腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除15例效果分析

楊建昌　土應(yīng)果　郭民　李元　夏照明

【摘要】 目的：對腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析和探討。方法：回顧性分析2011年1月-2014年1月在筆者所在醫(yī)院接受腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)的15例患者的臨床資料，分析腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除的治療效果。結(jié)果：本次接受手術(shù)的患者14例獲得成功，剩余1例患者由于腫瘤周圍的粘連情況較為嚴(yán)重，分離操作時出現(xiàn)大出血狀況，進(jìn)而轉(zhuǎn)開放手術(shù)。患者的手術(shù)時間為40～150 min，平均100 min，術(shù)中出血量30～320 ml，平均130 ml，在患者出院后5～30個月隨訪調(diào)查，15例患者中只有1例患者需要口服降壓藥物，其余患者的血壓均恢復(fù)正常。結(jié)論：利用腹腔鏡進(jìn)行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除，其具有手術(shù)時間較短、出血量較小、創(chuàng)口小且術(shù)后的康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，其治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有著明顯的效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤； 療效

中圖分類號 R736.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0121-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.066

由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤能合成和儲存以及釋放一定量的兒茶酚胺，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管疾病以及代謝紊亂等情況。內(nèi)科治療只能對其進(jìn)行對癥處理，如果不存在明顯的手術(shù)禁忌，可以利用外科手術(shù)的方式積極對其進(jìn)行治療[1]。本文將通過對筆者所在醫(yī)院2011年1月-2014年1月接受腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)的15例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，該手術(shù)均由同一級別的醫(yī)師操作，將手術(shù)患者根據(jù)不同的手術(shù)方式進(jìn)行劃分，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取15例行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)的患者作為研究對象，本組患者中男9例，女6例，年齡20～70歲，平均（42±13）歲。本組患者有3例尚未出現(xiàn)明顯的癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)，其中5例患者呈現(xiàn)明顯的陣發(fā)性發(fā)作，主要表現(xiàn)為血壓急劇上升，血壓在160～210/110～140 mm Hg，同時伴有頭疼、惡心及心悸等癥狀，該癥狀短則持續(xù)半小時，長則數(shù)小時，患者的常規(guī)血壓在130～160/80～110 mm Hg；有2例患者呈現(xiàn)持續(xù)高血壓狀況，即血壓在150～175/100～110 mm Hg；另外有2例男性患者因?yàn)樘悄虿《罩卧趦?nèi)分泌科，其血壓為120～170/95～110 mm Hg。根據(jù)B超結(jié)果顯示15例患者均存在腎上腺區(qū)腫瘤，其左側(cè)10例，右側(cè)5例，通過CT或者M(jìn)RI定位確診為腎上腺腫瘤，且腫瘤的直徑最大為2.1～8.3 cm，平均（4.3±1.7）cm。在手術(shù)開始前對15例患者均進(jìn)行內(nèi)分泌檢測，檢測項(xiàng)目中包含24 h尿兒茶酚胺、血清腎上腺素及去甲腎上腺素等，其中檢測結(jié)果呈陽性的患者11例。

1.2 治療方法

在手術(shù)開始前根據(jù)患者的實(shí)際血壓情況服用苯芐胺對血壓進(jìn)行控制，并進(jìn)行常規(guī)的擴(kuò)容治療。通過氣管插入施行全身麻醉，在右頸內(nèi)靜脈處插管并進(jìn)行中心靜脈壓的測量，使用橈動脈插管檢測的方式對其進(jìn)行脈壓的實(shí)時監(jiān)測。患者采取健側(cè)臥位方式，并在其腋后線12肋緣下的2 cm處進(jìn)行（Ⅰ點(diǎn)）切口，大小一般為2 cm，將其分離到腹膜后的間隙，通過自制簡易擴(kuò)張裝置將手套氣囊置入到腹膜后腔使其中能夠被注入700～800 ml的空氣，并持續(xù)4～5 min，確保腹膜后間隙得到充分的擴(kuò)張后，再放氣取出自制簡易擴(kuò)張裝置。利用手指進(jìn)行引導(dǎo)的情況，從腋中線髂嵴上部的2 cm（Ⅱ點(diǎn)）處及腋前線的12肋緣下2 cm處進(jìn)行穿刺（Ⅲ點(diǎn)）操作，并分別放置10 mm和5 mm的套管針，同時在其Ⅰ點(diǎn)處置入10 mm的套管，縫緊套管旁切口避免出現(xiàn)露氣現(xiàn)象，并注入CO2，確保其壓力維持在15 mm Hg[2-3]。在Ⅱ點(diǎn)處安置攝像頭，并利用Ⅰ點(diǎn)、Ⅲ點(diǎn)當(dāng)作操作通道，將腎周圍的筋膜切開，分離其與腎上腺、腎上極之間的結(jié)締組織，分離腎上腺和腹膜之間的間隙，使腎上腺區(qū)域被暴露出來，并以此尋找其中的腫瘤并進(jìn)行分離；找到中央靜脈后，利用多重鈦夾將其閉后切斷，并切除腫瘤，將其裝入標(biāo)本袋后取出，觀察標(biāo)本的完整性同時再次觀察患者的臟器是否存在損傷，手術(shù)完成后放置一根引流管，使套管能夠被拔出，清點(diǎn)相關(guān)的器械是否完整，并將其患者腹腔內(nèi)的CO2氣體放凈，繼而縫合切口，利用無菌敷將切口覆蓋，并結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本次接受手術(shù)患者的14例獲得成功，患者的手術(shù)時間為40～150 min，平均100 min。手術(shù)過程中有3例患者在進(jìn)行分離腫瘤的操作時，血壓值>190/120 mm Hg，明顯升高，麻醉師為患者靜脈注入12.5～25 mg的烏拉地爾，或者靜脈泵注，每分鐘持續(xù)注入0.1～0.4 μg/kg，同時調(diào)整操作的方式，使患者的氣腹壓力得以降低，并將其中央靜脈進(jìn)行阻斷，使血壓能夠控制在正常范圍內(nèi)?；颊咴谑中g(shù)中的出血量為30～320 ml，平均130 ml，均未輸血。1例患者由于腫瘤周圍的粘連情況較為嚴(yán)重，進(jìn)行分離操作時出現(xiàn)大出血，視野不清，進(jìn)而轉(zhuǎn)開放手術(shù)。1例糖尿病患者術(shù)后血糖逐步處于正常狀態(tài)，并在1周后停止使用胰島素。該組患者在手術(shù)完成后的住院時間為7～12 d，平均8 d，手術(shù)后的病理檢查均顯示為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。在患者出院后的5～30個月進(jìn)行隨訪調(diào)查，平均回訪時間為16個月，15例患者中只有1例患者需要口服降壓藥物，其余患者的血壓均恢復(fù)正常狀態(tài)。經(jīng)過B超復(fù)查顯示患者的體內(nèi)并未存在殘留的腫瘤以及出現(xiàn)復(fù)發(fā)狀況。

