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    聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎分期肝切除術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

    2017-03-06 19:09:28羅旋陳亞進(jìn)
    臨床外科雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:肝門(mén)膽管癌實(shí)質(zhì)

    羅旋 陳亞進(jìn)

    ·專家筆談·

    聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎分期肝切除術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

    羅旋 陳亞進(jìn)

    分期肝切除術(shù); 剩余肝臟體積; 門(mén)靜脈栓塞; 腹腔鏡

    2007年德國(guó)Schlitt將腫瘤所在肝葉與肝S2、3段分割并結(jié)扎門(mén)靜脈右支,術(shù)后第8天順利行二期擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。2011年開(kāi)普敦第9屆歐非肝膽胰會(huì)議上,Baumgart首先報(bào)道了3例聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)(ALPPS)。2012年Schnitzbauer研究總結(jié)了25個(gè)病例[1],并正式將聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)命名為ALPPS。自ALPPS手術(shù)誕生以來(lái),www.ALPPS.com已接受數(shù)百例ALPPS的注冊(cè)手術(shù)。隨著肝膽外科醫(yī)生技藝的進(jìn)步和理念的更新,ALPPS手術(shù)的技術(shù)也呈現(xiàn)了多種多樣的變化。本文擬從以下幾方面做簡(jiǎn)要闡述。

    一、ALPPS的適應(yīng)證

    1.繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌:早期ALPPS多應(yīng)用于肝門(mén)部膽管癌、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移及其他繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌,Schadde等[1]統(tǒng)計(jì)了注冊(cè)的202例ALPPS手術(shù),其中結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移141例(70.0%),肝細(xì)胞肝癌17例(8.0%),肝門(mén)部膽管細(xì)胞癌11例(5.0%),肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌8例(4.0%),神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤8例(4.0%),膽囊癌6例(3.0%),其他腫瘤11例(5.0%)。這些病例多存在腫瘤多灶性的特點(diǎn),導(dǎo)致剩余肝臟體積(FLR)不足。通過(guò)肝實(shí)質(zhì)分割和門(mén)靜脈分支結(jié)扎,可刺激剩余肝實(shí)質(zhì)增生,從而達(dá)到可切除的結(jié)果。

    繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌,尤其是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前肝功能較好,無(wú)明顯肝臟纖維化改變,可結(jié)合間歇期化療,這些都可以成為ALPPS手術(shù)成功的有力因素。部分結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移可同期進(jìn)行結(jié)直腸癌的切除和ALPPS一期手術(shù)。結(jié)合腹腔鏡技術(shù),可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷,延緩肝外轉(zhuǎn)移的進(jìn)展。然而繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌ALPPS術(shù)后復(fù)發(fā)率和中位生存時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)比較并無(wú)明顯改善,這使得ALPPS應(yīng)用向原發(fā)性肝臟腫瘤方向進(jìn)一步開(kāi)展。

    2.原發(fā)性肝臟腫瘤:2007年首例ALPPS病例就來(lái)自于肝門(mén)部膽管癌。肝門(mén)部膽管癌傳統(tǒng)手術(shù)由于腫瘤位于肝門(mén)部,須切除S4或S5段,故可能存在FLR不足的情況,ALPPS可良好應(yīng)用于此,將不可切除的肝門(mén)部膽管癌轉(zhuǎn)化成可切除。但必須指出的是,肝門(mén)部膽管癌存在阻塞性黃疸,術(shù)前肝功能較差,且多數(shù)侵犯門(mén)靜脈系統(tǒng),術(shù)中解剖肝門(mén)及肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)比較困難。因此,增加了ALPPS手術(shù)的難度和并發(fā)癥。據(jù)ALPPS注冊(cè)手術(shù)統(tǒng)計(jì),早期應(yīng)用于肝門(mén)部膽管癌的ALPPS圍手術(shù)期死亡率高達(dá)48.0%,因此應(yīng)謹(jǐn)慎施行。

