一的植物景觀環(huán)境對緩解焦慮/抑郁的效果更優(yōu)［40］。園林設(shè)計(jì)學(xué)中的“綠視率”概念與上述觀點(diǎn)不謀而合，認(rèn)為綠色在人的視野中占據(jù)25%時(shí)能緩解不安情緒，而當(dāng)ASD兒童處于高植被覆蓋率，即高綠視率的綠色種植園環(huán)境，甚至是覆蓋率高達(dá)70%～98%的森林環(huán)境中，鎮(zhèn)靜效果更佳。其中的起效機(jī)制被認(rèn)為與瞳孔對光的反映相關(guān)，即在大面積植物的環(huán)境中，瞳孔對光的感受及反應(yīng)敏感性下降，腦中樞興奮度同比降低，從而能達(dá)到緩解焦慮的效果［41-42］。在嗅覺層面，園藝治療中應(yīng)用的芳香植物對ASD兒童的焦慮及睡眠障礙有一定調(diào)節(jié)作用，即芳香植物的揮發(fā)物質(zhì)被吸入后，經(jīng)分解的化學(xué)信息被傳遞到大腦的嗅覺區(qū)后起效。其作用通路被認(rèn)為可能與植物中的揮發(fā)性芳香分子通過嗅覺通路，與中樞系統(tǒng)中嗅覺神經(jīng)元上的G-蛋白藕聯(lián)受體特異性結(jié)合后，誘發(fā)嗅覺感受器電位，從而形成“嗅覺神經(jīng)元—嗅球—初級嗅皮質(zhì)—次級皮質(zhì)中心”的傳遞鏈相關(guān)。在傳遞鏈中，信號投射由嗅束完成，芳香分子通過刺激網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)來調(diào)控中樞活動(dòng)水平，最終對情緒及睡眠-覺醒結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)；亦有學(xué)說認(rèn)為是在傳遞鏈中，芳香分子通過腦邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)及皮質(zhì)功能，從而起到鎮(zhèn)靜、催眠作用。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，對薰衣草、玫瑰、紫蘇及丁香等提取物（如丁香酚等）進(jìn)行吸嗅，不僅能通過顯著增加海馬區(qū)5-HT的表達(dá)從而減少ASD模型大鼠的攻擊行為、增加其社交行為的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、改善記憶障礙，同時(shí)能起到等劑量類安定的抗焦慮效果，還可以提升大鼠的白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平等［43-44］。對這些機(jī)制的探討也為抗ASD園藝療法中芳香植物園區(qū)的設(shè)計(jì)及建立，提供了理論基礎(chǔ)。

2.植物高負(fù)氧環(huán)境幫助緩解社交、睡眠障礙

資料［45］顯示，城市室內(nèi)環(huán)境空氣中負(fù)氧離子含量45～50個(gè)/cm3，城市街道林蔭及綠地環(huán)境空氣中負(fù)氧離子含量100～200個(gè)/cm3，森林空氣中負(fù)氧離子含量超10 000個(gè)/cm3。而園藝治療改善ASD癥狀的有效性，也與植物環(huán)境中這樣高水平的空氣負(fù)離子含量相關(guān)。

依據(jù)在于:①根據(jù)ASD“氧化應(yīng)急及炎癥反應(yīng)假說”［26-28］，認(rèn)為ASD兒童的社交、睡眠障礙及抵抗新事物、攻擊行為可能與腦細(xì)胞損傷、致炎細(xì)胞因子增多相關(guān)，而園藝治療過程中提供的植物環(huán)境負(fù)氧含量極高，因此能在一定程度上修復(fù)受損的腦細(xì)胞功能；高氧環(huán)境下，細(xì)胞線粒體及細(xì)胞器中H-ATP酶的合成功能增強(qiáng)，也有利于腦組織的生物合成和解毒反應(yīng)［46］。②根據(jù)“重金屬假說”［47］，ASD的發(fā)生及加重與兒童體內(nèi)免疫失衡、重金屬超標(biāo)，尤其是汞、鉛、鎘等重金屬代謝失常相關(guān)。物質(zhì)的代謝需要酶與氧的共同參與，甚至酶的形成也依賴氧的存在，而園藝治療中的高氧環(huán)境恰能幫助加快ASD兒童的物質(zhì)代謝，促進(jìn)重金屬排放，進(jìn)而增強(qiáng)免疫，緩解一系列癥狀。③高氧環(huán)境還能抑制肥大細(xì)胞的增殖，而ASD兒童肥大細(xì)胞普遍高于同齡健康兒童（10倍以上）［48］，因此這也被認(rèn)為是園藝治療改善ASD癥狀的可能性機(jī)制之一。

