單純低鉀飲食和低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療維持性血液透析患者高鉀血癥的療效比較

周凌輝，裴 娟，侯香華，張恒遠，張燕林

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·論著·

·療效比較研究·

單純低鉀飲食和低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療維持性血液透析患者高鉀血癥的療效比較

周凌輝，裴 娟，侯香華，張恒遠，張燕林

背景高鉀血癥是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，血液透析間期血鉀波動幅度過大易增加不良心血管事件的發(fā)生風險，因此如何維持血液透析間期的血鉀水平穩(wěn)定十分重要。目的比較單純低鉀飲食和低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療維持性血液透析患者高鉀血癥的臨床療效。方法回顧性選取2015年12月—2016年1月在廈門大學附屬第一醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析且符合納入標準的患者52例，血液透析前血鉀≥5.0 mmol/L，按照患者用藥情況分為對照組21例和研究組31例。對照組患者給予單純低鉀飲食，研究組患者在對照組基礎上給予小劑量聚苯乙烯磺酸鈣口服治療。兩組患者均行連續(xù)治療，治療1個月行相關檢查。記錄兩組患者治療前后血液透析前后血鉀水平及其差值和血液透析前血鈣、清蛋白(Alb)水平。結果治療后所有患者血液透析前后血鉀水平及其差值均低于治療前(P<0.05)；治療前后所有患者血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前血液透析前后血鉀水平及其差值和血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者治療后血液透析前血鉀水平、血液透析前后血鉀差值低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后血液透析后血鉀、血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后對照組患者血液透析前血鉀水平、血液透析前后血鉀差值均低于治療前(P<0.05)；治療前后對照組患者血液透析后血鉀、血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組患者血液透析前后血鉀水平及其差值低于治療前(P<0.05)；治療前后研究組患者血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論單純低鉀飲食或低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣均能降低持續(xù)性血液透析患者血液透析前血鉀水平，并能縮小血液透析前后血鉀波動幅度，且低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣的降鉀效果優(yōu)于單純低鉀飲食，不增加患者的鈣負荷。

腎透析；高鉀血癥；飲食習慣；聚苯乙烯磺酸鈣

周凌輝，裴娟，侯香華，等.單純低鉀飲食和低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療維持性血液透析患者高鉀血癥的療效比較[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(27)：3351-3355.[www.chinagp.net]

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高鉀血癥是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，相對于健康人群而言，維持性血液透析患者對高鉀血癥的耐受力相對較強，但隨著機體血鉀水平持續(xù)升高，患者會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀，如疲乏無力、感覺異常等，嚴重者影響心臟傳導系統(tǒng)，心肌傳導速度降低而復極加速，從而導致心律失?；蜮?。然而，血液透析過程中快速下降的血鉀水平極易導致患者出現(xiàn)室性心動過速甚至心室顫動[1-2]。美國登記系統(tǒng)表明，血液透析患者因高鉀血癥而引起的死亡率高達3.1×10-3人/年[3-4]。因此，防止患者血液透析前出現(xiàn)高鉀血癥，并盡量避免血液透析過程中血鉀水平快速下降，一定程度上可避免致死性心律失常的發(fā)生。本研究通過比較單純低鉀飲食和低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療的維持性血液透析患者的血鉀水平，旨在為預防或避免維持性血液透析患者因高鉀血癥導致的一系列并發(fā)癥提供幫助。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)血液透析前血鉀≥5.0 mmol/L；(2)透析齡>3個月。排除標準：(1)便秘、腸道梗阻、腸道狹窄患者；(2)營養(yǎng)不良、消化道潰瘍患者；(3)嚴重心律失?；颊撸?4)惡性腫瘤患者。

1.2臨床資料回顧性選取2015年12月—2016年1月在廈門大學附屬第一醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析且符合納入標準的患者52例，其中男29例，女23例。按照患者用藥情況分為對照組(單純低鉀飲食，21例)和研究組(低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣，31例)。

1.3血液透析模式患者均接受4 h/次，3次/周的維持性血液透析治療，血液透析液鉀濃度2.0 mmol/L，血液透析液鈣濃度1.5 mmol/L，血液透析液碳酸氫根濃度34 mmol/L，血液透析血流量220～300 ml/min，血液透析液流速為500 ml/h，均為高通量血液透析膜，膜面積1.4～1.7 m2。

