無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者非心臟手術(shù)前床旁臨時(shí)起搏器植入的研究

李曉紅，趙文萍，王艷飛，王紅杰，劉士超

無癥狀性竇房結(jié)功能障礙不是永久起搏器植入的適應(yīng)證[1]，關(guān)于緩慢性心律失常的外科手術(shù)方面，僅提及在非心臟手術(shù)麻醉中出現(xiàn)II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯，I度房室傳導(dǎo)阻滯合并雙分支阻滯及I度房室傳導(dǎo)阻滯合并左束支阻滯為應(yīng)用臨時(shí)起搏器的適應(yīng)證[2]，未提及無癥狀性竇房結(jié)功能障礙。但竇房結(jié)功能障礙起病隱匿，從無癥狀到出現(xiàn)癥狀病程一般較長(zhǎng)，近年無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者在手術(shù)麻醉中因出現(xiàn)竇性停搏而推遲手術(shù)的病例屢有報(bào)道[3-4]，故對(duì)無癥狀竇性心動(dòng)過緩患者在非心臟手術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前即于床旁植入臨時(shí)起搏器可有效降低術(shù)中危及生命的緩慢心律失常的發(fā)生，提高患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。本研究應(yīng)用阿托品試驗(yàn)及經(jīng)食管電生理檢查對(duì)非心臟手術(shù)前無癥狀竇性心動(dòng)過緩患者的竇房結(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)竇房結(jié)功能障礙者植入臨時(shí)起搏器，觀察其必要性、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009—2011年我院手術(shù)科室要求會(huì)診的無癥狀性竇性心動(dòng)過緩患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：近期無服用β-受體阻滯劑及其他減慢心率藥物史，心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩；阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有植入永久起搏器指征患者[1]；II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯，I度房室傳導(dǎo)阻滯合并雙分支阻滯及I度房室傳導(dǎo)阻滯合并左束支阻滯患者。

1.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前常規(guī)記錄患者年齡、性別、手術(shù)名稱、麻醉方法，是否存在冠心病、心絞痛、心肌梗死等缺血性心肌病及相關(guān)家族史如心動(dòng)過緩、猝死，術(shù)前行電解質(zhì)、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 阿托品試驗(yàn) 術(shù)前將阿托品0.02～0.04 mg/kg溶于0.9%氯化鈉溶液2～5 ml中，1 min內(nèi)靜脈注射完畢，記錄5 min內(nèi)最快竇性心率及1、2、3、5、10、15、20 min心電圖。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：(1)用藥后竇性心率≤90 次/min；(2)出現(xiàn)交界性心律；(3)竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯或竇性停搏等；(4)誘發(fā)心房纖顫[5]。

1.4 經(jīng)食管電生理檢查 阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性患者非心臟外科術(shù)前行經(jīng)食管電生理檢查[6]，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管從患者一側(cè)鼻腔緩慢插入，尾端與電生理儀連接。當(dāng)食管心電圖提示記錄電極位置相當(dāng)于左心房水平，為最佳起搏部位。評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能包括竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)及竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)測(cè)定。

SNRT測(cè)定方法：刺激頻率略高于基礎(chǔ)頻率10次的S1S1分級(jí)遞增刺激，每次刺激時(shí)間持續(xù)30 s～1 min，最適起搏頻率90～150次/min。起搏停止后，測(cè)量起搏刺激最后一個(gè)脈沖至竇性P波出現(xiàn)的間期為SNRT，多次測(cè)量后取其中最大值為最終結(jié)果；停搏的長(zhǎng)間期出現(xiàn)在第一次竇性周期之后稱為繼發(fā)性停搏。如刺激停止后先出現(xiàn)房室交界性逸搏，則末次刺激脈沖至逸搏的間距為SNRT；矯正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)=SNRT-竇性周期長(zhǎng)度(SCL)。

SACT測(cè)定方法：連續(xù)起搏法，用快于自主心率10次/min的方法頻率起搏心房8次，SACT=P3P1-P0P0/2。

經(jīng)食管電生理檢查的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：(1)SNRT≥2 000 ms或繼發(fā)性SNRT延長(zhǎng)或交界區(qū)恢復(fù)時(shí)間>1 500 ms；(2)CSNRT：≥550 ms，老年患者≥600 ms；(3)SACT：SACT>120 ms或房性期前收縮后造成竇性停搏或代償間期顯著延長(zhǎng)為竇房傳導(dǎo)異常，SACT>160 ms可評(píng)價(jià)為陽(yáng)性[7]。

