針刺傷的危害與預(yù)防

姜文彬 李紅巖 李東梅 王 英

針刺傷是一種醫(yī)務(wù)人員常見的職業(yè)傷害，在英國(guó)37%的護(hù)士曾受過針刺傷。針刺傷是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染血源性疾病的主要途徑［1］。研究發(fā)現(xiàn)有20多種病原體可以通過污染的針頭傳播包括HBV，HCV和HIV。大量調(diào)查表明，護(hù)士是發(fā)生針刺傷最危險(xiǎn)人群。隨著對(duì)針刺傷危害的認(rèn)識(shí)，人們開始研究并采取一系列的保護(hù)措施以減少危害的發(fā)生［2］。筆者從針刺傷的流行病學(xué)、危害及預(yù)防等方面作綜述如下。

1 針刺傷的流行病學(xué)

針刺傷是一種由醫(yī)療利器如注射針頭、縫針以及各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的意外傷害。在美國(guó)，大概醫(yī)務(wù)人員每年約發(fā)生60～80萬次針刺傷［3］。Hanafi等［4］的問卷調(diào)查顯示，超過2/3的醫(yī)務(wù)人員在近一年內(nèi)至少受過一次針刺傷，其中33%的人受過一次針刺傷，18%的人受過2次針刺傷，12%的人受過3次針刺傷，5%的人受過3次以上針刺傷。由于很多針刺傷未進(jìn)行報(bào)告，實(shí)際發(fā)生的針刺傷次數(shù)可能比估計(jì)的還要多。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家［5］。

在所有的衛(wèi)生職業(yè)中，護(hù)士是針刺傷發(fā)生率最高的群體［6，7］，且大部分針刺傷都是發(fā)生在處理使用后的針頭和回套針頭帽時(shí)。英國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)空心針頭是大部分針刺傷的來源。Kinlin等［8］研究也得出大部分針刺傷是空心針?biāo)?，另外?shí)心針、手術(shù)刀、刀片、套管針等也是損傷的來源。Kinlin等還發(fā)現(xiàn)非慣用手的拇指、食指和中指是最常見的損傷部位。

2 針刺傷的危害

目前已證實(shí)有20多種病原體可通過針刺傷傳播，其中最常見、危害最大的是HBV，HCV和HIV。盡管經(jīng)過血清的轉(zhuǎn)化發(fā)展為血源性感染的幾率很小，但仍應(yīng)認(rèn)識(shí)到其危險(xiǎn)性。研究表明，被空心帶血的針頭刺傷而感染HBV的可能性為6% ～30%，感染HCV的可能性為1.8% ～10%，感染HIV的可能性為0.3% ～0.4%［9］。在美國(guó)，1985～1999年醫(yī)務(wù)人員有136例職業(yè)暴露導(dǎo)致的HIV感染。到2005年為止，英國(guó)由針刺傷所致的HIV感染已有5例。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)1995－2007年的30945例職業(yè)暴露分析顯示，12.6%的人感染了HBV(1.4%)，HCV(8.4%)或 HIV(4.5%)，1.7%的人同時(shí)有HIV和HCV的感染［10］。

3 針刺傷的預(yù)防

隨著對(duì)針刺傷危害的認(rèn)識(shí)，人們開始研究并采取一系列的措施來減少危害的發(fā)生，包括職業(yè)防護(hù)教育、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、戴雙層手套、使用鈍頭針、建立中立區(qū)、使用安全的產(chǎn)品等。

3.1 職業(yè)防護(hù)教育 加強(qiáng)安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)，能有效減少針刺傷的發(fā)生率。國(guó)外研究顯示，定期在職教育可防止30%以上針刺傷的發(fā)生。在美國(guó)，職業(yè)安全衛(wèi)生署要求每年進(jìn)行職業(yè)暴露預(yù)防的培訓(xùn)。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 自艾滋病流行以來，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心提出了許多預(yù)防職業(yè)性血源性傳播疾病的指導(dǎo)，其中最具意義的是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的提出［11］。對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括戴手套、洗手、使用保護(hù)措施(口罩、防護(hù)鏡、隔離衣)及安全的產(chǎn)品、禁止雙手回套針帽、禁止用手接觸使用過的針頭、防止銳器傷等。研究發(fā)現(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施可有效降低職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.3 戴雙層手套 完整的手套是預(yù)防醫(yī)患之間血液、體液污染的屏障，它可以防止HBV，HCV，HIV等血源病原體的傳播。任何時(shí)候如果要接觸血液和體液，在操作前應(yīng)戴手套。盡管戴手套不能防止針刺傷，但同徒手相比，因針尖受手套的影響，有可能阻止扎入的深度，使進(jìn)入皮膚內(nèi)的血液量減少，從而降低了被感染的危險(xiǎn)［12］。研究表明，如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時(shí)可能減少50%以上［13］。

