糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

莊秀云，張蕾

1.山東省濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，山東濟(jì)南　250300；2.山東省濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南　250300

糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

莊秀云1，張蕾2

1.山東省濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，山東濟(jì)南250300；2.山東省濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南250300

目的通過比較低血糖的常規(guī)管理方式和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方式（PDCA）對(duì)DN患者血液透析過程中低血糖的發(fā)生率，確定更為有效的管理方法。方法選取2014年1月—2015年6月前來該院就診進(jìn)行血液透析的DN患者，隨機(jī)分為常規(guī)組與PDCA組，觀察透析過程中患者的病情改變，記錄數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)。結(jié)果PDCA組患者與常規(guī)組患者相比，低血糖發(fā)生率要低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方法能更有效的防止透析過程中發(fā)生低血糖。

糖尿病腎病；血液透析；低血糖；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)尚未研究明確。若不及時(shí)進(jìn)行診治，DN可能會(huì)發(fā)展成腎病末期，出現(xiàn)動(dòng)脈高血壓、微量白蛋白尿以及尿潴留的癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎衰竭。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DN是導(dǎo)致慢性腎衰的最主要的因素，占慢性腎衰發(fā)病率的27.7%［1］。臨床對(duì)DN的治療主要是使用控制血糖、控制血壓、基因靶向治療、抑制信號(hào)通路治療以及調(diào)整患者異常脂代謝、低蛋白飲食等。糖尿病患者常常伴有肥胖、水腫、蛋白合成障礙等，即使是體型適中的患者，也會(huì)肌容積減少，血肌酐水平下降，腎功能損傷嚴(yán)重。因此DN患者應(yīng)當(dāng)盡早接受血液透析治療。我國(guó)目前臨床使用的透析液是無糖碳酸鹽透析液，這種透析液與之前相比不含葡萄糖，被細(xì)菌污染的可能性低，更具有安全性，且可以減小長(zhǎng)期使用血液透析的糖尿病患者的高血脂癥發(fā)病率。但在使用無糖透析液的過程中，一是因?qū)儆谛》肿尤苜|(zhì)的葡萄糖易被透出，二是因大分子胰島素被大量保留，所以經(jīng)常會(huì)發(fā)生透析患者出現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象，發(fā)生率可高達(dá)20%［2］。而這種低血糖現(xiàn)象在臨床癥狀往往不明顯，常常延誤治療，威脅患者的生命安全。因此在血液透析治療DN的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者低血糖癥狀的管理。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院中近年來十分流行的提高醫(yī)療質(zhì)量的手段，即在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過程與環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制的管理方法。PDCA管理模式首先是由美國(guó)管理學(xué)家提出的，包括P-計(jì)劃（plan）、D-實(shí)施（do）、C-檢查（check）、A-處理（action）四個(gè)循環(huán)階段，可有效用于DN血液透析患者低血糖的管理。

通過比較PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方式與常規(guī)管理方式分別管理DN血液透析的患者，比較兩種管理方式下患者的不同水平，確定更有效的管理方法，預(yù)防透析過程中發(fā)生低血糖現(xiàn)象，確?；颊叩慕】蛋踩?。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月—2015年6月前來該院就診進(jìn)行血液透析的DN患者作為試驗(yàn)的研究對(duì)象。排除糖尿病伴隨其他并發(fā)癥、被感染且未經(jīng)治療、尚有其他嚴(yán)重疾病的患者，最終納入DN患者共108例。其中男性61例，女性47例。將納入的全部患者隨機(jī)分組為常規(guī)對(duì)照組與PDCA試驗(yàn)組。兩組患者各54例。

1.2試驗(yàn)方法

全部DN患者每周進(jìn)行3次血液透析，每次在透析開始前以及透析過程中2 h、4 h時(shí)使用血糖測(cè)量?jī)x測(cè)量患者的手指末梢血糖。在患者每次透析結(jié)束后，分別詢問是否有自覺低血糖的癥狀出現(xiàn)，并記錄。透析治療一個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組在透析不同過程中出現(xiàn)低血糖的總?cè)藬?shù)。將所有數(shù)據(jù)分組記錄并比較。常規(guī)組：按照常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行血液透析、注射胰島素等治療方法。透析過程中，護(hù)士密切關(guān)注患者的病情變化，并隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。若有頭暈、目眩、出汗、顫抖、精神不集中等低血糖癥狀，及時(shí)測(cè)量患者手指末梢血糖含量，若低于3.9 mmol/L則遵循醫(yī)囑給予適當(dāng)飲食或者靜脈注射葡萄糖注射液干預(yù)。PDCA組：在血液透析開始之前制定相應(yīng)的低血糖管理計(jì)劃：在血液透析之前，囑咐患者少量進(jìn)食并注射胰島素；在透析過程中，每半小時(shí)為患者使用血糖測(cè)量?jī)x測(cè)量患者的手指末梢血糖含量，若血糖濃度低于6 mmol/L時(shí)則及時(shí)給予干預(yù)；干預(yù)過后15 min再次測(cè)量患者的血糖含量，并密切關(guān)注患者的病情變化。在血液透析過程中按照計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估與測(cè)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有患者在透析過程中手指末梢血糖濃度低于6 mmol/L時(shí)，及時(shí)給予進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖注射液處理方法。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，計(jì)量資料使用（±s）的描述方式進(jìn)行描述，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者自覺不適癥狀比較