    原發(fā)性肝癌則有所不同,經(jīng)過(guò)適合的ALPPS手術(shù)操作,多數(shù)可以R0切除,從而達(dá)到根治性切除的目的,近年來(lái)原發(fā)性肝癌ALPPS的報(bào)道越來(lái)越多。值得注意的是,亞洲國(guó)家肝癌患者多有慢性病毒性肝炎及肝硬化背景,肝臟儲(chǔ)備功能較差,ALPPS一期術(shù)后可能出現(xiàn)肝臟體積增生較慢的情況,術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)高,二期手術(shù)須謹(jǐn)慎施行。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化改變的患者,術(shù)前評(píng)估Child評(píng)分應(yīng)為A、B級(jí),F(xiàn)LR應(yīng)>40%。Moris等[2]認(rèn)為,肝纖維化的嚴(yán)重程度是ALPPS術(shù)后肝衰竭的獨(dú)立影響因素,年齡、HBV感染與否均與術(shù)后并發(fā)癥率成負(fù)相關(guān)。盡管如此,肝臟實(shí)質(zhì)分割后,血流和嗜肝因素重新分配,加之創(chuàng)傷刺激,可能在剩余肝臟增生的過(guò)程中改善纖維化的程度。因此,經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方式,如前入路+射頻消融分割,肝硬化患者仍可從ALPPS手術(shù)中獲益。

    3.肝臟良性病變:ALPPS也可適用于部分肝臟良性病變,如巨大肝血管瘤、肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀瘤、復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、肝膿腫等。已經(jīng)出現(xiàn)了多肝葉毀損,需要行大范圍肝切除者,在評(píng)估FLR不足的情況下,可以嘗試ALPPS。一方面,ALPPS治療良性病變有優(yōu)勢(shì),如極低的復(fù)發(fā)率。Seo等[3]就嘗試過(guò)一例巨大血管瘤的右三葉切除術(shù),術(shù)前1天行肝右動(dòng)脈介入栓塞,有效地減少了血管瘤的體積。我們也曾經(jīng)實(shí)踐一例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石,患者為中年女性,結(jié)石多次復(fù)發(fā),經(jīng)歷數(shù)次手術(shù),仍有廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石,相關(guān)肝葉嚴(yán)重萎縮并瘢痕化,且反復(fù)發(fā)熱,膽道感染難以控制;術(shù)前評(píng)估FLR不足40%,遂謹(jǐn)慎施行ALPPS,一期手術(shù)行肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈分支結(jié)扎,并盡可能清除膽道內(nèi)殘余結(jié)石,術(shù)后2周剩余肝臟增生90.0%以上,感染控制良好后順利施行二期切除手術(shù)。另一方面,ALPPS可能導(dǎo)致不必要的良性病變術(shù)后并發(fā)癥,需謹(jǐn)慎考慮。

    二、ALPPS的技術(shù)改良

    經(jīng)典的ALPPS包括沿鐮狀韌帶右側(cè)緣的肝臟實(shí)質(zhì)分割、門(mén)靜脈右支結(jié)扎的一期手術(shù),以及間隔1~2周的二期切除手術(shù),腫瘤部位決定ALPPS的手術(shù)范圍,如左ALPPS,右ALPPS,超過(guò)半肝范圍的腫瘤則行擴(kuò)大的左或右ALPPS。肝實(shí)質(zhì)的完全分割及門(mén)靜脈右支的一期結(jié)扎造成了肝實(shí)質(zhì)斷面創(chuàng)傷炎癥反應(yīng),使得門(mén)靜脈血流和體內(nèi)嗜肝因素重新分配,這些都是促使FLR增生的關(guān)鍵因素。隨著技術(shù)的進(jìn)步,目前ALPPS手術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)多樣化,在遵循損傷控制和無(wú)瘤原則的基礎(chǔ)上,改良ALPPS能顯著改善死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.肝實(shí)質(zhì)分割:肝實(shí)質(zhì)分割是ALPPS一期手術(shù)中的操作。Schnitzbauer等[1]采用傳統(tǒng)Pringle法,也有部分學(xué)者應(yīng)用繞肝懸吊法。目前多數(shù)人主張應(yīng)原位前入路方式[4],即不進(jìn)行肝臟移動(dòng)和肝門(mén)血管阻斷的情況下直接從肝實(shí)質(zhì)表面開(kāi)始分割。這種方式可以降低術(shù)后粘連,并有效減少術(shù)后腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

