急性暴發(fā)性病毒性心肌炎二例診治教訓(xùn)與經(jīng)驗

孟祥飛，徐吉榮，吳晶晶，何振山，劉 峰，王炳銀

暴發(fā)性心肌炎 (fulminant myocarditis，F(xiàn)M)指由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24 h內(nèi)病情急劇進展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭 (肺水腫)、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯綜合征，若不及時合理救治急性期病死率可達(dá) 10% ～20%［1－2］。近年來有關(guān)FM報道逐漸增多，早期診斷及時合理救治是FM搶救成功的關(guān)鍵，極具挑戰(zhàn)性。近年的進展涉及適時選用機械輔助支持和腎上腺皮質(zhì)激素治療［3－4］?，F(xiàn)將我們最近救治2例FM的教訓(xùn)和體會與大家分享，供同行參考。

1 病例簡介

病例1:患者，女，29歲，因“發(fā)熱胸悶氣促，伴有頭暈不適3 d”，于2012－08－11經(jīng)急診入我科?；颊呷朐呵皟商煊陂T診考慮“上呼吸道感染”給予抗病毒及對癥輸液治療。入院當(dāng)日上午08∶30左右患者在輸液室開始輸液，12∶00許出現(xiàn)胸悶氣促不適加重 (3 h余共輸注液體500 ml左右)。當(dāng)時測量血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心電圖檢查提示I、avL導(dǎo)聯(lián)Q波形成，I、avL導(dǎo)聯(lián)、V2－V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高0.1～0.5 mV。即刻收住我院冠心病監(jiān)護病房 (CCU)，既往無重要疾病史。入院查體:血壓79/42 mm Hg，脈搏120次/min，神志清楚，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。叩診心濁音界擴大，心率120次/min，心律齊，心音低，未聞及明顯雜音，雙下肢無明顯水腫。急查肌鈣蛋白I，11.10 μg/L(參考值＜0.16 μg/L);B型腦鈉肽前體，21 492 ng/L(參考值0～125 ng/L);入院診斷: (1)急性重癥心肌炎、心源性休克;(2)低鉀血癥、低鈉血癥; (3)急性上呼吸道感染。

診治經(jīng)過:患者入院后給予抗病毒、補鉀、補鈉，多巴胺靜脈泵入將血壓維持在95/65 mm Hg左右;同時給予甲強龍80 mg靜脈推注。16∶30左右患者小便時出現(xiàn)一過性意識模糊，并有煩躁不安，血壓降至75/45 mm Hg。17∶20出現(xiàn)室性心動過速，給予200 J同步電復(fù)律，可達(dá)龍150 mg靜脈推注，后以2 mg/min持續(xù)泵入。17∶45出現(xiàn)室顫，胸外按壓，電除顫重復(fù)兩次，不能恢復(fù)竇律，經(jīng)搶救無效，患者臨床死亡。死亡后尸檢顯示:雙側(cè)胸腔內(nèi)少量積液;心包腔內(nèi)黃色積液60 ml，并有絮狀物。(1)心臟:心臟體積較大質(zhì)軟，重334 g(參考值240～260 g)，心外膜見散在出血點，心內(nèi)膜及心肌纖維間大量炎性細(xì)胞浸潤 (以淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞為主)，炎癥呈彌漫性分布，心肌細(xì)胞變性，局灶性溶解 (見圖1)。 (2)肺:右肺612 g，左肺585 g，質(zhì)軟，切面未見液體溢出，肺泡擴張，肺泡腔內(nèi)充填水腫液，肺泡間隔變窄，間質(zhì)血管淤血。(3)腦:全腦重1 255 g，表面淤血，未見出血及壞死灶;基質(zhì)水腫，腦神經(jīng)細(xì)胞變性，間質(zhì)血管淤血。病理診斷:心肌炎(病毒性)，心包積液;肺淤血，肺水腫;腦水腫。

病例2:患者，女，22歲，因“發(fā)熱2 d，胸悶心慌1 d”于2013－04－06經(jīng)急診入我科。患者入院前兩天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4℃，伴有乏力、納差，無畏寒寒戰(zhàn)。當(dāng)?shù)卦\所給予“泰諾抗病毒顆?！笨诜篌w溫下降，入院當(dāng)日晨起后開始出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、呼吸費力，活動后尤為明顯，深呼吸后感輕微胸痛，當(dāng)晚至我院急診測血壓85/55 mm Hg，心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，加速性心室自主節(jié)律，QRS波電交替，心室率116次/min(見圖2a)。血肌酸激酶同工酶 (CK－MB)161 U/L(參考值0.0～16.0 U/L)，肌鈣蛋白 I＞32.00 μg/L，血常規(guī)、電解質(zhì)正常。病程中患者無咳嗽咳痰，無咽痛，無肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無腹痛腹瀉，無黑蒙暈厥。既往身體健康，無類似發(fā)作病史。入院查體:體溫36.5℃，脈搏 116次/min，呼吸 18次/min，血壓 100/64 mm Hg，神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚及黏膜無發(fā)紺、黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙側(cè)扁桃體I度腫大，咽部輕度充血。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線，心率:116次/min，律齊，可及第三心音奔馬律，心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，未及心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院診斷:急性重癥病毒性心肌炎，心律失常:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，加速性室性自主節(jié)律，QRS波電交替，心功能Ⅲ級;上呼吸道感染。

