內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合SpyGlass診斷膽總管乳頭狀黏液瘤1例報告

丁 玄， 王林恒， 江 貴， 云逸飛， 盧心毓， 姚玉璞

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 脾胃肝膽科， 北京 100078

1 病例資料

患者女性，44歲，主因“右上腹脹滿疼痛10 d”于2020 年11月13日收入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹滿，連及左側(cè)后背，無疼痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無黃疸，無惡心嘔吐，未予重視及診療。5 d前右上腹脹滿較前加重，后背及腹部均脹滿不適，伴上腹部疼痛，全身皮膚、鞏膜及小便黃染，小便如濃茶色，惡心嘔吐，10次/d左右，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，遂就診于涿州市人民醫(yī)院，查MRI示：膽總管結(jié)石，予抗感染等治療后，上腹痛及惡心嘔吐等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，全身、鞏膜、小便黃染顏色變淺。癥狀稍穩(wěn)定后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)可見一充盈缺損影不能移動，考慮為息肉或結(jié)石可能，未能取出，放置一枚鼻膽管，引流出黃綠色液體。為求進一步診治，來本院就診，門診以“膽總管結(jié)石”收入本科。入院癥見：患者上腹部無明顯不適，飲食睡眠尚可，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，大便1周未行，小便如常。既往: 體健。查體：未見明顯陽性體征。2020年11月13日查血常規(guī)，術(shù)前四項(HBsAg、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病毒抗體和P24抗原檢測)，血凝四項+D二聚體，降鈣素原，胰腺功能(淀粉酶+脂肪酶)，尿常規(guī)及女防癌全套腫瘤標志物未見異常，肝功能：ALT 411.2 U/L，AST 143.7 U/L，GGT 169.9 U/L，ALP 188.0 U/L，TBil 21.01 μmol/L，DBil 8.46 μmol/L。心電圖，胸部正側(cè)位及超聲心動圖均未見明顯異常。初步診斷：膽總管結(jié)石+ERCP術(shù)后。 2020年11月14日晨測肝功能：ALT 344 U/L，AST 92 U/L，GGT 145 U/L，ALP 93 U/L；CRP 10.7 mg/L。完善術(shù)前檢查后擬于2020年11月14日行ERCP取石，術(shù)中給予輕度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者進入淺睡眠后操作，先經(jīng)鼻膽管造影示：膽總管無明顯擴張，下段可見充盈缺損影(圖1)，拔出鼻膽管后，插入十二指腸鏡至十二指腸降部，見乳頭開口切開后表現(xiàn)，弓刀擴大切開，以取石網(wǎng)籃拖取出少量黏液(圖2)，沿導絲以SpyGlass進入膽道(圖3)，見右側(cè)壁黏膜粗糙增生性改變，SpyGlass直視下活檢，膽管內(nèi)黏稠白色半透明黏液，沖洗困難，沿導絲放置一根鼻膽引流管，退鏡觀察位置滿意。檢查結(jié)論：(1)膽總管乳頭狀黏液瘤；(2)ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)+取石術(shù)(黏液栓)+SpyGlass+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后病理檢查示：膽管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤。患者術(shù)后恢復良好，經(jīng)治療后各項指標均基本恢復正常(表1)，并于術(shù)后1周拔除鼻膽管后出院，出院診斷：膽總管乳頭狀黏液瘤，肝功能異常。術(shù)后隨訪未有不適，醫(yī)師囑出院后去外科治療。