三、討論及展望

作為園藝療法的核心研究機(jī)構(gòu)，UniKS在園藝植物播種至凋謝與人類出生至死亡之間找到了大量同質(zhì)性的變化過程，據(jù)此將園藝療法定義為“治療師與病患分享對植物的經(jīng)驗(yàn)，互動(dòng)所創(chuàng)造的環(huán)境幫助解決病患的官能障礙”［21］。目前，園藝治療體系在美、加、澳、瑞等歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ASD兒童的身心健康干預(yù)，且通過實(shí)證研究證明康復(fù)效果顯著。

西方多國還有成套的園藝治療師培養(yǎng)系統(tǒng)、規(guī)范的園藝治療臨床指南，大量園藝治療相關(guān)的實(shí)驗(yàn)、臨床研究，以及成規(guī)模的園藝治療學(xué)會(huì)以交流分享學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且學(xué)科還在不斷地飛速發(fā)展。但遺憾的是，國內(nèi)在該領(lǐng)域仍然處于落后狀態(tài)。因而，本文通過文獻(xiàn)研究法、描述性研究法及跨學(xué)科研究法，認(rèn)為園藝療法之所以能夠在兒童ASD干預(yù)及康復(fù)中發(fā)揮顯著療效，并非單一機(jī)制起效，而是環(huán)境生態(tài)學(xué)、社會(huì)學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)及生理學(xué)等多層次、復(fù)雜機(jī)制的綜合作用結(jié)果。

推薦西方先進(jìn)的園藝治療經(jīng)驗(yàn)和方法，也旨在推動(dòng)國內(nèi)該學(xué)科的發(fā)展，鼓勵(lì)專業(yè)的園藝師、園林設(shè)計(jì)師參與康復(fù)性園藝方案的設(shè)計(jì)、規(guī)劃；鼓勵(lì)心理咨詢師、特殊教育教師、作業(yè)治療師、精神衛(wèi)生醫(yī)師在工作中尋找機(jī)會(huì)與園藝師合作，共同應(yīng)用園藝療法的先進(jìn)治療理念對ASD兒童開展個(gè)性化治療及教育康復(fù)，并盡量轉(zhuǎn)化成相關(guān)的研究成果，并期望國內(nèi)能盡快完善園藝治療學(xué)科體系的建設(shè)。

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（責(zé)任編輯 何曉琦）

On Ecological，Sociological，and Physiological M echanism s of Horticultural Therapy in the Treatment and Rehabilitation of Children w ith Autism Spectrum Disorder

ZHAO Fei-yi1，ZHANG Zhe-yuan2，HAN Ci3，XIA Xiao-jie3，XU Hong1
（1.ShanghaiMunicipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，200071，P.R.China；2.Haiyan People's Hospital Affiliated to Zhejiang Medical College，314300，P.R.China；3.Faculty of Education，East China Normal University，Shanghai，200062，P.R.China）

As a cross discipline of agroforestry and medicine，horticultural therapy has been proved to be effective in the treatment and rehabilitation of children with autism spectrum disorder（ASD）without any side effects.Western developed countries have paid close attentions to horticultural therapy and have already formed relatively perfect treatment standards and system of it.Very few domestic experiments and clinical reports of horticultural therapy can be found，and it is mainly focused on design and plan of healing garden，less concerned aboutother forms of horticultural therapy；in otherwords，the scope of the study is relatively narrow.The rehabilitation mechanism of horticultural therapy is mostly focused on psychology and landscape architecture design.From the perspective of sociology，ecology and physiology，this paper explores the rehabilitationmechanism of horticultural therapy.What isworthmentioning is thatforest therapy in domestic research rarely involved，and is often integrated into the environmental health sciences.However，in fact，from the view of treatmentmethods and effectmechanisms，forest therapy should belong to the category of generalized horticultural therapy，thus it is also discussed in this paper. Analyzing the various forms and multiple mechanisms of horticultural therapy in the treatment and rehabilitation of children with ASD，provides amore complete theoretical basis，aiming at promoting the development of domestic horticultural therapy and relevant clinical researches and applications.

horticultural therapy；forest therapy；autism spectrum disorder；rehabilitation

DOROVA A，ASAKAWA S，AIKOH T.P

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S6-3

A

1671-6116（2016）-03-0013-08

10.13931/j.cnki.bjfuss.2016005

2016-01-20

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81102729，81473594）、國家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2007BAI10B01-027）、上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金資助項(xiàng)目（20134358）。

趙非一，碩士。主要研究方向:精神類疾病的作業(yè)療法、自然療法。Email:little_painter@126.com 地址:200071上海市芷江中路274號上海市中醫(yī)醫(yī)院。

責(zé)任作者：許紅，主任醫(yī)師。主要研究方向:精神類疾病的中醫(yī)藥療法。Email:0449@szy.sh.cn 地址:200071上海市芷江中路274號上海市中醫(yī)醫(yī)院。