“想不到”的特大滑坡事故

2016年7月15日，廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場“12·20” 特別重大滑坡事故（以下簡稱“12·20”事故）調(diào)查報告正式公布。事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

新華社記者就該事故中社會關(guān)注的熱點問題，采訪了調(diào)查組相關(guān)負(fù)責(zé)人。

事故原因

記者（以下簡稱“記”）： “12·20”事故是怎么發(fā)生的，原因是什么？

答：滑坡其實是全球渣土受納場共同的風(fēng)險點，每年全世界都有數(shù)十起渣土場滑坡發(fā)生，但深圳這起事故的規(guī)模之大、損失之慘重十分罕見。

事故發(fā)生地——深圳市光明新區(qū)紅坳余泥渣土受納場（以下簡稱紅坳受納場）規(guī)劃庫容400萬m3，封場標(biāo)高95 m，事故發(fā)生時實際堆填量已達(dá)583萬m3，堆填體后緣實際標(biāo)高已達(dá)160 m，嚴(yán)重超庫容、超高堆填，增加了堆填體的下滑推力。加之受納場地勢南高北低，北側(cè)基巖狹窄、凸起，導(dǎo)致體積龐大的高勢能堆填體滑出后，迅速轉(zhuǎn)化為高速遠(yuǎn)程滑坡體。

最終認(rèn)定事故的直接原因是：紅坳受納場沒有建設(shè)有效的導(dǎo)排水系統(tǒng)，受納場內(nèi)積水未能導(dǎo)出排泄，致使堆填的渣土含水過飽和，形成底部軟弱滑動帶；嚴(yán)重超量超高堆填加載，下滑推力逐漸增大、穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致渣土失穩(wěn)滑出，體積龐大的高勢能滑坡體形成了巨大沖擊力，加之事發(fā)前險情處置錯誤，造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。

在事發(fā)當(dāng)天，事故企業(yè)現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)，受納場堆填體多處出現(xiàn)裂縫、鼓脹開裂變形后，錯誤采用頂部填土方式進(jìn)行處理，使已經(jīng)開始失穩(wěn)的堆填體后緣，增加了下滑推力；在發(fā)現(xiàn)裂縫越來越大、堆填體第4級臺階發(fā)生鼓包且鼓包不斷移動后，自行撤離作業(yè)平臺。在此過程中，事故企業(yè)人員始終沒有發(fā)出事故警示、未向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門報告，貽誤了下游工業(yè)園區(qū)和社區(qū)人員緊急避險的時機。

記：是否還存在其他因素？

答：首先，通過事故現(xiàn)場勘查、問詢和視頻資料分析，未發(fā)現(xiàn)人為破壞因素導(dǎo)致滑坡的證據(jù)，排除了人為破壞因素。

第二，調(diào)查也排除了突發(fā)降雨及地震因素對事故的影響。數(shù)據(jù)顯示，滑坡發(fā)生前5日無降雨，事故發(fā)生當(dāng)日降雨量為1 mm。深圳市地震監(jiān)測網(wǎng)顯示，事故發(fā)生前期無有影響的地震動事件記錄，事故發(fā)生時段當(dāng)?shù)貨]有發(fā)生地震。

第三，調(diào)查認(rèn)定，天然氣管道爆裂發(fā)生于滑動破壞之后，因滑坡沖擊造成管線破裂而出現(xiàn)的天然氣噴射，未對事故擴大造成影響。視頻資料顯示，滑坡事故發(fā)生在11時28分29秒，管線泄漏、噴射發(fā)生在11時33分50秒，比滑坡事故晚了5分鐘。事故調(diào)查組通過核查西氣東輸廣深支干線站控系統(tǒng)和上海調(diào)度中心數(shù)據(jù)記錄，以及勘驗現(xiàn)場痕跡和模擬計算，排除了天然氣管道爆裂引起滑坡的因素。