1.4治療方法入組前詢問患者的飲食情況并記錄其3 d的飲食調(diào)查結果，根據(jù)飲食調(diào)查結果并參照《中國食物成分表第二版》[5]指導患者低鉀飲食，可重復指導；研究組患者在低鉀飲食指導基礎上給予小劑量聚苯乙烯磺酸鈣口服治療：(1)血液透析前血鉀5.0～5.5 mmol/L患者：血液透析間期分3 d口服，如周一、三、五血液透析則周二、四、六服藥，5 g/d，反之為周一、三、五服藥；(2)血液透析前血鉀5.6～6.0 mmol/L患者：血液透析間期分4 d口服，服用規(guī)律同上，周日加服5 g/d；(3)血液透析前血鉀>6.0 mmol/L患者：不區(qū)分血液透析時間5 g/d口服，35 g/周；研究組患者平均服藥劑量為(2.6±0.7) g/d。兩組患者均行連續(xù)治療，治療1個月觀察相關指標。

1.5觀察指標治療前最后1周第1次血液透析前后取血液標本，分別作為治療前血液透析前后血液標本，治療1個月后第1周第1次血液透析前后取血液標本，分別作為治療后血液透析前后血液標本，儀器為日立7170全自動生化分析儀，采用間接ISE法檢測血鉀水平，采用放射免疫分析法檢測全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平。記錄兩組患者的基線資料〔包括性別、年齡、透析齡、干體質(zhì)量、基礎疾病(慢性腎炎、糖尿病腎病、其他)、動靜脈內(nèi)瘺使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)使用率、血液透析血流量、血液透析膜面積、殘余尿量、血液透析前血磷水平、iPTH水平、血紅蛋白(Hb)水平、前清蛋白(PA)水平、尿素氮下降率(URR)〕,治療前后血液透析前后血鉀水平及其差值和血液透析前血鈣、清蛋白(Alb)水平。

2　結果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者年齡、性別、透析齡、干體質(zhì)量、基礎疾病發(fā)病率、動靜脈內(nèi)瘺使用率、ACEI或ARB使用率、血液透析血流量、血液透析膜面積、殘余尿量、血液透析前血磷水平、iPTH水平、Hb水平、PA水平、URR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2治療前后所有患者血液透析前后血鉀水平及其差值和血液透析前血鈣、Alb水平比較治療后所有患者血液透析前后血鉀水平及其差值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前后所有患者血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3兩組患者治療前后血液透析前后血鉀水平及其差值和血液透析前血鈣、Alb水平比較兩組患者治療前血液透析前后血鉀水平及其差值和血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者治療后血液透析前血鉀水平、血液透析前后血鉀差值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后血液透析后血鉀、血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后對照組患者血液透析前血鉀水平、血液透析前后血鉀差值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前后對照組患者血液透析后血鉀、血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組患者血液透析前后血鉀水平及其差值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前后研究組患者血液透析前血鈣、Alb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

3　討論

3.1高血鉀的危害普通人群飲食中鉀的攝入量為35～110 mmol/d[6]。從食物中攝取的鉀約90%～95%通過尿液排出體外，不論攝入量如何變化，健康人群能通過各種途徑將血鉀水平維持在3.5～5.0 mmol/L的參考范圍[7]。血液透析患者因機體排鉀障礙，非血液透析期間逐漸升高的血鉀水平會引起一系列并發(fā)癥，嚴重者將出現(xiàn)心臟傳導系統(tǒng)障礙。輕度高鉀(血鉀5.5～6.5 mmol/L)可導致T波高尖；中度高鉀(血鉀6.5～8.0 mmol/L)可導致P波低平甚至消失，P-R間期延長，QRS波增寬；重度高鉀(血鉀>8.0 mmol/L)會引發(fā)正弦波，導致心室顫動甚至停搏[8]。2014年英國腎臟病協(xié)會認為維持性血液透析患者處于高血鉀的時間越長，病情惡化的可能性越大，并指出心電圖的異常與高鉀血癥之間不存在劑量依賴關系，建議將高鉀血癥分為輕度(血鉀5.5～5.9 mmol/L)、中度(血鉀6.0～6.4 mmol/L)及重度(血鉀>6.4 mmol/L)[6]。雖然高鉀血癥定義為血鉀≥5.5 mmol/L，但有研究表明，23%的血液透析患者血液透析前血鉀5.0～5.9 mmol/L會引發(fā)心電圖異常，如血鉀≥6.0 mmol/L，心電圖異常的比例上升為100%，血液透析30 min后50%的心電圖異?？傻玫礁纳芠9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，如血液透析患者血液透析前血鉀≥5.1 mmol/L，則血鉀每升高1 mmol/L突發(fā)心律失常的風險增加46%[10]。因此本研究將血鉀≥5.0 mmol/L的維持性血液透析患者作為高危人群，均納入本研究進行觀察。而既往研究表明每周第1次血液透析前患者的猝死率最高，因該時段易發(fā)生嚴重的高鉀血癥導致的不良心血管事件[11]，因此本研究在每周第1次血液透析前抽取血液標本進行檢查。

Table 2Comparison of serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value and serum calcium before hemodialysis and Alb levels of all patients before and after treatment