1.5 床旁臨時(shí)起搏器的植入 阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性患者由有經(jīng)驗(yàn)的電生理醫(yī)師于術(shù)前0.5～6.0 h于床旁植入臨時(shí)起搏器，根據(jù)手術(shù)需要選擇靜脈入路，一般采用左鎖骨下及右頸內(nèi)靜脈，對(duì)手術(shù)視野包括頸部、胸部手術(shù)選擇右股靜脈為入路。調(diào)整起搏器感知靈敏度至1～3 mV,起搏電壓5 V，起搏頻率為高于自身心率10～20 次/min，隨后經(jīng)鞘管送入臨時(shí)球囊漂浮電極〔生產(chǎn)企業(yè):ST.JUDE MEDICAL,進(jìn)口注冊(cè)證號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第3211158號(hào)〕，當(dāng)球囊頂端跨過鞘管后向球囊注入1.0 ml空氣，將漂浮電極送至右心室，有室性波形出現(xiàn)則將球囊空氣放出，如起搏心電圖為II導(dǎo)聯(lián)主波向下的寬QRS波，提示右室心尖部起搏，繼續(xù)推送導(dǎo)管0.5～1.0 cm，如起搏心電圖為II導(dǎo)聯(lián)主波向上的寬QRS波，提示右室流出道起搏，測(cè)試起搏閾值如<1.0 V(0.5 ms)且穩(wěn)定心室起搏奪獲，感知如>5 mV則撥出鞘管，應(yīng)用3 M貼固定[8]電極導(dǎo)管，常規(guī)設(shè)置起搏參數(shù)：心室按需起搏(VVI)，起搏頻率50 次/min，起搏電壓3～5 V，感知電壓1.5～2.0 mV,脈寬0.5 ms。術(shù)中調(diào)整起搏頻率40次/min，其他參數(shù)不變，術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察并記錄起搏器的工作情況及相關(guān)不良反應(yīng)，術(shù)后24 h病情穩(wěn)定移除臨時(shí)起搏電極。

1.6 主要觀察指標(biāo)

1.6.1 竇房結(jié)功能評(píng)價(jià) 由2位有經(jīng)驗(yàn)的電生理醫(yī)師分別對(duì)食管電生理檢查結(jié)果進(jìn)行判讀，記錄陽(yáng)性結(jié)果。

1.6.2 圍術(shù)期起搏器的工作情況 記錄術(shù)中術(shù)后是否起搏。

1.6.3 臨時(shí)起搏器相關(guān)的并發(fā)癥 記錄植入操作過程中、術(shù)中及術(shù)后起搏器相關(guān)不良反應(yīng)、并發(fā)癥，包括電極脫位，經(jīng)重新調(diào)整電極位置后是否恢復(fù)正常起搏；是否發(fā)生穿刺部位出血、血腫、感染；是否發(fā)生氣胸、血?dú)庑?；是否發(fā)生心肌穿孔、心包填塞；是否出現(xiàn)起搏電極所致的心律失常；是否因股靜脈植入電極下肢制動(dòng)導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成甚至肺栓塞。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共入選156例，其中普外科58例、泌尿外科40例、婦科18例、骨科13例、口腔科10例、神經(jīng)外科7例、腫瘤外科6例、胸外科2例及耳鼻喉科2例。其中男78例，女78例；年齡(63±2)歲。高血壓患者70例(44.9%)，缺血性心臟病31例(19.9%)，心動(dòng)過緩或猝死家族史11例(7.1%)，心力衰竭(2～3級(jí))11例(7.1%)。術(shù)中麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉78例(50.0%)，全麻57例(36.5%)，局麻或臂叢21例(13.5%)。

2.2 起搏器植入情況 患者均于術(shù)前床旁順利植入臨時(shí)起搏器，即刻起搏成功率100.0%，植入后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物48 h，期間未發(fā)生出血、血腫、心肌穿孔、心包填塞、下肢靜脈血栓、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。15例(9.6%)患者因下床活動(dòng)在轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后心電監(jiān)測(cè)提示起搏器的起搏和(或)感知功能不良，發(fā)生電極脫位，植入起搏器醫(yī)師至手術(shù)室經(jīng)調(diào)整電極位置后好轉(zhuǎn)；1例女性患者經(jīng)股靜脈植入起搏器后因其他原因手術(shù)推遲，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致泌尿系感染。

2.3 起搏器工作情況 患者均在完全、部分起搏或自主心律下順利完成手術(shù)，共35例(22.4%)患者術(shù)中完全及部分起搏。其中食管電生理檢查陽(yáng)性組共32例，術(shù)中、術(shù)后起搏器完全及部分起搏25例(78.1%)，未見起搏7例；食管電生理檢查陰性組共124例，術(shù)中、術(shù)后完全及部分起搏10例(6.4%)，未見起搏114例；兩組完全及部分起搏率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.75，P<0.05)。

