剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷進(jìn)展探討

劉彬

【摘要】剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）指的是在原有剖宮產(chǎn)瘢痕處種植妊娠組織，該種異位妊娠臨床較少見，一旦出現(xiàn)，將會大大增加子宮破裂、胎盤植入、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，對孕產(chǎn)婦生命構(gòu)成極大威脅。由于其發(fā)病率不高，因而未得到臨床醫(yī)師的重視，進(jìn)而導(dǎo)致誤診情況屢屢發(fā)生，引發(fā)不必要的悲劇。對此，本文對近年來的瘢痕妊娠診斷進(jìn)展作一綜述，以期引起臨床醫(yī)師對該課題的重視。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；診斷進(jìn)展；CSP

近年來，CSP發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，但其病發(fā)機(jī)制目前尚未明確。有學(xué)者指出當(dāng)孕婦的子宮內(nèi)膜組織受損或發(fā)生創(chuàng)傷情況后，就可能引起內(nèi)膜中斷甚至出現(xiàn)竇道，導(dǎo)致二次妊娠時(shí)妊娠細(xì)胞生長在生成的竇道之內(nèi)，從而導(dǎo)致CSP[1]。Vial等以瘢痕處妊娠組織不同的種植深度為切入點(diǎn)，將CSP劃分為兩種類型。Ⅰ型是在剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)種植胎囊，生長方向整體順應(yīng)宮腔，該種CPS有可能活產(chǎn)，但具有極高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ型是在子宮瘢痕處深肌層種植妊娠組織，生長方向順應(yīng)腹腔、膀胱，該類在孕早期出現(xiàn)子宮破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，并可對膀胱產(chǎn)生影響[2]。

1 CSP臨床診斷及鑒別

1.1 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為無痛性陰道出血，包括點(diǎn)滴出血、大量出血，可伴不同程度的腹痛。

1.2 診斷

1）超聲檢查。目前，很多文獻(xiàn)報(bào)道陰道超聲對CSP的確診率最高，超聲檢查診斷的敏感率高達(dá)85.5%[3]，經(jīng)濟(jì)、簡單、方便，目前得到臨床的普遍應(yīng)用。CSP超聲圖像顯示為：①宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)空虛，未見胎囊種植；②可觀察到胎囊生成于患者子宮的峽部；③子宮肌層能觀察到明顯缺陷；④影像中一般沒有道格拉斯陷窩積液及附件包塊（CSP 破裂除外）。

2）MRI檢查。運(yùn)用該設(shè)備對CSP進(jìn)行掃描檢查時(shí)，MRI能實(shí)現(xiàn)多面成像，幫助醫(yī)生對患部進(jìn)行正確識別，尤其是軟組織部分能清晰辨別，同時(shí)MRI還可以觀察妊娠體積，并進(jìn)行相應(yīng)測量，可使妊娠組織與膀胱距離及與子宮肌層之間的關(guān)系觀察更加立體、直觀。MRI檢查下的CSP表現(xiàn)為：①完整的妊娠囊包膜；圖像顯示以T2WI最佳，且T2Wl圖像上的信號最強(qiáng)。②不完整的妊娠囊包膜，會表現(xiàn)出復(fù)雜的信號，患部病灶的信號增強(qiáng)不均。MRI檢查可多平面成像，分辨軟組織能力高，無損傷性，且對血流比較敏感，可對子宮前壁孕囊、病變邊緣清楚顯示。但 MRI耗時(shí)長，費(fèi)用高，因而臨床應(yīng)用存在一定的局限性，多為輔助檢查手段。診斷性腹腔鏡和宮腔鏡檢查。當(dāng)可疑 CSP 的病例難以被超聲等檢查確診時(shí)，可通過宮腔鏡檢查作深入診斷。宮腔鏡可對宮腔進(jìn)行全面檢查，創(chuàng)傷較小，對宮腔空虛清晰顯示，也對既往的剖宮產(chǎn)瘢痕痕跡作出表現(xiàn)。如若CSP難以確診，也可選擇通過腹腔鏡設(shè)備對病灶行鏡下檢查，在鏡下能觀察到子宮的具體情況，以便醫(yī)生確定子宮增大程度并判斷具體孕周。同時(shí)，鏡下可觀察到子宮下段部位明顯表現(xiàn)為紫藍(lán)色伴有增大情況，子宮瘢痕部位有外凸病灶[4]。

