牙再植在前牙外傷脫位中的臨床應用

陳安勇　湯煒

【摘要】 目的：研究牙再植在前牙外傷脫位中應用的相關問題。方法：對26例43顆牙再植病例進行臨床分析并隨訪。結果：隨訪1～5年，成功35顆，失敗8顆，成功率為81.0%。結論：牙再植是牙外傷脫位的首選治療方案，其成功率與脫位牙再植時間、操作技巧等有密切關系。

【關鍵詞】 牙再植術； 根管療法； 牙撕脫

中圖分類號 R782.12 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0108-02

Clinical Application of Tooth Replantation in Anterior Teeth Trauma Dislocation/CHEN An-yong，TANG Wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：108-109

【Abstract】 Objective：To study the relevant issues of tooth replantation in anterior tooth trauma dislocation.Method：The 43 replanted teeth of 26 cases were analyzed and followed-up.Result：During the 1 to 5 years follow-up，there were 35 teeth successfully replanted and 8 failed，the success rate was 81.0%.Conclusion：Tooth reimplantation should be the first choice of treating tooth traumatic dislocation，the success rate is closely related to the time of replanting and the skills of operating.

【Key words】 Tooth reimplantation； Root canal therapy； Tooth avulsion

First-authors address：The Peoples Hospital of Wusheng， Wusheng 638400，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.059

在臨床工作中，常常發(fā)現(xiàn)前牙因外傷而脫落的情況，這種因牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。為了更好的治療患牙，恢復其美觀和功能，筆者從2009年起，常規(guī)開展牙再植術，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計患者26例，43顆牙。其中男18例，女8例，年齡最小9歲，最大47歲；單顆牙16例，多顆牙10例；脫位時間最短12 min，最長9 h；保存方式合格者，如放于口內、牛奶、生理鹽水等僅2例3顆牙齒，余病例均為不合格保存，甚至是丟棄后去找回。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：恒前牙外傷完全脫位，且能夠帶脫落牙到科室者，脫位時間原則不超過10 h。（2）排除標準：伴嚴重頜骨骨折，脫位牙無法保留者；脫位牙體丟失者；嚴重多發(fā)傷，需要搶救生命者。

1.3 材料和設備

根充劑（Produits Dentaires Pierre Aolland，SAS）；增強型玻璃離子（上海醫(yī)療器械股份有限公司）；牙弓夾板（北京天東醫(yī)療設備有限公司）；不銹鋼方絲（杭州新亞齒科材料有限公司）；牙用不銹鋼絲（上海醫(yī)療器械股份有限公司）。

1.4 方法

為了縮短再植入牙槽窩的時間，將醫(yī)務人員分為根管治療組和植入組。

1.4.1 根管治療組 將需要做根管治療的脫位牙，以最快的速度，一次性完成根充，消毒備用。

1.4.2 植入組 以最快的速度，完成牙槽窩清洗、消毒；將根管治療組根充完成的牙齒，植入牙槽窩，使之完全就位；用牙弓夾板，順著牙弓的弧度，彎制唇弓，“8”字結扎，并用增強型玻璃離子將唇弓與脫位牙和正?；拦潭?；調合，輕接觸或無接觸。兩周后拆除固定裝置。

對于牙根發(fā)育未完成的脫位牙，則暫不做根管治療，并注意保護牙齒上的根尖軟組織，清洗、消毒后直接植入牙槽窩，根據(jù)今后具體情況，決定是否做根管治療以及根管治療時機。

1.5 療效評價標準

成功：牙穩(wěn)定（松動度小于Ⅱ度）；無流膿、竇道；無明顯叩痛、咀嚼功能尚可；X-ray片示牙槽骨或牙根吸收少于根1/3。失?。貉浪蓜佣却笥诨虻扔冖蚨龋挥辛髂?、竇道；有叩痛、咀嚼功能差；X-ray片示牙槽骨或牙根吸收大于根1/3。

2 結果

隨訪1～5年，成功35顆，失敗8顆，成功率為81.0%。失敗者若未曾做根管治療，可考慮根管治療，否則拔除患牙，二期修復。

3 討論

3.1 根管治療的必要性和時機的選擇

牙髓壞死是牙再植主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為30.2%～82.7%[1]，雖然再植后，上述并發(fā)癥就開始逐步發(fā)生了，但需要觀察一段時間才能發(fā)現(xiàn)上述情況的臨床表現(xiàn)，而牙髓壞死等治療的延遲，可能損害預后和重新設計治療方案，為了控制創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生，從而保護口腔牙齒，特別是對于牙根已發(fā)育完成的脫位牙，由于根尖孔小，牙髓血管和神經(jīng)無法愈合[2]，為了防止牙髓組織壞死物成為根尖感染源，常規(guī)在植入前完成根管治療，因為這類牙齒再植后，牙髓不可能重建血循環(huán)，勢必壞死，進而引起炎癥性的牙根吸收或根尖周病變。

曾有學者報道，由于再植前先進行了根管治療，再植后，在7年隨訪中的美學和功能均保持未吸收的跡象[3]。另外也減輕植入后再行根管治療對牙齒的震動作用，并且根管治療組和植入組同時進行，不影響植入時間。有的學者對是否植入的同時做根管治療有不同的見解[4]，但筆者更傾向于先行根管治療，與朱仕煜等[5-7]的觀點一致。對發(fā)育未完成的年輕恒牙，由于根尖成喇叭口，其牙髓組織可能成活，故植入前不進行根管治療，并刻意保護根尖組織，植入后2個月左右根據(jù)臨床表現(xiàn)（有無變色、竇道、溢膿等）及牙髓活力測定，決定是否做根管治療，與Assaf等[8]的觀點一致。年輕恒牙脫位，就診迅速者，牙髓能繼續(xù)生存，不要貿(mào)然拔髓，一般療效是好的。動物實驗證明，再植3個月后，93%的牙髓全部被造影液充盈，僅有7%的牙髓壞死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管從寬闊的根端長入牙髓腔，也有與原來的血管發(fā)生吻合，說明這種牙再植后，有相當強的修復能力。