時間血液透析前血鉀(mmol/L)血液透析后血鉀(mmol/L)血液透析前后血鉀差值(mmol/L)血液透析前血鈣(mmol/L)Alb(g/L)治療前5.5±0.43.5±0.32.0±0.42.2±0.339.1±2.4治療后4.7±0.53.3±0.21.4±0.42.2±0.239.7±2.6t配對值9.7593.3817.859-0.215-1.567P值<0.0010.001<0.0010.8310.123

注：Alb=清蛋白

表1　兩組患者基線資料比較

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,iPTH=全段甲狀旁腺激素,Hb=血紅蛋白,PA=前清蛋白,URR=尿素氮下降率；a為χ2值，b為U值，其余為t值

Table 3Comparison of serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value and serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)血液透析前血鉀(mmol/L)治療前 治療后t配對值P值對照組215.4±0.34.9±0.54.274<0.001研究組315.5±0.44.6±0.510.297<0.001t值1.143-2.709P值0.2590.009組別血液透析后血鉀(mmol/L)治療前 治療后t配對值P值對照組3.4±0.33.3±0.31.2790.216研究組3.5±0.33.3±0.23.5410.001t值0.356-1.154P值0.7230.254組別血液透析前后血鉀差值(mmol/L)治療前 治療后t配對值P值對照組1.9±0.41.6±0.43.0780.006研究組2.0±0.41.3±0.58.389<0.001t值0.815-2.376P值0.4190.021組別血液透析前血鈣(mmol/L)治療前 治療后t配對值P值對照組2.3±0.22.2±0.11.5060.148研究組2.2±0.32.3±0.2-1.1060.278t值-1.1330.572P值0.2620.570組別Alb(g/L)治療前 治療后t配對值P值對照組39.6±2.240.2±2.9-0.9020.378研究組38.7±2.539.4±2.5-1.2680.215t值-1.332-1.071P值0.1890.289

3.2低鉀飲食的飲食指導及健康教育低鉀飲食是避免血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的基礎，腎臟病生存質(zhì)量指導(KDOQI)指南推薦血液透析患者鉀攝入量應限制在2 000～3 000 mg/d(51～77 mmol/d)[12]。也有研究提出慢性腎臟病患者鉀攝入量應<1 500 mg/d(39 mmol/d)，但對于同時需要限磷、限鹽、限水的血液透析患者，合并糖尿病的患者還需要限制碳水化合物的攝入，而這對患者而言非常困難[13]。因此，針對維持性血液透析患者實施飲食指導和健康教育尤為重要，本研究醫(yī)護人員對患者及家屬進行一對一或一對多的健康教育，使患者及家屬掌握常見的高鉀食物，再根據(jù)患者3 d的飲食調(diào)查結果進行個體化指導，必要時可重復、強化指導。本研究結果顯示，治療后所有患者血液透析前后血鉀水平及其差值均低于治療前，表明飲食指導及健康教育是有效控制高鉀血癥的基礎。

3.3血液透析是清除血鉀最有效的方式血液透析是清除血鉀最有效的方式，通常3～5 h的血液透析能清除患者體內(nèi)40～120 mmol的鉀離子，80%的鉀離子通過彌散清除[14]。血液透析清除鉀離子量主要取決于血液透析血流量、血液透析液流速、血液透析液鉀濃度、血液透析時間、血液透析器膜面積等[15]。血液透析液鉀濃度梯度是決定血鉀清除量的重要因素之一，血液透析液鉀濃度較低(<2 mmol/L)能有效降低患者體內(nèi)的血鉀水平[16]。然而，間斷的血液透析會導致患者體內(nèi)血鉀浮動較大，血液透析前高血鉀在血液透析后很快變成低血鉀，而過高和過低的血鉀水平均會增加維持性血液透析患者的死亡風險[17]。出現(xiàn)過心律失常且存在高血壓、冠狀動脈疾病史、洋地黃類藥物治療史的老年血液透析患者更容易出現(xiàn)不良心血管事件[18]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析液鉀濃度是血液透析診所發(fā)生心源性猝死的高危因素[19]。最新DOPPS國際隊列研究亦證實，血液透析液鉀濃度過低與血液透析患者發(fā)生猝死顯著相關[20]。因此有學者提出血液透析液鉀濃度梯度療法，血液透析過程中逐漸降低血液透析液鉀濃度，使血液-血液透析液鉀濃度梯度維持穩(wěn)定，從而避免因血鉀降低過快而誘發(fā)的不良反應[21]。另一方面，有效控制患者血液透析前血鉀水平，也可縮小血液透析前后血鉀波動幅度，進而控制繼發(fā)性心律失常的發(fā)生風險。本研究結果顯示，治療后研究組患者血液透析前血鉀水平、血液透析前后血鉀差值低于對照組，對照組患者治療后血液透析前血鉀水平、血液透析前后血鉀差值均低于治療前，研究組患者治療后血液透析前后血鉀水平及其差值低于治療前，表明單純低鉀飲食或是低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣均能降低血液透析前鉀離子水平，縮小血液透析前后血鉀波動幅度，且低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣的效果優(yōu)于單純低鉀飲食。

