兒童百日咳96例發(fā)病特點(diǎn)及臨床特征分析

任小梅

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

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兒童百日咳96例發(fā)病特點(diǎn)及臨床特征分析

任小梅

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

目的分析兒童百日咳的發(fā)病特點(diǎn)及臨床特征，提高對(duì)百日咳的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析96例百日咳患兒的臨床資料，按年齡分為>3月齡和≤3月齡者，按疫苗接種與否分為免疫與未免疫者(不包含未完成全程接種者)，分別比較其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 96例患兒中，男45例，女51例；≤3月齡31例，>3月齡65例；發(fā)病時(shí)間為春季16例、夏季44例、秋季24例、冬季12例；未免疫43例，免疫53例；均以咳嗽為主要癥狀入院，深部痰液PCR百日咳桿菌核酸檢測均為陽性?；純壕捎么蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，住院10～15 d達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。與>3月齡患兒比較，≤3月齡患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發(fā)性青紫、并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長(P均<0.05)；免疫和與未免疫患兒陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發(fā)性青紫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；呼吸暫停患兒僅見于未免疫者。結(jié)論 兒童百日咳好發(fā)于≤3月齡未接種疫苗的嬰兒，全年散發(fā)，夏秋季多見；癥狀無特異性，確診有賴于病原學(xué)診斷，治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，預(yù)后大多良好；與>3月齡、免疫者比較，≤3月齡、未免疫患兒病情重、住院時(shí)間長。

百日咳；兒童；月齡；免疫接種；發(fā)病特點(diǎn)；臨床特征

目前，世界上絕大多數(shù)國家實(shí)施百日咳疫苗的免疫接種，但近年來由于無細(xì)胞百日咳疫苗(APV)功效逐漸減弱、百日咳傳播方式轉(zhuǎn)變、百日咳桿菌變異及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，其發(fā)病率有增加趨勢[1]。由于臨床表現(xiàn)不典型、病原檢測手段局限及醫(yī)務(wù)工作者缺乏認(rèn)識(shí)，特別是基層醫(yī)院，早期誤診、漏診率高。本研究回顧性分析泰安市婦幼保健院2014年1月～2015年12月收治的96例百日咳患兒的臨床資料，分析其發(fā)病特點(diǎn)及臨床特征，旨在提高對(duì)百日咳的認(rèn)識(shí)，以便早期診斷和規(guī)范治療。

1　資料與方法

選擇泰安市婦幼保健院收治的98例百日咳患兒為研究對(duì)象，其中病歷資料完整者共96例。采用回顧性分析方法，調(diào)閱患兒的住院資料，調(diào)查內(nèi)容包括住院號(hào)、性別、年齡、是否接種百白破三聯(lián)菌疫苗、住址、病程、住院天數(shù)、出院診斷、主要臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、并發(fā)癥、應(yīng)用抗生素種類、出院時(shí)治療情況。按年齡分為>3月齡和≤3月齡者，按疫苗接種與否分為免疫與未免疫者(不包含未完成全程接種者)，分別比較其臨床特點(diǎn)。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1性別與年齡96例患兒中，男45例，女51例，男女比為9∶10；≤3月齡31例，>3月齡65例。

2.2發(fā)病季節(jié)與免疫情況發(fā)病時(shí)間為春季16例，夏季44例，秋季24例，冬季12例。2014年至2015年患兒每個(gè)季節(jié)均有發(fā)病，以夏季較為多見，秋季次之。未免疫43例，免疫53例；完成1次免疫接種11例，完成2次免疫接種6例，完成全程免疫接種36例。

2.3臨床表現(xiàn)患兒均以咳嗽為主要癥狀入院，突出臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽78例，伴吸氣性喉鳴或雞鳴樣回聲38例，陣發(fā)性青紫10例，呼吸暫停2例，伴發(fā)熱13例，并發(fā)感染24例。