表1　患者不適癥狀比較（±s）

表1　患者不適癥狀比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，▲P＜0.05。

自覺不適癥狀常規(guī)組（人數(shù)）PDCA組（人數(shù)）頭暈?zāi)垦３龊诡澏毒癫患?4.52±5.17 21.85±6.29 18.14±4.98 12.36±4.51 19.87±6.09（3.51±1.06）▲（1.89±0.57）▲（5.24±2.21）▲（2.06±0.98）▲（4.76±1.25）▲

2.2透析過程兩組患者血糖水平比較

正常人空腹血糖濃度在3.9～6.2 mmol/L之間為正常水平。比較兩組患者在透析前、透析中2 h、4 h的手指末梢血糖濃度，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組與PDCA組患者在透析之前以及透析中2 h的血糖濃度差距并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組患者在透析前及透析過程2 h中都沒有出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。透析過程4 h時(shí)的血糖濃度比較，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，常規(guī)組患者數(shù)值雖在血糖正常值范圍內(nèi)，但已接近低血糖臨界點(diǎn)。見表2。

表2　兩組患者血糖含量比較（±s）

表2　兩組患者血糖含量比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，▲P＜0.05。

血糖測(cè)量時(shí)間常規(guī)組（mmol/L）PDCA組（mmol/L）透析開始前透析過程2 h透析過程4 h 8.91±2.79 5.12±1.86 4.14±1.28 9.11±3.07 5.38±1.73（5.69±1.55）▲

2.3透析過程低血糖發(fā)生率比較

比較兩組低血糖發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)在透析過程2～4 h以及透析結(jié)束后，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明在透析過程2～4 h以及透析結(jié)束后，兩種不同的低血糖管理方式干預(yù)下，DN患者血液透析過程中出現(xiàn)低血糖的發(fā)生率有極大的區(qū)別。采用PDCA低血糖管理方法的患者低血糖發(fā)生率明顯低于常規(guī)對(duì)照組。

表3　兩組低血糖發(fā)生率的比較

3　討論

DN患者透析過程中出現(xiàn)低血糖在臨床十分常見，尤其是老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，自我感知能力及行為控制能力有所下降，更容易出現(xiàn)低血糖。有研究認(rèn)為［3］，在透析期間應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者的血糖濃度，一旦發(fā)現(xiàn)血糖濃度低于6.1 mmol/L，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用干預(yù)措施，通過注射葡萄糖注射液等干預(yù)方法，將患者血糖濃度控制在6.1～7.0 mmol/L范圍之內(nèi)，有效預(yù)防低血糖。臨床也有采取透析前停用胰島素，并使用含糖透析液的方法防止低血糖［4］，但是一來含糖透析液易被污染、不易保存；二來透析過程中出現(xiàn)高血糖幾率上升，因此并不建議［5］。

該文對(duì)DN透析患者兩種不同的低血糖管理方式進(jìn)行比較，認(rèn)為在臨床有效防止透析時(shí)發(fā)生低血糖，可以采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方式，做好預(yù)定計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施，在實(shí)施過程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖濃度，低于6.0 mmol/L即采取適量飲食或者注射葡萄糖等干預(yù)措施，有效防止血液透析治療中低血糖的發(fā)生。

［1］王質(zhì)剛.終末期糖尿病腎病透析治療體會(huì)［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（4）：344-345.

［2］王質(zhì)剛.透析與腎移植實(shí)用手冊(cè)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：255.

［3］馮雪芳，張蕓，周蓉.糖尿病腎病維持性血液透析患者血糖控制對(duì)并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6（5）：257-259.

［4］黃宇清，劉蓉，陳小麗，等.低糖透析液對(duì)終末期糖尿病腎病血液透析患者BS、INS的影響［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（3）：355-357.

［5］Ponikvar R，Ponikvar JB.Management of diabetic patients withhemodialysis，peritonealdialysis，andrenaltransplantation［J］. Nepheral Dial Transplant，2001，16（16）：94-96.

ContinuousQualityImprovementofHypoglycemiaManagementin Hemodialysis Patients with Diabetic Nephropathy

ZHUANG Xiu-yun1，ZHANG Lei2
1.Department of Nephrology，Endocrine，People's Hospital of Changqing District，Ji'nan City，Shandong Province，Ji'nan，Shandong Province，250300 China；2.Department of Cardiology，People's Hospital of Changqing District，Ji'nan City，Shandong Province，Ji'nan，Shandong Province，250300 China

Objective By comparing the conventional management mode and continuous quality improvement of hypoglycaemia way（PDCA）the incidence of hypoglycemia in the process of hemodialysis patients with DN，determine more effective management methods.Methods Choose between January 2014 and June 2015 to come to our hospital for hemodialysis patients with DN，randomly divided into normal group and the PDCA，observation patient's condition change in the process of dialysis，record the data and statistics.Results PDCA group patients compared with normal group of patients，lower incidence of hypoglycemia，two groups are statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Continuous quality improvement management method can more effectively prevent hypoglycemia in dialysis process.

Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Hypoglycemia；Continuous quality improvement

R587.1

A

1672-4062（2016）09（b）－0092-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.18.092

2016-06-25）

莊秀云（1972.3-），女，濟(jì)南長(zhǎng)清人，本科，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病腎病臨床研究工作。

張蕾（1972.8-），女，山東濟(jì)南人，本科，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科臨床研究工作。