第四，調(diào)查認(rèn)定，地鐵施工沒有對事故發(fā)生造成影響。深圳地鐵6號線大眼山隧道與紅坳受納場南北方向平行，兩者水平距離739 m。隧道于2015 年12月2日正式進(jìn)洞，采用人工配合挖掘機開挖作業(yè)方式，洞內(nèi)外監(jiān)控、量測各項指標(biāo)正常；事故發(fā)生當(dāng)天，地鐵施工工地因停電而停止施工。

第五，調(diào)查認(rèn)定，生活垃圾對紅坳受納場余泥渣土堆填體整體力學(xué)性質(zhì)未構(gòu)成影響。經(jīng)查，紅坳受納場堆填的生活垃圾主要來自紅坳村（常住人口7 678人），已堆填的生活垃圾約0.73萬m3，僅占紅坳受納場總堆填量583萬m3的0.12%。

應(yīng)急處置和調(diào)查

記：這起事故一開始說是自然災(zāi)害，為什么后來又變成生產(chǎn)安全事故？

答：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滑坡事故發(fā)生在2015年12月20日11時28分29秒。12時13分，光明新區(qū)接到群眾報告后，向深圳市政府總值班室報告 “發(fā)生山體滑坡，導(dǎo)致煤氣站圍墻倒塌及廠房、樓房倒塌，正在核實相關(guān)情況”，深圳市政府總值班室隨即將該信息電話報告國務(wù)院總值班室等部門。12月23日，國務(wù)院成立 “12·20”滑坡災(zāi)害調(diào)查組開展相關(guān)調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，發(fā)生滑動的是受納場渣土堆填體，不是山體，不屬于自然地質(zhì)災(zāi)害。

12月25日，依據(jù)國務(wù)院災(zāi)害調(diào)查組認(rèn)定結(jié)果，按照有關(guān)法律法規(guī)，國務(wù)院成立了 “12·20”事故調(diào)查組，由國家安全監(jiān)管總局局長楊煥寧任組長。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、模擬計算、專家論證，進(jìn)一步排除了其他因素，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，最終認(rèn)定 “12·20”事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

記：事故發(fā)生后，有關(guān)方面采取了哪些應(yīng)急救援措施？結(jié)果如何？

答：事故發(fā)生后，深圳市迅速成立現(xiàn)場救援指揮部，將事故現(xiàn)場分成35個網(wǎng)格，打通6條救援通道，組織力量24 h連續(xù)開展現(xiàn)場救援，利用生命探測儀、搜救犬開展9次地毯式排查，調(diào)集飛艇現(xiàn)場測繪，并結(jié)合光學(xué)雷達(dá)、地質(zhì)雷達(dá)、高密度電法等高科技手段探測，對被埋區(qū)域建筑物進(jìn)行定位開展救援?，F(xiàn)場救援除對掩埋者重點位置實施定點挖掘外，還調(diào)配大型設(shè)備開展大規(guī)模運土作業(yè)。同時，安排近400名觀察員24 h堅守現(xiàn)場，輔助救援人員進(jìn)行作業(yè)觀察，盡最大努力找人救人和搜尋遇難者遺體。12月23日6時40分成功救出一名幸存者。但十分遺憾的是，目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日現(xiàn)場救援工作結(jié)束，累計外運土方278萬 m3，現(xiàn)場見底驗收面積18.4萬m2。高峰時期，參加救援的各方力量達(dá)1萬0 681人，投入大型機械設(shè)備達(dá)2 628 臺。

在組織開展現(xiàn)場搜救工作的同時，指揮部還協(xié)調(diào)國家和省、市巖土、燃?xì)?、地質(zhì)等領(lǐng)域200多名專家，對現(xiàn)場進(jìn)行分析，評估再次發(fā)生災(zāi)害的可能性，對滑坡事故現(xiàn)場山體進(jìn)行實時監(jiān)測，針對滑坡區(qū)域“殘留體”出現(xiàn)裂縫現(xiàn)象，開展“削坡”作業(yè)，嚴(yán)密防范二次滑坡。組織專業(yè)力量對現(xiàn)場各類危化品進(jìn)行徹底核查、 登記并進(jìn)行妥善處理。安排中石油搶修隊對現(xiàn)場受損的“西氣東輸”管道進(jìn)行搶修，鋪設(shè)臨時管道350 m。本次事故應(yīng)急處置中沒有發(fā)生次生災(zāi)害和衍生事故，沒有暴發(fā)疫情。