    Petrowsky等[5]主張部分分割肝實(shí)質(zhì),稱為partial ALPPS。在一期手術(shù)中盡可能保留肝靜脈,根據(jù)肝靜脈和腫瘤的位置,分割程度50.0%~80.0%。二期手術(shù)再行剩余肝實(shí)質(zhì)分割。相對(duì)于完全性肝實(shí)質(zhì)分割,p-ALPPS在降低術(shù)后并發(fā)癥率上有明顯優(yōu)勢(shì),而FLR增生比率兩者并無(wú)明顯差異。

    ATLPS是Robles等[6]首先提出的概念,他在術(shù)中將肝門(mén)解剖,分離出Glission鞘,于鞘外用止血帶繞肝實(shí)質(zhì)1周并扎緊,以此來(lái)代替肝實(shí)質(zhì)分割。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于一期手術(shù)時(shí)間快、創(chuàng)傷小,并可使扎緊的肝實(shí)質(zhì)輪廓缺血,為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。此項(xiàng)技術(shù)在腹腔鏡下值得推廣。

    Tortes等[7]則主張可用射頻或微波消融的方式來(lái)替代物理分割。將肝實(shí)質(zhì)切線上的肝組織消融壞死,以達(dá)到分割的目的。Gall稱之為RALPP[8],他認(rèn)為這種方式可以促進(jìn)剩余肝臟增生,并有效減少術(shù)后并發(fā)癥。RALPP也可通過(guò)經(jīng)皮或腹腔鏡的方式來(lái)完成。

    2.門(mén)靜脈栓塞(PVE)或門(mén)靜脈結(jié)扎(PVL):門(mén)靜脈分支的處理是另一大分歧點(diǎn)。經(jīng)典ALPPS采取PVL的方法,但是對(duì)于膽囊癌及肝門(mén)部膽管癌Bismuth Ⅲ、Ⅳ的病例,肝門(mén)區(qū)Glisson系統(tǒng)多數(shù)受侵,強(qiáng)行解剖并進(jìn)行PVL容易造成腫瘤轉(zhuǎn)移。Jun等[9]報(bào)道了一種稱為Hybrid ALPPS的改良術(shù)式。他主張無(wú)接觸概念,沿前入路進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分割,不解剖肝門(mén)區(qū)Glission系統(tǒng),然后在1天后進(jìn)行PVE,以此盡量避免肝實(shí)質(zhì)擠壓和PVL所造成的腫瘤轉(zhuǎn)移。PVE后2周肝臟增生仍可達(dá)到1倍以上。

    上述各類肝實(shí)質(zhì)分割和門(mén)靜脈分支血流阻斷的方法,均有理想的FLR增生??筛鶕?jù)具體腫瘤和肝臟的情況,靈活選擇不同的術(shù)式。如腫瘤侵犯肝中靜脈,可選擇部分分割,一期手術(shù)分割至肝中靜脈水平即可;如肝門(mén)部腫瘤,可選擇前入路分割+PVE;如肝硬化程度嚴(yán)重,可選擇消融分割;如分割困難或出血較多,可考慮行繞肝結(jié)扎的方法。基于損傷控制的理念,由個(gè)體化差異選擇個(gè)體化術(shù)式。

