慢性乙型肝炎肝纖維化/肝硬化的治療現(xiàn)狀

錢建丹， 趙 鴻， 王貴強

北京大學第一醫(yī)院 感染疾病科暨肝病中心， 北京 100034

HBV感染呈世界性流行，多數(shù)亞洲地區(qū)為中至高流行區(qū)。我國慢性HBV感染者高達8600萬，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者約2000萬～3000萬例[1]。CHB患者若未及時診治，大部分因進展至肝硬化或肝細胞癌而死亡，CHB占所有肝硬化死亡的30%和肝細胞癌死亡的40%[2]。肝纖維化是CHB進展為肝硬化、肝衰竭甚至肝細胞癌的關鍵步驟和影響肝病預后的重要環(huán)節(jié)。延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化有助于降低肝硬化及其失代償期甚至肝細胞癌的發(fā)生率，顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長生存時間[3]。

迄今為止，美國食品藥品監(jiān)督管理局尚無批準用于臨床的抗纖維化療法[3]。近年來隨著人們對肝纖維化/肝硬化的重視，以及對其發(fā)生發(fā)展機制的認知深入，越來越多的潛在藥物作用靶點被發(fā)現(xiàn)。目前為止，已有十數(shù)種藥物處于臨床試驗Ⅲ期用于逆轉(zhuǎn)肝纖維化/肝硬化，另有50余種藥物處于Ⅱ期試驗階段。但上述試驗的研究人群大多為非酒精性脂肪性肝炎以及酒精性肝病患者[4]。目前針對CHB肝纖維化/肝硬化治療的藥物臨床試驗較少。本文擬針對目前CHB肝纖維化/肝硬化機制研究進展、相關藥物靶點以及治療現(xiàn)狀進行闡述。

1 CHB肝纖維化/肝硬化機制及藥物靶點的研究進展

隨著對CHB肝纖維化/肝硬化機制的深入研究發(fā)現(xiàn)，多個機制靶點包括肝星狀細胞(HSC)活化、炎癥、腸肝軸以及信號轉(zhuǎn)導通路參與其發(fā)生發(fā)展過程。

1.1 HSC活化是CHB肝纖維化/肝硬化的核心環(huán)節(jié) HSC是在Disse間隙的內(nèi)皮下發(fā)現(xiàn)的常駐間充質(zhì)細胞，在接觸炎性細胞因子、趨化因子和其他有害刺激后分化為活化狀態(tài)，產(chǎn)生肝細胞外基質(zhì)(ECM)及促炎介質(zhì)[5]。急性損傷后，HSC可通過細胞凋亡或失活被迅速清除。在慢性肝損傷下，持續(xù)的HSC激活導致ECM持續(xù)積累、過度沉積時可導致不同程度的肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。

HSC活化是參與CHB肝纖維化/肝硬化的核心環(huán)節(jié)。HBV感染可誘導肝細胞死亡，從而釋放損傷相關模式激活HSC。宿主抗病毒免疫反應也可以激活HSC，導致慢性炎癥[6]，然而，對HBV是否直接激活HSC還知之甚少。最近研究[7]表明，HBV X蛋白誘導肝細胞中富含AT序號結(jié)合蛋白1的過度表達，進而通過結(jié)締組織生長因子和血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor,PDGF)的分泌促進HSC的活化和增殖。此外， HBV可以瞬時感染體外培養(yǎng)的HSC并在其內(nèi)復制，HBV S蛋白的產(chǎn)生影響HSC的增殖和Ⅰ型膠原蛋白的表達[8]。

1.2 炎癥可促進CHB肝纖維化/肝硬化發(fā)生發(fā)展 炎癥是引發(fā)和維持肝纖維化/肝硬化發(fā)生的關鍵因素[9]。肝細胞受損時可釋放出炎性及纖維化相關介質(zhì)，觸發(fā)HSC的活化[10]，活化的HSC和Kupffer細胞相互刺激，促進免疫細胞(包括T、B淋巴細胞以及單核細胞)募集以及分泌細胞因子，如TGFβ、PDGF。損傷相關模式與抗病毒反應也可募集炎癥細胞，促發(fā)肝纖維化/肝硬化[11]。

研究[12]表明，促炎性細胞因子IL-17與CHB疾病進展及肝纖維化/肝硬化存在很大關聯(lián)。IL-17刺激Kupffer細胞表達TNFα和TGFβ1，還可直接刺激HSC表達膠原蛋白，并通過Stat3促進其活化。抑制IL-17活化可阻斷纖維化的發(fā)生發(fā)展。研究[13]已證實移植自體骨髓來源干細胞可通過下調(diào)IL-17A等促炎細胞因子改善小鼠HBV相關肝纖維化，降低MELD評分；骨髓來源干細胞還可以通過與細胞之間的直接作用，顯著抑制小鼠HSC增殖，抑制 HSC表達α平滑肌肌動蛋白(αSMA)。故干細胞移植有望成為未來治療CHB肝纖維化/肝硬化的安全有效的藥物之一，但仍需更多臨床試驗證據(jù)的支持。