手套的層數(shù)決定了針頭穿透皮膚阻力的大小，雙層手套與單層手套相比，穿透阻力更大。針刺傷發(fā)生時(shí)，雙層手套比單層手套更能有效降低進(jìn)入皮膚的血量［14］。最近的研究發(fā)現(xiàn)，82%的案例，在外層手套破損時(shí)，內(nèi)層手套能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的手免受污染。戴雙層手套時(shí)比戴單層手套時(shí)內(nèi)層手套的穿孔率降低了9% ～15%［2］。李秀云等［15］研究發(fā)現(xiàn)戴雙層手套可使血液接觸率由戴單層手套的11.84%降至4.69%，且內(nèi)層手套的穿孔率僅為0.52%。吳建文［16］研究發(fā)現(xiàn)雙層手套具有明顯的保護(hù)作用，其內(nèi)層手套微穿孔發(fā)生率明顯低于單層手套。

手套的防護(hù)作用主要取決于手套的完整性，手套破損則使手套完整性受到破壞。破損易被發(fā)現(xiàn)，更換手套即可補(bǔ)救，但手套的微穿孔不易被發(fā)現(xiàn)，只有手感到潮濕才發(fā)現(xiàn)雙層手套已破損，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員的手已受到污染。改用戴雙色雙層手套，外層為白色乳膠手套，內(nèi)層為藍(lán)色乳膠手套，當(dāng)外層白色手套受損，水滲到兩層手套之間，而內(nèi)層手套完好，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)層藍(lán)色手套顏色變深，就能及時(shí)更換外層手套，顯著降低手污染幾率［17］。

現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)務(wù)人員不愿意戴雙層手套，部分原因在于戴雙層手套能降低手的靈敏性。Novak等［18］評(píng)估了不戴手套，戴單層手套和戴雙層手套時(shí)手的靈敏度。發(fā)現(xiàn)不帶手套時(shí)皮膚的壓力閾值最低，隨著手套層數(shù)增多壓力增大。他認(rèn)為雙層手套確實(shí)能減弱手的感覺，但經(jīng)過一段時(shí)間適應(yīng)后，初次戴雙層手套時(shí)手敏感度的降低可以通過感覺皮層的重新定位得以克服。

3.4 Hand－free技術(shù) Hand－free技術(shù)是指護(hù)士將手術(shù)所需銳器放置在特定區(qū)域，手術(shù)者自己取器械，兩人不同時(shí)接觸器械，將手－手傳遞銳器最小化。國(guó)外學(xué)者將此技術(shù)概括為“PASS”。具體如下:P代表place是護(hù)士將要傳遞的銳器放置在中間區(qū)(安全區(qū))，然后移開雙手;A代表announce是護(hù)士說出放置在中間區(qū)(安全區(qū))的銳器名稱;S代表surgeon是外科醫(yī)師拿起器械，用完后放回中間區(qū)(安全區(qū));S代表surgeon是指外科醫(yī)師說“銳器已放回”［19］。

3.5 鈍針 鈍針于20世紀(jì)九十年代進(jìn)入臨床，很多研究已證實(shí)了其預(yù)防針刺傷的有效性，被認(rèn)為是近20年來預(yù)防手術(shù)針刺傷的革命性的進(jìn)步。降低外科針刺傷最可靠的方法是使用鈍針，因?yàn)殁g針很少能穿透完整的皮膚。美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議鈍頭針應(yīng)常規(guī)使用，至少是在關(guān)閉筋膜時(shí)，因?yàn)榇诉^程經(jīng)常會(huì)發(fā)生經(jīng)皮損傷［20］。

3.6 使用安全產(chǎn)品 2001年美國(guó)將安全產(chǎn)品定義為“一種無針的用于抽取體液、建立靜脈或動(dòng)脈通路、實(shí)施輸液藥療的設(shè)備，有內(nèi)置的安全裝置或機(jī)制，能有效降低暴露的危險(xiǎn)”。據(jù)美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)顯示，使用安全產(chǎn)品可避免62% ～88%的銳器傷發(fā)生，要求醫(yī)務(wù)人員必須使用具有安全裝置的針具［21］。由于高成本、低消費(fèi)及生產(chǎn)技術(shù)等問題，這些產(chǎn)品在我國(guó)未廣泛使用。目前這類產(chǎn)品主要包括安全型留置針、針頭自動(dòng)回縮自毀式安全注射器、針頭可自動(dòng)變鈍的注射器、無針連接系統(tǒng)及刀片回縮帶有安全鞘的手術(shù)刀等。

綜上所述，針刺傷作為一種職業(yè)暴露，其發(fā)生率高、危害大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，采取一系列措施預(yù)防針刺傷的發(fā)生。

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