    3.腹腔鏡技術(shù):腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為各類肝切除術(shù)的發(fā)展趨勢(shì),ALPPS也不例外。自ALPPS誕生之后,Machado等[10]就指出用腹腔鏡技術(shù)來(lái)完成ALPPS的可行性。腹腔鏡手術(shù)能夠減少一期手術(shù)的創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)粘連,為二期手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件。有學(xué)者認(rèn)為,在腹腔鏡下更適宜進(jìn)行射頻/微波的肝實(shí)質(zhì)分割和繞肝結(jié)扎的方法,術(shù)后并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面,腹腔鏡會(huì)增加手術(shù)難度,這對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的技術(shù)要求。一期手術(shù)用腹腔鏡完成,可視情況將二期手術(shù)改為開(kāi)腹進(jìn)行。兩期手術(shù)均用腹腔鏡完成可稱為全腹腔鏡ALPPS手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前僅有不超過(guò)10宗全腹腔鏡ALPPS兩期手術(shù)成功的報(bào)道[11]。

    Vicente等[12]在2015年報(bào)道了第一例完全機(jī)器人ALPPS手術(shù)。這是一個(gè)乙狀結(jié)腸癌的患者,術(shù)前評(píng)估FLR/TLV只有28.0%。一期手術(shù)后第13天施行2期手術(shù),均順利完成,并在術(shù)中粘連減少方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于技術(shù)和設(shè)備的限制,目前機(jī)器人ALPPS手術(shù)尚待進(jìn)一步開(kāi)展。

    三、ALPPS的療效及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    1.腫瘤學(xué)評(píng)價(jià):ALPPS的基礎(chǔ)在于通過(guò)肝實(shí)質(zhì)分割和門(mén)靜脈血流阻斷而促使剩余肝實(shí)質(zhì)增生。目前各報(bào)道中ALPPS1期術(shù)后1~2周FLR個(gè)體增生率為60.0%~180.0%,中位增生率為48.7%~93.0%[13],平均每天增生肝臟體積為(35±13)ml。有研究表明,ALPPS一期術(shù)后,肝細(xì)胞可重新進(jìn)入細(xì)胞周期(由cyclin D1和cyclin E誘導(dǎo)),呈現(xiàn)強(qiáng)烈的有絲分裂活性和Ki-67高表達(dá),并在第3天達(dá)到高峰,包括其他可能升高的標(biāo)記物[14]。有研究表明,檢測(cè)術(shù)前ki-67平均值為0,而術(shù)后ki-67上升(13±4)%,說(shuō)明Ki-67可考慮作為肝實(shí)質(zhì)再生的檢測(cè)指標(biāo)[15]。傳統(tǒng)腫瘤指標(biāo)術(shù)后有不同程度的下降,另外外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)對(duì)ALPPS預(yù)后也有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

    ALPPS的有效性已被大多數(shù)外科醫(yī)生所認(rèn)可。多項(xiàng)Meta分析顯示,14天內(nèi)2期手術(shù)的完成率為93.0%~100.0%,R0切除率可達(dá)到86.0%~100.0%。在遠(yuǎn)期生存率方面,尚無(wú)3年以上ALPPS的隨訪數(shù)據(jù)。Lang[16]等統(tǒng)計(jì)了13例以原位肝實(shí)質(zhì)分割為基礎(chǔ)的兩階段肝切除術(shù),中位生存期為42 個(gè)月,無(wú)瘤生存期14.6個(gè)月,其中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的術(shù)后3年生存率為56.4%,比單純化療的3年生存率高,與其他手術(shù)比較并無(wú)明顯差異。

    另一方面,ALPPS也存在導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的因素。有學(xué)者觀察到PVL或PVE后,不光正常肝實(shí)質(zhì)會(huì)增生,腫瘤細(xì)胞的增殖活性隨之升高(Ki-67水平升高),部分病例腫瘤體積增加。Oldhafer等[17]報(bào)道了結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移ALPPS術(shù)后的早期復(fù)發(fā),超過(guò)85.0%的患者在平均8個(gè)月后即出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā),43.0%的患者出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移。