1.3 腸道微生物群紊亂促進CHB肝纖維化發(fā)展 腸道微生物平衡在肝纖維化/肝硬化的發(fā)生發(fā)展中同樣發(fā)揮重要作用。CHB患者中，腸道微生物多樣性下降，且菌群出現(xiàn)失調(diào)[14]。研究[15-16]已證實改變CHB腸道菌群組成可改善肝纖維化/肝硬化。糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)治療CHB的前瞻性研究[17]發(fā)現(xiàn)，與對照組單用核苷(酸)類似物(NAs)相比，聯(lián)合FMT治療能夠更好地減輕轉(zhuǎn)氨酶及肝硬度指標。同時FMT聯(lián)合治療組HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均高于對照組。但目前關于FMT的研究更多集中于脂肪性肝炎，對CHB肝纖維化/肝硬化的療效數(shù)據(jù)仍有限，需要進一步隨機對照試驗來評估。

1.4 參與CHB肝纖維化/肝硬化的分子信號通路 研究[4]表明，PDGF、TGFβ、氧化應激、Wnt/β-catenin多個信號轉(zhuǎn)導通路均參與肝纖維化/肝硬化的發(fā)生發(fā)展。

在肝損傷期間，Kupffer細胞、內(nèi)皮細胞和活化的HSC均可表達PDGF。PDGF與其受體結(jié)合，觸發(fā)激活磷脂酶Cγ、Ras/Raf系統(tǒng)、JAK/信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子通路和磷脂酰肌醇3-激酶/Akt等多種通路[18]。進一步調(diào)節(jié)促纖維化靶基因的表達，如Ⅰ型膠原蛋白、金屬蛋白酶抑制劑和基質(zhì)金屬蛋白酶。TGFβ信號也是驅(qū)動HSC活化和纖維化的重要途徑之一[19]，高水平的TGFβ可誘導大量肝細胞死亡。慢性病毒感染可加劇活性氧的產(chǎn)生，活性氧可以作為TGFβ信號傳導的誘導物或效應物，導致肝纖維化的惡性循環(huán)[20]。Wnt/β-catenin信號傳導也與肝纖維化/肝硬化的發(fā)展有關[21]，在肝損傷期間，激活的HSC中的Wnt信號傳導上調(diào)，并通過促進αSMA表達和膠原沉積來促進促纖維化反應。

上述CHB肝纖維化/肝硬化機制靶點及分子信號通路處于實驗研究階段，尚需進一步開展針對性臨床試驗證實其作用。

2 CHB肝纖維化/肝硬化的治療現(xiàn)狀

2.1 積極抗HBV治療 HBV感染是導致肝損傷的罪魁禍首，應用抗HBV藥物有效抑制HBV復制可以從組織學上逆轉(zhuǎn)纖維化/肝硬化病理過程[22]。目前抗病毒藥物主要包括NAs及干擾素(IFN)α/聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α兩大類(表1)。一項納入13項研究共700余例CHB患者的Meta分析[28]表明，在晚期纖維化患者中，IFNα/PEG-IFNα治療可顯著延緩纖維化的進程。應用NAs治療晚期肝纖維化、肝硬化或伴有肝硬化失代償合并癥的患者(如食管靜脈曲張、腹水、肝性腦病和凝血功能異常等)，可顯著改善臨床結(jié)局[29]。研究[24]顯示，應用恩替卡韋(ETV)抗病毒治療后，88%的患者出現(xiàn)了Ishak纖維化評分改善，包括所有在開始治療前便合并有晚期纖維化或肝硬化的患者。與未應用NAs患者相比，應用ETV的患者表現(xiàn)出纖維化的改善或消退[25]，無創(chuàng)肝纖維化評估指標明顯下降[26]。隨機雙盲對照研究[27]顯示，CHB患者經(jīng)過5年規(guī)律應用替諾福韋酯(TDF)治療后，能夠?qū)崿F(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)，其中74%基線存在肝硬化的患者出現(xiàn)肝硬化逆轉(zhuǎn)。綜上所述，NAs或IFNα有效抑制HBV復制可以從組織學上逆轉(zhuǎn)纖維化病理過程，但仍有約1/3的患者即便獲得了完全血清學及病毒學應答，肝纖維化仍持續(xù)存在或進展。特別是經(jīng)過長期抗病毒治療后的進展期肝纖維化患者[27-30]。

表1 NAs或IFNα逆轉(zhuǎn)CHB肝纖維化/肝硬化相關研究

也有研究[31]評估IFNγ治療肝纖維化的臨床療效，表明IFNγ可有效治療四氯化碳或二甲基亞硝胺誘導的大鼠肝纖維化。然而另一項研究[32]發(fā)現(xiàn)IFNγ治療9個月時雖可改善CHB肝纖維化評分，停藥后4～6年復查肝組織學發(fā)現(xiàn)肝纖維化評分再次升高，提示IFNγ治療CHB肝纖維化并未達到長期獲益。故目前臨床未應用IFNγ治療CHB肝纖維化/肝硬化。