診治經(jīng)過:入院后給予特級護理，吸氧，心電監(jiān)護， “果糖二磷酸鈉、輔酶Q10、曲美他嗪”營養(yǎng)心肌、“利巴韋林”抗病毒、大劑量“維生素C”清除氧自由基、 “甲強龍”80 mg，2次/d靜脈滴注及對癥支持治療。心電監(jiān)護提示間歇性出現(xiàn)Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，加速性室性自主節(jié)律，QRS波電交替，除avR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，T波倒置，胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型 (見圖2b)。入院后33 h患者出現(xiàn)意識喪失、抽搐，心電監(jiān)護示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏，持續(xù)15 s后自動恢復(fù)竇性心律，意識轉(zhuǎn)清，血壓85/68 mm Hg，心率98次/min。尿量進行性減少，血肌酐107.1 μmol/L(參考值62.0 ～106.0 μmol/L)、血谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶154.02 U/L(參考值9～52 U/L)，心臟超聲:左房內(nèi)徑 (LA)22 mm，左室舒張末期內(nèi)徑 (LVd)40 mm，右室內(nèi)徑 (RV)19mm，射血分?jǐn)?shù) (EF)31%，室壁運動減弱，左心室收縮功能減低 (見圖3a)。即植入臨時起搏器和主動脈內(nèi)氣囊反搏 (IABP)輔助循環(huán)。24 h后，心肌酶CK－MB逐漸下降至25 U/L(參考值 0.0～16.0 U/L)，腦鈉肽(BNP) 10 191 ng/L(參考值 0～125 ng/L)，心電圖提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，全導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，ST段逐漸回落，T波倒置 (見圖2c)。血壓逐漸升高至100/60 mm Hg，超聲檢查提示胸腔、腹腔大量積液。術(shù)后第3天，患者心功能改善，循環(huán)穩(wěn)定，血氧飽和度100%，停用“甲強龍”、清蛋白、免疫球蛋白，拔除臨時起搏器導(dǎo)管及IABP導(dǎo)管，術(shù)后第5天轉(zhuǎn)出ICU，胸悶、氣促情況逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第8天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)恢復(fù)正常，心臟超聲:LA 22 mm，LVd 40 mm，RV 19 mm，EF 60%(見圖3b)。心電圖:竇性心律，全導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，R波逐漸增高 (見圖2d)。術(shù)后第25天患者病情進一步好轉(zhuǎn)，無胸悶、心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，血壓110/75 mm Hg，心率80次/min，律齊，心音正常，未聞及奔馬律及心臟雜音，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，肝脾未及，下肢無水腫。復(fù)查肝腎功能、心肌酶均恢復(fù)正常，肌鈣蛋白 I 0.25 μg/L，BNP 4 255 ng/L，復(fù)查胸片、心臟超聲正常，心電圖:竇性心律，全導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置 (見圖2e)。住院30 d，好轉(zhuǎn)出院，出院后20 d門診隨訪，40 d后電話隨訪，患者情況良好。

2 討論

2.1 FM診斷與死亡率 Lieberman等［5］根據(jù)心肌組織學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，將心肌炎分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動型和慢性持續(xù)型4種類型。其中FM基本特點包括:(1)起病均為非特異性流感樣癥狀;(2)病情迅速惡化，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，臨床表現(xiàn)為重度心功能不全和 (或)心源性休克等;(3)心肌活檢示廣泛的急性炎性細(xì)胞浸潤和多發(fā)的心肌壞死灶;(4)1個月內(nèi)完全恢復(fù)正?；蛩劳?(5)免疫抑制治療只能減輕癥狀不能改變病程。本報告2例患者基本符合這些特點，均很快發(fā)生心源性休克和惡性心律失常，一旦救治成功則很快完全恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后良好。病例1獲得心臟病理解剖和病理組織學(xué)檢查證實。目前有關(guān)FM的大規(guī)模臨床試驗尚很少，一些觀察提示FM較常見，日本Saji等［6］2012年一組研究報告FM發(fā)病率為37.9% (64/169)，大部分均由病毒引起。FM的死亡率觀察報告差別較大，上海一組報告為5%［4］，日本資料顯示為 48.4% (31/64)［6］。FM 常以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)發(fā)展至重度心功能不全/心源性休克，盡早確診、及時妥善治療至關(guān)重要。