    2.風(fēng)險(xiǎn)控制:ALPPS一直以來(lái)都是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。早期ALPPS術(shù)后總體并發(fā)癥率為36.0%~64.0%,而圍手術(shù)期死亡率高達(dá)9.0%~28.7%。隨著技術(shù)的進(jìn)步,ALPPS的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有明顯的改善,但仍有相當(dāng)多外科醫(yī)生對(duì)此心存疑慮。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽漏、感染、小肝綜合癥,其中膽漏發(fā)生率可達(dá)20.0%,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭及敗血癥。因此,在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇病例,對(duì)于單個(gè)、巨大、有包膜、有癌栓的患者,術(shù)前評(píng)估應(yīng)預(yù)留足夠的FLR(>40%)。尤其是肝硬化的患者,肝臟再生能力較差,傳統(tǒng)的Chlid評(píng)分和Meld評(píng)分有時(shí)不能真實(shí)的反應(yīng)肝臟增生潛力,尚存在一定的評(píng)估瓶頸。

    從技術(shù)上來(lái)說(shuō),結(jié)扎、分離等操作之后可能出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)的急性缺血壞死,從而導(dǎo)致肝功能衰竭及敗血癥。因此,部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)避免損傷肝S4段實(shí)質(zhì)及流經(jīng)的肝中靜脈。另一方面,技術(shù)操作所導(dǎo)致的腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散也是不容忽視的問(wèn)題,故部分學(xué)者推薦在一期手術(shù)后,以塑料袋或有止血、防黏連特性的生物膜將病變半肝包裹或肝斷面覆蓋,減少腫瘤直接種植幾率,并可為二期手術(shù)指引。但缺點(diǎn)是容易因創(chuàng)面膽漏或引流不暢,而成為感染源,從而增加術(shù)后并發(fā)癥率。Ettorre等[18]建議,可將膽囊外膜、腹膜和鐮狀韌帶來(lái)覆蓋肝斷面,再放置膠管于分割間隙內(nèi),同時(shí)達(dá)到保護(hù)和引流的作用。

    Schnitzbauer描述的最初ALPPS手術(shù)多數(shù)能在一期術(shù)后1~2周(中位數(shù)9天)達(dá)到理想的FLR增生(平均74.0%),從而進(jìn)行二期手術(shù)。但若是常規(guī)時(shí)間內(nèi)肝臟增生不理想,是如期進(jìn)行二期手術(shù),還是應(yīng)該繼續(xù)等待、延長(zhǎng)手術(shù)間歇期,亦或是適時(shí)放棄二期手術(shù)?我們認(rèn)為,一切要從患者出發(fā),以盡可能降低圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥率為基本原則,適當(dāng)延遲二期手術(shù)是合理的。本中心曾有一例,一期手術(shù)6個(gè)月后患者FLR才增生至理想程度(>90%),再行二期手術(shù),仍可順利完成,無(wú)嚴(yán)重短期并發(fā)癥。另外,有學(xué)者指出,不能單靠FLR體積來(lái)指導(dǎo)二期手術(shù)時(shí)機(jī),肝功能的變化同樣重要[19]。單純考慮FLR體積增生而追求二期手術(shù)的高完成率,可能導(dǎo)致更高的圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[20]。若是合并有術(shù)后感染、肝衰竭等風(fēng)險(xiǎn),二期手術(shù)該放棄就果斷放棄。

    四、ALPPS的展望

    有學(xué)者評(píng)價(jià)“ALPPS手術(shù)的誕生就像打開(kāi)了一個(gè)潘多拉的盒子”,可以讓我們順利切除原本無(wú)法切除的腫瘤,從腫瘤評(píng)價(jià)中獲益,也可以讓我們冒進(jìn)忽視原可避免的死亡率和并發(fā)癥率。我們認(rèn)為,ALPPS技術(shù)的生命力是毋庸置疑的,各種傳統(tǒng)及改良術(shù)式說(shuō)明了外科醫(yī)生對(duì)ALPPS技術(shù)和理念的追求,近年來(lái)更是向著多病種、微創(chuàng)化方面發(fā)展。想要控制好這個(gè)“潘多拉”,需要肝臟增生機(jī)理和肝臟功能性代償?shù)幕A(chǔ)研究,需要更謹(jǐn)慎、更全面的圍手術(shù)期評(píng)估體系,也需要多中心的前瞻性隨機(jī)臨床研究,為ALPPS手術(shù)決策提供有效指導(dǎo)。

    [1] Schadde E,Ardiles V,Robles-Campos R,et al.Early survival and safety of ALPPS:first report of the International ALPPS Registry[J].Ann Surg,2014,260(5):829-836.