3 討論

早在2004年WHO就將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為從腎上腺髓質(zhì)中產(chǎn)生的兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞瘤，通俗些講指的就是腎上腺內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤，并且將其產(chǎn)生在腎上腺外神經(jīng)節(jié)較為豐富的身體其余部位的腫瘤均稱為是腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。本次研究中多是因?yàn)槟I上腺中的嗜鉻細(xì)胞瘤，其高血壓癥狀是最為常見的臨床表現(xiàn)，患有此病癥的患者均伴有頭痛、心悸及多汗等情況，其后者的發(fā)生率會達(dá)到50%以上，并且會有40%的患者出現(xiàn)血糖升高等情況[4]。

在臨床上不管采用哪種手術(shù)方式對嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行治療，其血壓的波動是手術(shù)過程中不能避免的，因而采取相應(yīng)措施盡可能降低手術(shù)中對腫瘤的刺激，成為目前手術(shù)取得成功的關(guān)鍵所在，因此利用經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除的方式可以看出其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）在手術(shù)的過程中能夠通過腎上腺四周的脂肪和腎周筋膜兩者之間的無血管處實(shí)行分離，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)在最短的時間內(nèi)將其定位，并且因?yàn)榻馄淑R的視野較為清晰，能夠有效避免手術(shù)中對腫瘤的刺激。（2）因?yàn)楦骨荤R具有放大的功效，這就給細(xì)小血管的處理和操作提供了便利。（3）采用超聲切割儀器不僅能對患處準(zhǔn)確的切割，同時具備良好的止血效果，通過精細(xì)分離的方式，讓手術(shù)安全性增加。（4）采用該方式對于周圍器官的影響和干擾也較小。而該手術(shù)方式因?yàn)槟苡行У慕档蛯δ[瘤的刺激，也就使得血壓波動得以減小。但是該手術(shù)方式需要具有嫻熟手術(shù)技巧的醫(yī)師，而對于腹腔鏡的初學(xué)醫(yī)師，因?yàn)閷τ谙嚓P(guān)組織的解剖和操作經(jīng)驗(yàn)有限，因此不建議初學(xué)的醫(yī)師通過該方式對嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行治療。

由于人們對于嗜鉻細(xì)胞瘤的認(rèn)識比較晚，對其研究也相對較慢，直到20世紀(jì)50年代該病癥的死亡率仍然到達(dá)26%，近年來隨著科技的不斷發(fā)展，內(nèi)外科及麻醉科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等方面大幅度的提升，使嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)存活率也相對提升到98%以上。因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤供血充足，在手術(shù)過程中極容易造成血流動力學(xué)的劇烈變化，且手術(shù)的風(fēng)險大、死亡率較高，曾經(jīng)被視為最不適合利用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)的方式，但是隨著該技術(shù)的逐漸成熟和開展，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)中。通過上文中15例患者經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除可以看出，經(jīng)腹膜后途徑的特點(diǎn)在于操作的空間較經(jīng)腹入路小，但對腹腔臟器造成的干擾也小，目前腹膜后入路腹腔鏡行腎上腺手術(shù)技術(shù)已非常成熟，無操作技術(shù)的障礙。另外由于腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)時間較快，手術(shù)中出血量較小，能快速的尋找到腎上腺、手術(shù)的時間較短等特點(diǎn)，因而值得在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)中推廣[5]。

綜上所述，利用腹腔鏡進(jìn)行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除，具有手術(shù)時間較短、出血量較小、創(chuàng)口小且術(shù)后的康復(fù)情況較快等優(yōu)點(diǎn)，其治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有著明顯的效果，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善和成熟，對于較大的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤都能在安全和可行的條件下被治愈，由此可見該技術(shù)的發(fā)展前景較為廣闊。

參考文獻(xiàn)

[1]趙林飛，邱瑞香，張翠蓮，等.腹膜后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)與開放手術(shù)患者血壓變化的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（4）：308-310.

[2]邱成，韓杰.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的療效評估[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20（2）：147-149.

[3]許健斌，楊水華，陶勇，等.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（4）：11-12，15.

[4]萬洋洋，朱明，諸禹平，等.后腹腔鏡與開放行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的臨床療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（12）：2056-2058.

[5]胡波，金訊波，孟慧林，等.經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)（附17例報告）[J].泌尿外科雜志（電子版），2013，1（1）：31-33.

（收稿日期：2015-10-10）