2.4輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常以淋巴細(xì)胞比率為主81例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以淋巴細(xì)胞比率為主38例；其中2例雙胞胎患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為96.2×109/L、86.2×109/L，淋巴比率分別為78.3%、76.0%,均行骨髓穿刺術(shù)排除血液系統(tǒng)疾病。胸片提示支氣管肺炎85例、支氣管炎10例，1例患兒家長拒絕行胸片檢查。取患兒深部痰液，PCR檢測百日咳桿菌核酸均為陽性。

2.5治療與預(yù)后患兒均予呼吸道隔離，確診后予紅霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦靜滴。青霉素過敏者給予頭孢他啶聯(lián)合紅霉素，3例不能耐受紅霉素導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)或靜脈炎換用阿奇霉素；10例因效果欠佳換用亞胺培南西司他丁鈉靜滴；1例并發(fā)百日咳腦病，加用美羅培南靜滴，聯(lián)合特布他林霧化吸入，給予對(duì)癥支持治療。患兒住院時(shí)間均在10～15 d達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，出院后經(jīng)隨訪均痊愈，無死亡病例。

2.6不同年齡患兒臨床特征比較見表1。

2.7不同免疫狀態(tài)患兒臨床特征比較見表2。

表1　不同年齡患兒臨床特征比較

表2　不同免疫狀態(tài)患兒臨床特征比較

3　討論

百日咳是一種流行周期為2～5年的區(qū)域性疾病，人類是百日咳桿菌的惟一宿主，感染通過空氣傳播。與百日咳患者密切接觸的未免疫家庭成員中，90%～100%的人將發(fā)展為百日咳。黃建瓊等[2]報(bào)道，嬰幼兒百日咳臨床癥狀及體征往往表現(xiàn)不典型，與一般的呼吸道疾病無異。我國一項(xiàng)對(duì)兒童慢性咳嗽研究表明，百日咳引起的慢性咳嗽，嬰兒人數(shù)最多，占90.2%[3]。由于疫苗的免疫不完全性和免疫保護(hù)時(shí)間的限制，在密切接觸的完成免疫注射者和自然感染者中，50%以上也可能會(huì)發(fā)生亞臨床感染[4]。目前認(rèn)為，由于癥狀的不典型性以及臨床醫(yī)生對(duì)百日咳重視不夠，常使年長兒及成人百日咳患者的診治延誤而使其成為最主要的傳染源，但尚未發(fā)現(xiàn)慢性攜帶者。有研究認(rèn)為，百日咳常見于春夏季節(jié)，也有資料顯示本病發(fā)病無明顯季節(jié)性。本研究中患兒每個(gè)季節(jié)均有發(fā)病，夏季較多見，秋季次之。百日咳女孩發(fā)病多于男孩，發(fā)病年齡因計(jì)劃免疫狀況差異而有所不同。本研究中男女比9∶10，嬰幼兒特別是尚未免疫的6月齡以下者，是百日咳發(fā)病的最易感人群。雖然，疫苗接種改變了百日咳的流行年齡分布等許多方面，但未能改變其流行周期的間隔時(shí)間，提示疫苗不能控制人群中百日咳桿菌的消長。

目前疫苗已廣泛使用，但其長期免疫保護(hù)效果并不理想，不典型百日咳逐漸增多。本研究中全程免疫接種28例，未接種或未全程接種68例。目前，APV替代全細(xì)胞百日咳疫苗是否是導(dǎo)致百日咳再現(xiàn)的原因，是全球關(guān)注的熱點(diǎn)。研究者通過靈長類動(dòng)物模型狒狒開展了APV和全細(xì)胞百日咳疫苗對(duì)于預(yù)防百日咳感染、清除百日咳定植、阻斷百日咳桿菌傳播的研究，發(fā)現(xiàn)接APV后主要誘導(dǎo)產(chǎn)生Th1/2記憶細(xì)胞，接種全細(xì)胞百日咳疫苗和自然感染百日咳桿菌后則誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的Th17記憶細(xì)胞和Th1記憶細(xì)胞；與接種全細(xì)胞百日咳疫苗和自然感染百日咳桿菌相比，接種APV能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫抗體，可減輕百日咳感染的嚴(yán)重癥狀，但不能有效清除百日咳桿菌在呼吸道表面的定植能力，即不能有效切斷百日咳桿菌的傳播[5]。目前，我國正在考慮將全細(xì)胞百日咳疫苗取代APV納入兒童計(jì)劃免疫中。