表1 患者術(shù)后肝功能、淀粉酶等指標變化

圖1 鼻膽管造影 圖2 取石網(wǎng)籃取出黏液栓

2 討論

膽管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)臨床上較為少見，國內(nèi)又稱膽管乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤或膽管乳頭狀瘤??；IPNB是膽管腫瘤的一種罕見變體，其特征是膽管腔內(nèi)的乳頭狀或絨毛狀生長，曾被認為是胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的膽道對應物[1]；該病常呈多發(fā)性，廣泛累及膽管系統(tǒng)，極易復發(fā)，惡變率高。2010年開始，世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類就將它作為一組獨立的膽管腫瘤疾病[2]；部分IPNB具有分泌功能，能夠分泌黏液，稱為膽管導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B)，是IPNB的一種特殊病理類型，占28%～37%[1,3-4]。起初多數(shù)學者認為 IPNB與胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN-P)是同一疾病的兩種不同表現(xiàn)形式，但隨著臨床病例的積累和病理學認識的不斷深入，越來越多的研究者[5-7]認為IPMN-B與IPMN-P相似性較大，而IPMN-B應視為一種具有獨立病理學類型的疾病。

注： a，膽管內(nèi)充滿黏稠白色半透明黏液，似見絮狀漂浮物；b，視野內(nèi)可見白色半透明黏液，膽管壁增生粗糙樣改變；c，膽管內(nèi)似見泡沫樣半透明黏液，膽管壁增生粗糙并伴有絨毛狀改變。

IPMN-B臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故術(shù)前診斷較困難，實驗室檢查一般表現(xiàn)為血清膽紅素及ALP、GGT升高，考慮與黏液分泌等造成膽道梗阻有關(guān)。部分患者可能出現(xiàn)生化指標及黃疸癥狀呈波動性變化，這可能是因“黏液分泌多-膽道梗阻-膽道壓力高-膽管擴張-高壓力迫使黏液及膽汁排出-膽道壓力降低-膽道梗阻解除”機制的循環(huán)，從而使得生化指標和黃疸癥狀呈現(xiàn)短暫的好轉(zhuǎn)情況，該特點對IPMN-B的診斷有一定提示意義。腫瘤標志物如血清或膽汁CEA、CA19-9等可為正?；蛏撸陨现笜松呖赡芘c大量黏液致使膽道梗阻從而引起膽汁淤積及膽道炎癥有關(guān)[8]，膽道梗阻及膽管炎癥緩解后CEA、CA19-9可出現(xiàn)下降甚至恢復正常；目前尚無證據(jù)表明該指標升高提升癌變，故以上腫瘤標志物對于鑒別診斷IPMN-B是否合并癌變其特異性和敏感性均不高[3,9-10]。

影像學特點方面，由于IPMN-B形態(tài)的多樣性，其典型的CT平掃常為擴張膽管內(nèi)形態(tài)多變的類圓形、結(jié)節(jié)狀、扁平狀或珊瑚狀的低密度結(jié)節(jié)或腫塊，但稍高于膽汁密度；但很多時候CT檢查多提示肝內(nèi)外膽管擴張，而未見明顯軟組織腫塊，可能與腫瘤體積較小而腫瘤又過多地分泌黏液有關(guān)，脫落壞死的細胞和其分泌的大量黏液可以形成栓子,從而導致肝內(nèi)外膽管顯著擴張，因此當膽管彌漫擴張而未見明確的梗阻部位及原因時，膽管內(nèi)腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，容易誤診漏診[11-12]；上腹部磁共振檢查(增強MRI及磁共振胰膽管成像)可以見到病變呈彌漫性生長方式充滿膽管系統(tǒng)，但膽管壁尚可見，有學者[13]認為病變呈樹枝狀、長條狀生長充滿管腔, 是其特征性表現(xiàn)；有文獻[12,14]報道磁共振胰膽管成像圖像所示的膽管內(nèi)“漂浮征”為該病的典型MRI表現(xiàn)，這可能是由于膽管內(nèi)腫塊有蒂且與壁相連，可區(qū)別于結(jié)石，對該病的檢出具有重要幫助。但對于瘤體不大或早期的IPMN-B，并未有明顯突出于膽道的腫瘤軟組織，T2WI序列未能清楚顯示膽管內(nèi)稍高信號軟組織病灶，且由于瘤體自身分泌黏液的功能，黏液逐漸聚集成團塊形成黏液栓，堵塞膽道不易移動，在T2WI序列中與低信號結(jié)石難以區(qū)分，則極易造成磁共振檢查誤診為膽總管結(jié)石，恰如本文中該例患者。因此，IPMN-B發(fā)病早期很難通過無創(chuàng)手段明確診斷。