3.2 提高成功率

牙再植后的愈合方式，（1）牙周膜愈合：即牙與牙槽骨之間形成正常的牙周膜愈合，這種情況是最好的結局，但較少見，要求來醫(yī)院時間早，牙周膜未壞死，且污染少；（2）骨性粘連：牙根的牙骨質和牙本質被吸收并由骨質所代替，發(fā)生置換性吸收，從而使牙根和牙槽骨緊密相連，臨床表現(xiàn)為牙齒松動度減小，X線片示無牙周間隙，這是最常見的預后方式；（3）炎癥性吸收，表現(xiàn)為牙周有炎癥，牙周膜增寬，牙槽骨吸收，牙根吸收變短等，這是預后最差的情況。脫位時間是再植術成功的關鍵因素，由于牙周膜組織非常脆弱，一般為2～3層細胞，在體外時間過長或在干燥的環(huán)境中很快變性壞死[9]。如果保存不當，再植后只能以牙根吸收的方式愈合，最終影響長遠再植效果，其中炎癥性吸收和替代性吸收是牙再植失敗的主要原因，患者來院后，采用綠色通道，盡快就診，且安排根管治療組和植入組，分兩組同時進行，縮短治療時間，以減少污染以及牙周膜變性壞死的程度；增加外傷急救宣傳知識，讓普通老百姓能夠知曉脫落牙是可以再植的，以免丟棄，并學會保存患牙的方法，脫位牙在半小時內進行再植，大多數(shù)患牙可避免牙根吸收。因此，牙脫位后，立即將牙放入原位，如果牙齒已落地污染，就應就地用生理鹽水或無菌水沖洗，然后放入原位。如不能立即復位，可將患牙放置于患者的舌下或者口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水或自來水的杯子內，切忌干藏、清水浸泡等方法保存，并盡快到醫(yī)院就診[10]。本組病例中，保存方式合格者，如放于口內、牛奶、生理鹽水等僅2例3顆牙齒，余病例均為不合格保存，甚至是丟棄后去找回，這與當?shù)貫檗r(nóng)業(yè)地區(qū)，口腔健康宣傳教育欠缺有關。根管治療和牙槽窩準備時動作輕柔，保護牙周膜；對發(fā)育未完成的年輕恒牙，由于根尖成喇叭口，其牙髓組織可能成活，故植入前不進行根管治療，并刻意保護根尖組織。術后的護理和隨訪也是成功率的重要因素，術后要求患者勿用患牙咀嚼食物，進食流質飲食，前1個月每周隨訪，及時調合，并在兩周后及時拆除固定裝置，讓患牙自動調整咬合，避免早接觸，1個月～1年每個月復診一次，檢測牙體位置關系、有無變色、竇道、腫痛，并對未做根管治療的患牙檢測牙髓活力，必要時進行根管治療等后續(xù)手段。

3.3 牙再植術的固定

牙再植術的固定一般有三種方法，一是金屬絲結扎加牙弓夾板固定，此法相對簡單，用“8”字法結扎，再用牙弓夾板固定，固定基本效果滿意，但缺點是影響美觀，且固定后患牙的軸向運動無法完全固定，有患牙伸長的發(fā)生，所以有時加用粘結劑固定夾板到牙面上，這樣可以確保固定效果，其二是用方絲弓固定，先用方絲弓，彎制成牙弓形態(tài)，與牙面帖服，再用粘結劑固定于牙面上，方絲弓也可用牙用不銹鋼絲替代，但需要末端回彎，以免絲滾動，此法美觀和固定效果均佳，且固定力量適中，有一定的彈性，利于再植牙重建咬合，第三種固定方法是直接用粘結材料固定于牙面，此法最大的優(yōu)點是美觀，適用于對美觀要求高的患者，但固定后固定力略大，不便于患牙咬合重建，且今后去除材料時有一定困難。上述三種方法各有優(yōu)缺點，醫(yī)生可結合各自醫(yī)院實際情況，靈活選擇。牙再植術和頜骨骨折、種植牙等理論一樣，隨著知識和材料的不斷更新以及理論的發(fā)展，患牙固定的時間有縮短的趨勢，以前往往要求固定3個月。Coulter等[11]認為，微動和早期負重反而有利于牙齒的存活。本組病例固定時間均為兩周左右，雖然拆除固定裝置時牙齒仍然有較明顯的動度，甚至有時大于Ⅱ度，但拆除固定裝置后，患牙不會自動脫落和明顯移位，此時，患牙可與對合接觸中，逐漸自動調整牙齒位置，自動解除早接觸，從而有利于患者的后期穩(wěn)定和存活。

綜上所述，牙再植在前牙外傷脫位中是較理想的治療方式。合理的適應證加上一定的牙再植技巧，以及適當?shù)母苤委煏r機選擇，加強社區(qū)牙外傷急救知識的宣傳和普及措施，合理保存患牙、及時就醫(yī)，均有利于提高牙再植術成功率。

參考文獻

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（收稿日期：2015-10-26）