圖1 心肌病理切片鏡檢Figure 1 Myocardium pathological sections microscopic examination

圖2 心電圖Figure 2 Electrocardiogram

圖3 超聲心動圖Figure 3 Echocardiogram

2.2 IABP應(yīng)用 在FM心源性休克階段，器械輔助支持治療包括IABP、經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng) (PCPS)、體外膜肺氧和(ECMO)和心室輔助裝置 (VAD)等。IABP臨床最為常用，可提高冠狀動脈血流量，使損傷瀕臨壞死的心肌得以修整時間渡過危急期，從而改善心功能，使休克得以逆轉(zhuǎn)，其療效獲得肯定。本病例1由于病情惡化急速，加之我們猶疑，未能及時果斷使用IABP，患者最終室顫死亡，留下缺憾。而在病例2，我們及時使用IABP加臨時起搏，使患者心功能不全和心源性休克及時糾正，損傷心肌獲得喘息/修整機會，危機很快緩解，患者終于完全康復(fù)出院。國內(nèi)外臨床使用器械輔助支持治療FM已趨常規(guī)化，2004年美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會 (AHA/ACC)將IABP推薦為急性心肌梗死 (AMI)并發(fā)心源性休克患者的I類適應(yīng)證。日本Saji等［6］報告救治存活者幾乎全都應(yīng)用了器械輔助支持治療。故我們認(rèn)為急性重癥心肌炎患者一旦出現(xiàn)心功能不全和 (或)心源性休克征象時應(yīng)及時應(yīng)用器械輔助支持治療，對患者救治意義重大。

2.3 FM糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 目前臨床上對糖皮質(zhì)激素在心肌炎中應(yīng)用尚存有爭議:糖皮質(zhì)激素會抑制干擾素的合成，促進病毒復(fù)制、繁殖;而另一方面，激素可抑制抗原抗體反應(yīng)，減少毒素作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，減少心肌局灶滲出，改善傳導(dǎo)，改善心室功能。目前認(rèn)為病毒性心肌炎對心肌損害的機制主要為:病毒直接侵犯心肌和自身免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)。在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯心肌占主要作用。大量心肌細(xì)胞在病毒的直接侵犯下壞死、凋亡，間質(zhì)水腫，大量炎性細(xì)胞浸潤。筆者體會，對于FM患者在急性期盡早使用糖皮質(zhì)激素可起到保護心肌，減輕心肌損傷，改善心臟傳導(dǎo)作用。本文2例，我們均較及時應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素。例2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加IABP后心功能改善，血壓穩(wěn)定，心臟傳導(dǎo)改善，繼而逐步康復(fù)。近年的趨勢是多數(shù)學(xué)者和臨床工作者認(rèn)為FM早期應(yīng)該應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如上海中山醫(yī)院Wang等［4］報告40例FM患者90%應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素;日本Saji等［6］報告所有患者均應(yīng)用了。2013年的動物研究提示應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療病毒性FM，改善心功能，提高存活率，其機制與直接作用于心肌細(xì)胞有關(guān)［3］。綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)該強調(diào)FM患者在急性期盡早使用糖皮質(zhì)激素，同時盡早應(yīng)用器械輔助支持治療。

1 Shauer A，Gotsman I，Keren A，et al.Acute viral myocarditis:Current concepts in diagnosis and treatment［J］.Isr Med Assoc J，2013，15(3):180－185.

2 George CL，Ameduri RK，Reed RC，et al.Long－term use of ventricular assist device as a bridge to recovery in acute fulminant myocarditis［J］.Ann Thorac Surg，2013，95(3):e59－60.

3 Nakamura H，Kunitsugu I，F(xiàn)ukuda K，et al.Diverse stage－dependent effects of glucocorticoids in a murine model of viral myocarditis［J］.J Cardiol，2013，61(3):237 －242.

4 Wang Q，Pan W，Shen L，et al.Clinical features and prognosis in Chinese patients with acute fulminant myocarditis［J］.Acta Cardiol，2012，67(5):571－576.

5 Lieberman EB，Hutchins GM，Herskowitz A，et al.Clinicopathologic description of myocarditis［J］.J Am Coll Cardiol，1991，18(7):1617－1626.

6 Saji T，Matsuura H，Hasegawa K，et al.Comparison of the clinical presentation，treatment，and outcome of fulminant and acute myocarditis in children［J］.Circ J，2012，76(5):1222－1228.