3 討論

3.1 無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者手術(shù)前植入起搏器的有效性、安全性及可行性 在非心臟手術(shù)中，麻醉藥物對(duì)心血管的影響主要表現(xiàn)在抑制心肌收縮力、降低心排出量，同時(shí)改變自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，使心率變快或變慢，增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，易誘發(fā)各種心律失常；改變周圍血管張力，致外周血流量發(fā)生變化、抑制呼吸中樞，引起低氧、二氧化碳潴留，使心肌缺血，易誘發(fā)心律失常、心絞痛甚至心肌梗死或心臟驟停。全麻氣管插管操作中也會(huì)出現(xiàn)迷走反應(yīng)引發(fā)心臟驟停；脊髓麻醉或硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致血壓降低、心率減慢；外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較?。桓共磕懩?、泌尿系統(tǒng)疾病術(shù)中組織牽拉引起迷走反射導(dǎo)致血壓、心率驟降也較為常見[9]。既往更多關(guān)注房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩患者在非心臟手術(shù)前臨時(shí)起搏器植入，近年來無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中因出現(xiàn)竇性停搏而推遲手術(shù)的病例屢有報(bào)道[3-4]，對(duì)于部分無癥狀性心動(dòng)過緩患者存在潛在的心臟疾病，可能在手術(shù)和麻醉過程中病情出現(xiàn)進(jìn)展，甚至可危及生命[10]。外科手術(shù)前安置臨時(shí)起搏器，能夠擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，提高麻醉及手術(shù)安全性，使患者能夠安全度過圍術(shù)期[11]。本研究無癥狀性竇性心動(dòng)過緩患者中共有22.4%的患者術(shù)中完全及部分起搏，而食管電生理檢查陽(yáng)性組有78.1%在術(shù)完全及部分起搏，可見起搏器在圍術(shù)期發(fā)揮著作用。

3.1.1 臨時(shí)起搏器植入中靜脈入路的選擇 床旁臨時(shí)起搏器的植入根據(jù)手術(shù)術(shù)野選擇靜脈入路， 本研究更傾向應(yīng)用左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈，且植入到位后即拔除鞘管，避免因選擇股靜脈致患者下肢制動(dòng)臥床、術(shù)后高凝狀態(tài)及鞘管留置等因素導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的可能性，且因植入后患者下肢活動(dòng)不受影響，不影響床上大小便，患者生活質(zhì)量所受影響減少。左鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈入路更利于導(dǎo)管的送入，應(yīng)用球囊漂浮導(dǎo)管可迅速到位[12]。本研究電生理醫(yī)師技術(shù)成熟，未出現(xiàn)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)的并發(fā)癥如氣胸、血?dú)庑氐?。無癥狀性竇房結(jié)功能障礙的手術(shù)前植入起搏器安全可行，但因活動(dòng)不受限有一定的脫位率，仍需在今后研究中進(jìn)行改進(jìn)。3.1.2 經(jīng)食管電生理檢查中食管電極的置入 食管電極的置入需輕柔，可在食管電極外涂石蠟油或口含食物幫助吞咽；頂端可稍塑型以適應(yīng)咽后壁的弧度，避免強(qiáng)硬插入致患者鼻黏膜、咽部黏膜破損，使檢查無法順利進(jìn)行。本研究156例患者均在醫(yī)生心理疏導(dǎo)、輕柔熟練操作中順利完成檢查。

3.2 非心臟手術(shù)前臨時(shí)起搏器的植入的無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者的篩選 臨時(shí)起搏器的植入保證了手術(shù)麻醉中患者的生命安全，但對(duì)所有竇性心動(dòng)過緩患者均植入起搏器無疑增加了醫(yī)療成本，故在手術(shù)前篩選患者的方法更值得重視，合適的篩選竇房結(jié)功能障礙的方法更值得研究。阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性、假陰性者均多，僅能做初步評(píng)估緩慢竇性心律是屬器質(zhì)性病變還是與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，而電生理檢查的SNRT和SACT測(cè)定竇房結(jié)功能障礙敏感性為65%，特異性為88%，即如果測(cè)定結(jié)果異?；颊哂懈]房結(jié)功能障礙的可能性較大[13]。心腔內(nèi)電生理檢查更能發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙，但屬有創(chuàng)檢查且費(fèi)用高，不宜推廣。經(jīng)食管電極導(dǎo)管記錄的心電波形具有P波高大清晰、容易辨認(rèn)的特點(diǎn)，在心律失常診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)食管電生理檢查無創(chuàng)、安全、有效，對(duì)篩查非心臟手術(shù)術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)患者、評(píng)估竇房結(jié)功能障礙意義重大。而本研究食管電生理檢查陽(yáng)性組完全及部分起搏率較高，食管電生理檢查無疑較阿托品試驗(yàn)更能篩選出竇房結(jié)功能障礙術(shù)前需要植入臨時(shí)起搏器患者。

簡(jiǎn)單、實(shí)用、無創(chuàng)的食管電生理檢查可篩選出高?；颊撸瑴p少圍手術(shù)期患者嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，亦可為低風(fēng)險(xiǎn)患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)非心臟手術(shù)前植入心臟臨時(shí)起搏器具有良好的指導(dǎo)作用。

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