事故責(zé)任

記：紅坳受納場存在哪些嚴(yán)重違法違規(guī)行為？

答：紅坳受納場主要功能是受納建設(shè)工程產(chǎn)生的余泥渣土，屬于市政基礎(chǔ)設(shè)施中城市垃圾處理設(shè)施。在建設(shè)運營過程中，紅坳受納場在沒有正規(guī)施工設(shè)計圖和未辦理用地、建設(shè)、環(huán)境影響評價、水土保持等審批許可的情況下，違法違規(guī)建設(shè)運營，超量、超高、超規(guī)劃區(qū)域堆填余泥渣土，導(dǎo)致發(fā)生特別重大事故。

深圳市益相龍投資發(fā)展有限公司（以下簡稱“益相龍公司”）是紅坳受納場的實際運營企業(yè)。益相龍公司未經(jīng)正規(guī)勘察和設(shè)計，違法違規(guī)組織紅坳受納場建設(shè)施工；現(xiàn)場作業(yè)管理混亂，違法違規(guī)開展運營；無視受納場安全風(fēng)險，對事故征兆和險情處置錯誤。深圳市綠威物業(yè)管理有限公司（以下簡稱“綠威公司”）為紅坳受納場運營服務(wù)項目的中標(biāo)企業(yè)，在招標(biāo)當(dāng)日即與益相龍公司簽訂“合作協(xié)議”，約定中標(biāo)后將經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給益相龍公司。中標(biāo)后，綠威公司違法違規(guī)整體轉(zhuǎn)讓中標(biāo)項目，名為分包，實為整體轉(zhuǎn)包。在將運營服務(wù)項目轉(zhuǎn)包后，這家公司未與益相龍公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒有對其進(jìn)行安全檢查。

益相龍公司和綠威公司以及與益相龍公司有債務(wù)關(guān)系、實際參與紅坳受納場項目運營的林敏武、王明斌都對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。

記：有報道稱，早在2014年，紅坳村村民就曾舉報紅坳受納場存在安全隱患。深圳市和光明新區(qū)有關(guān)部門是否存在對舉報查處弄虛作假、錯失整改時機的情況？

答：2014年10月，光明新區(qū)紅坳村村民分別致信廣東省委、省政府，舉報紅坳受納場存在重大事故隱患。接到廣東省信訪局轉(zhuǎn)來的信訪件后，深圳市、光明新區(qū)有關(guān)負(fù)責(zé)同志分別作出了批示，要求關(guān)注群眾反映的安全問題，做好隱患整改工作。光明新區(qū)城市管理局牽頭負(fù)責(zé)整改工作。

調(diào)查認(rèn)定，深圳市、光明新區(qū)及其有關(guān)部門對群眾舉報的事故隱患問題未認(rèn)真核查、整改，錯失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機會。雖然光明新區(qū)城市建設(shè)局查實，并向光明新區(qū)城市管理局函告了存在的事故隱患，但是光明新區(qū)城市管理局弄虛作假答復(fù)舉報人和上級機關(guān)，在僅僅補辦水土保持和環(huán)境影響評價手續(xù)、 未補辦建設(shè)審批手續(xù)的情況下，再次為紅坳受納場核發(fā)《臨時受納場地證》，使群眾舉報的事故隱患持續(xù)存在并繼續(xù)加重，最終釀成事故。

記：紅坳受納場的審批、監(jiān)管等環(huán)節(jié)是否存在違法違規(guī)和腐敗問題？

答：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市黨委、政府和部門存在有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)管不力、履職不到位等問題。