我國現(xiàn)行的計(jì)劃免疫策略中百白破三聯(lián)疫苗(DTP)接種年齡為3、4、5月齡，本研究及國內(nèi)外報(bào)道超過一半的兒童未到接種年齡即發(fā)病。針對(duì)這一情況，美國免疫與咨詢委員會(huì)推薦對(duì)每位懷孕27～32周的孕婦進(jìn)行APV接種。多項(xiàng)研究證明，孕婦接種APV無論對(duì)孕母、胎兒或嬰兒均安全有效，對(duì)降低未到接種年齡小兒百日咳發(fā)病率和病死率效果顯著[6～8]。同時(shí)，WHO認(rèn)為高危地區(qū)第1次DTP的接種年齡可提前至6～8周[9]，美國疾控中心亦推薦DTP免疫起始年齡為2月齡[10,11]，我國的計(jì)劃免疫策略是否需要調(diào)整尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前，對(duì)百日咳確診仍依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)現(xiàn)在我國百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診除了臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)資料以外，需要有培養(yǎng)陽性或恢復(fù)期血清特異性抗體比急性期抗體呈4倍以上升高。但百日咳桿菌的生長條件十分苛刻，不僅陽性率較低且需要特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)3～7 d；血清學(xué)診斷需獲得急性期和恢復(fù)期雙份標(biāo)本，不適合早期診斷。PCR適用于疑似病例的早期診斷及疫情暴發(fā)時(shí)的快速診斷，但費(fèi)用及實(shí)驗(yàn)室要求較高。PCR檢測百日咳桿菌DNA較傳統(tǒng)培養(yǎng)更敏感，特異度與培養(yǎng)法相似，能在1～2 d確定百日咳桿菌感染，受抗菌藥物治療的影響較小，即使已接受紅霉素治療的患兒PCR仍可呈陽性，故PCR技術(shù)已經(jīng)在國外普遍使用。2003年美國CDC和2007年WHO均已經(jīng)更新了百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把百日咳桿菌PCR檢測作為確診依據(jù)[12]，本研究提示我國百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

本組患兒均以咳嗽為主要癥狀入院，入院后常見癥狀依次為陣發(fā)性咳嗽、喘息、咳劇時(shí)面紅耳赤、口唇發(fā)紺、發(fā)熱、氣促、咳劇時(shí)伴惡心或嘔吐、有吸氣性喉鳴或雞鳴樣回聲。

本研究中>3月齡患兒多見，且其中有接近一半患兒未全程免疫；≤3月齡患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發(fā)性青紫、并發(fā)癥較>3月齡多見，且住院天數(shù)長；免疫與未免疫患兒陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發(fā)性青紫發(fā)生率相當(dāng)，呼吸暫停、并發(fā)癥等嚴(yán)重表現(xiàn)僅見于未免疫患兒，且未免疫患兒平均住院天數(shù)均較免疫患兒長，該結(jié)果與相關(guān)研究的結(jié)論相似[13,14]。98例患兒均對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，治療效果可。

綜上所述，百日咳并不少見，特別是在小月齡、未接種疫苗或未全程接種疫苗的嬰幼兒中，其臨床表現(xiàn)和體征往往不典型。因此，建議基礎(chǔ)醫(yī)院完善百日咳PCR檢查，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)百日咳再現(xiàn)的高度重視，早期診治、減少漏診。隨著近幾年百日咳再現(xiàn)逐年增多，同時(shí)推薦對(duì)每位懷孕27～32周的孕婦進(jìn)行APV接種，如未接種，可將高危地區(qū)第1次DTP的接種年齡可提前至6～8周，或?qū)σ呀?jīng)完成全程疫苗接種的兒童，必要時(shí)可行百日咳疫苗免疫成功率監(jiān)測。

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