    [2] Moris D,Dimitroulis D,Papalampros A,et al.ALPPS procedure for hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:Revealing a terra incognita[J].Ann Surg,2016. [Epub ahead of print]

    [3] Seo HI,Hong JJ,Sim MS,et al.Right trisegmentectomy with thoracoabdominal approach after transarterial embolization for giant hepatic hemangioma[J].World J Gastroenterol,2009,15(27):3437.

    [4] Chan AC,Pang R,Poon RT.Simplifying the ALPPS procedure by the anterior approach[J].Ann Surg,2014,260(2):e3.

    [5] Petrowsky H,Gyri G,De OM,et al.Is partial-ALPPS safer than ALPPS? A single-center experience[J].Ann Surg,2015,261(4):e90-92.

    [6] Robles R,Parrilla P,López-Conesa A,et al.Tourniquet modification of the associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy procedure[J].Br J Surg,2014,101(9):1129-1134.

    [7] Torres OJ,F(xiàn)ernandes ES,Oliveira CV,et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):the Brazilian experience[J]Arq Bras Cir Dig,2015,26(1):40-43.

    [8] Gall TM,Sodergren MH,F(xiàn)rampton AE,et al.Radio-frequency-assisted Liver Partition With Portal vein ligation(RALPP)for liver regeneration[J].Ann Surg,2015,261(2):e45-46.

    [9] Li J,Kantas A,Ittrich H,et al.Avoid “All-Touch” by Hybrid ALPPS to Achieve Oncological Efficacy[J].Ann Surg,2016,263(1):e6-7.

    [10]Machado MA,Makdissi FF,Surjan RC.ALPPS procedure with the use of pneumoperitoneum[J].Ann Surg Oncol,2013,20(5):1491-1493.

    [11]Cai YL,Song PP,Tang W,et al.An updated systematic review of the evolution of ALPPS and evaluation of its advantages and disadvantages in accordance with current evidence[J].Medicine,2016,95(24):e3941.

    [12]Vicente E,Quijano Y,Ielpo B,et al.First ALPPS procedure using a total robotic approach[J].Surg Oncol,2016,25(4):457.

    [13] Li J,Ewald F,Gulati A,et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy:From technical evolution to oncological benefit[J].World J Gastrointest Surg,2016,8(2):124-133.

    [14]Shi H,Yang G,Zheng T,et al.A preliminary study of ALPPS procedure in a rat model[R].Sci Rep,2015,5:17567.

    [15]Hernandezalejandro R,Bertens KA,Pinedasolis K,et al.Can we improve the morbidity and mortality associated with the associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS)procedure in the management of colorectal liver metastases[J].Surgery,2015,157(2):194-201.

    [16]Lang SA,Loss M,Benseler V,et al.Long-term results after in-situ split(ISS)liver resection[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(3):361-369.

    [17]Oldhafer KJ,Donati M,Jenner RM,et al.ALPPS for patients with colorectal liver metastases:effective liver hypertrophy,but early tumor recurrence[J].World J of Surg,2014,38(6):1504-1509.

    [18]Ettorre GM,Guglielmo N,F(xiàn)elli E,et al.Is there still a room to improve the safety of ALPPS procedure? A new technical note[J].Eur J Surg Oncol,2015,41(11):1556-1557.

    [19]Lodge JP.ALPPS:The argument for[J].Eur J Surg Oncol,2017,43(2):246-248.

    [20]Wigmore SJ.ALPPS:the argument against[J].Eur J Surg Oncol,2017,43(2):249-251.

    (本文編輯:楊澤平)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.002

    510235 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科

    2017-03-15)

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