第一，深圳市城市管理部門違法違規(guī)審批許可，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責(zé)，日常監(jiān)督檢查嚴(yán)重缺失。光明新區(qū)城市管理局在紅坳受納場不具備受納場地證發(fā)放條件的情況下，違規(guī)向其發(fā)放臨時受納場地證；未糾正和查處紅坳受納場違法轉(zhuǎn)包的問題；日常監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)受納場存在超容量受納、缺乏有效的導(dǎo)排水系統(tǒng)等問題；事故隱患整改過程中弄虛作假回復(fù)舉報人和上級機關(guān)，在事故隱患未消除的情況下，恢復(fù)紅坳受納場運營。深圳市城市管理局對紅坳受納場違法違規(guī)轉(zhuǎn)包和超量超高堆填的問題失察失管，對光明新區(qū)城市管理局存在的問題失察。

第二，深圳市建設(shè)、環(huán)保、水務(wù)部門未按規(guī)定履行建設(shè)、環(huán)保、水務(wù)行政審批許可和日常監(jiān)管等法定職責(zé)。光明新區(qū)城市建設(shè)局未按規(guī)定跟蹤和督促紅坳受納場依法辦理建設(shè)工程施工許可證、水土保持方案和環(huán)境影響評價審批手續(xù)，對其未批先建的違法行為失察失管；未督促紅坳受納場整改隱患并辦理建設(shè)審批手續(xù)，也未按規(guī)定對其實施重點監(jiān)督檢查。

第三，深圳市規(guī)劃和國土資源管理部門違法違規(guī)實施規(guī)劃許可，對違法用地行為未依法查處。深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局在無可行性研究報告、環(huán)境影響評價報告等有關(guān)文件資料的情況下，違規(guī)核發(fā)紅坳受納場選址意見書，違規(guī)以復(fù)函的形式同意紅坳受納場作為余泥渣土臨時受納場。光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未按職責(zé)規(guī)定對紅坳受納場未批先建問題進(jìn)行查處。深圳市規(guī)劃和國土資源委員會對下屬光明管理局用地規(guī)劃許可過程中存在的問題和紅坳受納場未批先建的問題失察，未按規(guī)定督促指導(dǎo)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊開展查違工作。

第四，深圳市委未認(rèn)真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

深圳市人民政府沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，未能正確處理城市建設(shè)與安全發(fā)展的關(guān)系，為解決建設(shè)工程渣土的排放問題，在紅坳受納場項目與有關(guān)規(guī)劃沖突的情況下，仍違法違規(guī)強行推動渣土受納場建設(shè)；對受納場安全生產(chǎn)工作不重視，對安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理，未督促光明新區(qū)管委會整治和排除群眾反映的紅坳受納場存在的安全隱患；對有關(guān)職能部門違規(guī)為紅坳受納場審批的問題失察，未有效督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和光明新區(qū)管委會落實對渣土受納場的安全監(jiān)管職責(zé)。

光明新區(qū)黨工委、管委會未認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)，未按國家和省市部署的安全大檢查、隱患排查治理規(guī)定要求履行屬地監(jiān)管責(zé)任，對渣土受納場安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理。對有關(guān)職能部門違規(guī)審批和未依法進(jìn)行執(zhí)法檢查問題失察，未有效整治和排除群眾反映的紅坳受納場存在的安全隱患，未認(rèn)真督促有關(guān)部門加強對渣土受納場的安全監(jiān)管工作。

光明新區(qū)光明（街道）黨工委、辦事處未依法及時查處紅坳受納場未取得用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、施工許可證違規(guī)建設(shè)的問題。未發(fā)現(xiàn)和糾正紅坳受納場存在的違規(guī)轉(zhuǎn)讓許可證、超容量受納、缺乏有效的導(dǎo)排水系統(tǒng)等問題。