2.2 中醫(yī)藥抗纖維化治療 近幾十年來經(jīng)過不斷的研究和試驗，中醫(yī)藥在治療慢性肝病方面已取得顯著進展，并已有多個用于治療肝纖維化的藥物通過了我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準。研究[33]表明，中藥復方單獨或與抗HBV藥物聯(lián)合/序貫應用均在延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化/肝硬化方面有很好的療效。目前臨床廣泛應用的有復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊、安絡化纖丸等。

近年來越來越多的研究[34]表明，復方鱉甲軟肝片和NAs聯(lián)合治療比單獨NAs能夠更有效治療CHB肝纖維化/肝硬化。一項多中心隨機對照研究[35]在顯著肝纖維化或存在肝硬化的CHB患者中，比較ETV聯(lián)合復方鱉甲軟肝片或單藥ETV治療的抗纖維化效果，肝組織病理結(jié)果證實，聯(lián)合治療組約60%的患者出現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)，顯著高于單藥ETV治療組(46.4%)；代償期肝硬化患者的逆轉(zhuǎn)率聯(lián)合及單藥組分別為54.7%及42.4%(P<0.05)。對復方鱉甲軟肝片和ETV聯(lián)合治療CHB肝纖維化/肝硬化進行系統(tǒng)評價和薈萃分析[36]，共納入20篇文獻，包括2204例CHB肝纖維化患者，無論肝臟炎癥、血清纖維化及無創(chuàng)肝纖維化指標，聯(lián)合治療組改善率均優(yōu)于單用ETV組。且聯(lián)合治療并未增加藥物相關不良反應的發(fā)生率。

研究[37]證實，扶正化瘀膠囊可顯著降低小鼠體內(nèi)αSMA、膠原蛋白Ⅰ的含量進而抑制肝纖維化，還可通過調(diào)節(jié)細胞因子(如TGFβ1和PDGF-BB)信號抑制HSC的活化[38]。早在2005年的多中心臨床試驗[39-40]便證實了扶正化瘀膠囊在CHB早中期纖維化患者中的抗纖維化作用及安全性[39]，且ETV通過序貫扶正化瘀膠囊治療可在組織學上改善CHB顯著肝纖維化。近期一項Meta分析[41]納入扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV治療CHB肝纖維化的隨機對照試驗共17篇，涉及1440例CHB肝纖維化患者，研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV的臨床療效優(yōu)于單獨應用ETV。扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV治療CHB肝硬化的Meta分析[42]同樣證實了聯(lián)合治療的有效性。

Meta分析[43]顯示，安絡化纖丸同樣有明顯的抗CHB肝纖維化作用，并可在一定程度上逆轉(zhuǎn)代償期肝硬化。苗亮等[44]對比ETV及聯(lián)合應用安絡化纖丸78周后CHB患者肝纖維化改善情況，發(fā)現(xiàn)肝纖維化改善與治療方案、基線纖維化程度均相關，基線肝纖維化評分(F)≥3的聯(lián)合治療組的肝纖維化改善率(54.7%，52/95)顯著高于僅接受ETV治療者(33.3%，16/48)?；€F<3聯(lián)合治療組肝纖維化改善和穩(wěn)定的患者比例(68.1%，32/47)同樣高于單獨治療組(51.7%，15/29)。宗杰等[45]分析安絡化纖丸聯(lián)合PEG-IFNα-2a對CHB肝纖維化及肝臟炎癥情況的影響發(fā)現(xiàn)，治療12個月后聯(lián)合治療組肝纖維化血清學及無創(chuàng)指標的改善程度均優(yōu)于IFN單藥治療組。

綜上所述，上述藥物均有一定改善肝纖維化/肝硬化作用。但目前對于抗病毒治療基礎上加用中藥抗纖維化治療的時機仍無共識，另一方面中醫(yī)藥的應用尚需進一步加強藥品質(zhì)量控制，開展更多的多中心隨機對照臨床研究，進一步證實其療效及安全性。

3 總結(jié)

綜上，CHB肝纖維化/肝硬化是一種高度復雜的疾病，盡管目前對其發(fā)生發(fā)展機制有了更進一步認識，發(fā)現(xiàn)了可用于藥物治療的相應靶點，但尚無特異性藥物用于臨床。積極抗HBV治療，聯(lián)合或序貫中藥抗纖維化藥物可取得一定的療效，但逆轉(zhuǎn)晚期肝纖維化或肝硬化仍面臨很大的挑戰(zhàn)，且目前對于抗病毒治療基礎上加用抗纖維化治療的時機仍未有定論。筆者認為，探索與CHB肝纖維化/肝硬化高度相關的治療靶標，結(jié)合靶向多種纖維化進展途徑的化合物的組合療法將成為未來研究的重點。