3）組織病理診斷。對病灶處進(jìn)行切片制作標(biāo)本進(jìn)行組織病理診斷能觀察到子宮瘢痕部位的肌纖維存在豐富的絨毛。子宮病灶部位因受病變影響肌層十分脆弱，下段胎盤附著部位的脫膜層缺失，同時(shí)可觀察到纖維連接組織，而腺體處沒有觀察到包繞，由此可確診CSP。結(jié)蛋白免疫和hCG組化染色陽性可以促進(jìn)子宮平滑肌纖維與滋養(yǎng)細(xì)胞的判斷。

4）鑒別診斷。CSP需要與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、不全流產(chǎn)及宮頸妊娠相鑒別。①CSP可見明顯剖宮產(chǎn)史，妊娠囊生成的部位和子宮內(nèi)的瘢痕位置存在關(guān)聯(lián)。在為孕婦實(shí)施保守治療后，未能對βhCG進(jìn)行有效控制。剖宮產(chǎn)史的有無與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是否存在并沒有關(guān)聯(lián)，子宮任何部位均可見包塊異?；芈?，需要對臨床表現(xiàn)、剖宮產(chǎn)史及術(shù)后病理進(jìn)行明確才可進(jìn)一步作出鑒別。②宮頸部位發(fā)生妊娠情況。在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)該先詢問患者是否曾接受過剖宮產(chǎn)術(shù)。如果患者未接受過剖宮分娩術(shù)而發(fā)生CSP，妊娠囊的發(fā)生部位應(yīng)該明顯更高。如果在子宮宮頸管中能觀察到妊娠物，通過實(shí)施B超檢查能對妊娠物進(jìn)行鑒別。③不全流產(chǎn)。如果子宮中妊娠發(fā)生部位比較低，與瘢痕無關(guān)聯(lián)，就可以懷疑患者存在妊娠囊不全情況，此處血流信號不強(qiáng)，采用B超可進(jìn)行確診[5]。

2 治療

由于CSP具有較低發(fā)病率，目前尚未推出一套規(guī)范化的CSP治療方案。CSP可導(dǎo)致膀胱損傷、子宮破裂、大出血，進(jìn)而對患者生命造成威脅，因此診斷明確后應(yīng)該盡快終止妊娠。在為患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注意預(yù)防子宮破裂情況，防止患者在治療過程中發(fā)生大出血，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的要求幫助患者保留生育功能。當(dāng)前臨床主要可選擇藥物、栓塞等治療方法。在確定治療方案時(shí)，應(yīng)分析患者的具體情況，制定個(gè)體化治療方法。依照超聲診斷的具體情況，綜合患者孕周、βhCG、臨床癥狀及患者訴求選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ɑ蚵?lián)合治療方案，再觀察患者治療過程中的病情變化情況給予個(gè)性化輔導(dǎo)。

3 結(jié)語

總之，雖然臨床實(shí)踐中CSP不屬于常見疾病，但這種病癥的危害十分巨大，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。當(dāng)前剖宮分娩的孕婦逐年增加，因此CSP的發(fā)生率同步增長。如果臨床中醫(yī)師未能妥當(dāng)處理，就可能引起患者大出血或子宮破裂情況。所以臨床醫(yī)師需積極學(xué)習(xí)并積累CSP的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，做好孕早期篩查。雖然當(dāng)下臨床中尚未確統(tǒng)一可靠的SCP治療方案，但選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，及早將妊娠終止達(dá)成共識。此外，對剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行嚴(yán)格控制，這樣才能將CSP 發(fā)病率降低。

參考文獻(xiàn)

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[2] 姜靜.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷進(jìn)展探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015，（04）：9091.

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