事故調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)了一些腐敗行為和其他犯罪事實。如光明新區(qū)城市管理局原黨組書記、局長徐遠(yuǎn)安，在任職期間違反法律，權(quán)錢交易，大肆收受益相龍公司實際控制人龍仁福賄賂；濫用職權(quán)，違反規(guī)定審批紅坳受納場；玩忽職守，對紅坳受納場違法違規(guī)經(jīng)營活動監(jiān)管查處不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，已經(jīng)涉嫌受賄罪、濫用職權(quán)罪和玩忽職守罪。對事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的腐敗行為和其他犯罪事實，司法機關(guān)仍在全力偵查。

責(zé)任追究

記：調(diào)查組對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了哪些處理建議？

答：事故調(diào)查組根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對110名責(zé)任人員提出了處理意見。

司法機關(guān)采取刑事強制措施53人。其中，公安機關(guān)對34名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強制措施；檢察機關(guān)對19名涉嫌職務(wù)犯罪人員立案偵查并采取刑事強制措施。上述涉嫌犯罪人員待司法機關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分。

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，另對57名責(zé)任人員提出了處理意見。其中建議對深圳市委市政府2名現(xiàn)任負(fù)責(zé)人和1名原負(fù)責(zé)人等49名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，建議對2名責(zé)任人員進(jìn)行通報批評，建議對6名責(zé)任人員進(jìn)行誡勉談話。

建議對2家事故責(zé)任企業(yè)和1家中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)分別給予行政處罰，對其他4家中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)存在的項目管理不嚴(yán)問題，由深圳市人民政府組織有關(guān)部門加強監(jiān)管并對其提出要求、規(guī)范管理。

建議責(zé)成廣東省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，責(zé)成深圳市委、市人民政府向廣東省委、省人民政府作出深刻檢查。

此外，鑒于光明新區(qū)城市管理局原黨組書記、局長徐遠(yuǎn)安在事故調(diào)查處理期間墜樓自殺身亡，建議不予追究其責(zé)任。

事故教訓(xùn)和防范建議

記：這起事故暴露出哪些問題？怎樣避免此類事故再次發(fā)生？

答：這次事故教訓(xùn)十分深刻，暴露出以下問題：涉事企業(yè)無視法律法規(guī)，建設(shè)運營管理極其混亂；地方政府未依法行政，安全發(fā)展理念不牢固；有關(guān)部門違法違規(guī)審批，日常監(jiān)管缺失；建筑垃圾處理亟待規(guī)范，中介服務(wù)機構(gòu)違法違規(guī)；有關(guān)部門漠視隱患舉報查處，整改情況弄虛作假。

要避免此類事故再次發(fā)生，必須要嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，在設(shè)計建設(shè)之初要充分做好項目的安全風(fēng)險辨識、分析和評估工作，把好規(guī)劃、選址、勘探、 設(shè)計、建設(shè)等關(guān)口，從源頭上杜絕和防范安全風(fēng)險。要加強事中事后監(jiān)管，建立風(fēng)險等級防控工作機制，及時發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險和隱患，不斷完善風(fēng)險跟蹤、監(jiān)測、預(yù)警、處置工作機制，防止“想不到”的問題帶來的安全風(fēng)險。同時，在受納場的日常經(jīng)營生產(chǎn)活動中，要嚴(yán)格遵守建設(shè)設(shè)計方案的技術(shù)要求，按規(guī)程辦事、按標(biāo)準(zhǔn)操作，嚴(yán)禁含水堆填、超高堆填，以避免事故的發(fā)生。

調(diào)查組提出了八條措施和建議：一是牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系。二是嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。三是加強城市安全管理，強化風(fēng)險管控意識。四是增強依法行政意識，不斷提高城市管理水平。五是加強城市建筑垃圾受納場管理，建立健全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度。六是加強應(yīng)急管理工作，全面提升應(yīng)急管理能力。七是加強中介服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范中介技術(shù)服務(wù)行為。八是加強事故隱患排查治理和舉報查處工作，切實做到全過程閉環(huán)管理。（標(biāo)題為本刊加）

編輯 包冬冬