ERCP聯(lián)合膽道鏡如SpyGlass診斷膽總管疾病是目前常用的、成熟的手段。 ERCP曾被認為是IPMN-B診斷的金標準，ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭，由活檢管道插入塑料導管至乳頭開口處，打入造影劑后進行造影，大致明確膽總管內(nèi)病變情況。十二指腸鏡可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，具有診斷價值。ERCP檢查見鏡下乳頭腫大或開口增大、乳頭口流出膠凍狀黏液、膽管或十二指腸腸腔內(nèi)有膠凍狀黏液等，造影后擴張的膽管內(nèi)充滿不規(guī)則、絮狀漂浮狀充盈缺損影，應高度警惕本病存在，膽管內(nèi)的膠凍狀黏液是本病的特征，其他膽系疾病極少見到此種膠凍狀黏液[15-18]。但ERCP只能通過造影間接觀察膽總管內(nèi)病變情況，不能直視觀察，對于某些疑難病例診斷稍顯困難。故對于早期IPMN-B，上述ERCP典型征象可能不易見到，此時運用SpyGlass便有其獨特優(yōu)勢。結(jié)合本例患者，雖然通過造影顯示膽總管內(nèi)充盈缺損，只憑間接觀察，是結(jié)石還是息肉，或是其他病變卻不能明確，繼而通過治療性診斷，使用取石網(wǎng)籃反復拖取，并未取出“膽總管結(jié)石”，僅取出少量黏液，最后借助SpyGlass進入膽道內(nèi)直視觀察才最終明確診斷為膽總管乳頭狀黏液瘤，造影下的充盈缺損為瘤體分泌的黏液栓，最后由病理結(jié)果確診。

近年來經(jīng)口膽道鏡檢查已經(jīng)成為膽道疾病的重要診療手段，SpyGlass具有膽道成像、直視下活檢等特點[19-20]。相比單純ERCP術(shù)，X線透視下普通活檢鉗的“盲檢”，SpyGlass 可以進入膽道管腔內(nèi)，可以直視下觀察狹窄部位膽管的表面結(jié)構(gòu)，并且可以通過Spybite進行直視下的目標活檢，這樣活檢的部位就比較準確，得到的病理結(jié)果以及診斷結(jié)果準確率就相對比較高[21]。結(jié)合本文病例，SpyGlass檢查能發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)的膽管內(nèi)腫瘤，可以直觀地發(fā)現(xiàn)黏液和膽管壁乳頭狀結(jié)節(jié)或突起，以及黏膜粗糙增生、絨毛狀不規(guī)則、飄帶征等，并進行組織活檢，明確病變部位、范圍，進而確定手術(shù)方式，對于擬定治療計劃有重要作用；另外，對于IPMN-B，Brown等[22]進行SpyGlass輔助下射頻治療，也能有效緩解膽道梗阻及膽管炎的癥狀。目前已知，IPMN-B與膽管上皮內(nèi)瘤變均為膽管癌的癌前病變[23-24]，精確活檢與早期診斷對于患者下一步的外科手術(shù)治療的及時性、疾病進展及未來生存率具有重大意義。由此可見，ERCP聯(lián)合術(shù)中膽道鏡SpyGlass檢查對于疑似 IPMN-B的患者是不可或缺的檢查手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：丁玄負責資料分析，查閱文獻，撰寫論文；王林恒指導寫作思路及設(shè)計，研究內(nèi)容的分析及解釋；江貴、云逸飛、盧心毓對研究的思路及設(shè)計有關(guān)鍵貢獻；姚玉璞擬定寫作思路，指導撰寫、修改文章關(guān)鍵內(nèi)容并最終定稿。