3.4合理使用降鉀藥物細胞內(nèi)鉀含量約占人體內(nèi)總鉀含量的98%，主要分布于骨骼肌和平滑肌，少部分位于骨骼、紅細胞、肝臟及皮膚，而鉀的分布情況也決定每次血液透析的血鉀清除率。一般來說，血液透析第1小時以清除鉀離子為主，可降低血鉀濃度1 mmol/L，接下來2 h清除鉀離子的速度取決于細胞內(nèi)鉀流向細胞外的流量，約能降低血鉀濃度1 mmol/L，而后達到一個平臺期[22]。ZEHNDER等[16]發(fā)現(xiàn)，血液透析(血液流速300 ml/min，血液透析液流速500 ml/min，血液透析液鉀濃度2 mmol/L)4 h，能清除體內(nèi)約63 mmol鉀離子，但血液透析結束3 h后，因細胞內(nèi)鉀離子外流，血鉀濃度會反彈35%，6 h后反彈70%。故血液透析前血鉀水平越高，血液透析后血鉀反彈幅度越大，血液透析間期患者不良事件發(fā)生風險越大。然而，血液透析患者體內(nèi)5%～10%的鉀是通過糞便排出體外，如能增加或促進腸道排鉀也能縮小血鉀水平波動幅度，故口服降鉀藥物是血液透析間期控制血鉀水平的有效方法。目前常用的降鉀藥物有聚苯乙烯磺酸鈉及聚苯乙烯磺酸鈣，二者均能通過腸道內(nèi)陽離子交換達到促進腸道排鉀的目的。而聚苯乙烯磺酸鈉會導致Na+超負荷，導致高血壓、水腫及心功能衰竭等，還可出現(xiàn)低鈣血癥及腸壞死[23]，而聚苯乙烯磺酸鈣相對而言的不良反應較小，其常規(guī)用量為15～30 g/d，能使血鉀下降1 mmol/L左右[24]，但CHAABAN等[25]進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，聚苯乙烯磺酸鈣的主要不良反應為胃腸道反應，具體用量為15 g/次，1～4次/d，98%退出治療的患者是因為不能耐受惡心和嘔吐，然而其不良反應是否有劑量依賴性并未提及。既往研究顯示，聚苯乙烯磺酸鈣的降鉀作用存在劑量依賴性，分別口服5 g/d、10 g/d、15 g/d，血鉀水平下降0.67 mmol/L、1.06 mmol/L、1.33 mmol/L[26]。本研究聚苯乙烯磺酸鈣的平均劑量為(2.6±0.7)g/d，遠低于常規(guī)用量，效果較好且無患者因胃腸道反應而停藥。本研究結果顯示，治療前后兩組患者血液透析前血鈣、Alb水平均無差異，表明聯(lián)合用藥不僅能降低血鉀水平，且不增加患者的鈣負荷，對營養(yǎng)狀態(tài)也無影響。但本研究樣本量較小，觀察時間有限，且未進行心電圖的測定，因此有待進一步研究。

綜上所述，單純低鉀飲食或低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣均能降低維持性血液透析患者血液透析前血鉀水平，并能縮小血液透析前后血鉀波動幅度，且低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣的效果優(yōu)于單純低鉀飲食，不增加患者的鈣負荷，為臨床治療提供一定參考作用。

作者貢獻：周凌輝進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；裴娟、侯香華、張恒遠進行試驗實施、評估、資料收集；張燕林進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparison of Effects of Simple Low-potassium Diet and Low-potassium Diet Combined with Small Doses of Calcium Polystyrene Sulfonate on Treating Hyperkalemia of Maintenance Hemodialysis Patients

ZHOULing-hui,PEIJuan,HOUXiang-hua,ZHANGHeng-yuan,ZHANGYang-lin.

DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGYan-lin,DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China;E-mail:zyl59@139.com

BackgroundHyperkalemia is a common complication of maintenance hemodialysis patients,and its excessive volatility of serum potassium during hemodialysis interphase is likely to increase the risk of adverse cardiovascular events,therefore,how to maintain stable serum potassium level during hemodialysis interphase is very important.ObjectiveTo compare the clinical effects of simple low-potassium diet and low-potassium diet combined with small doses of calcium polystyrene sulfonate on treating hyperkalemia of maintenance hemodialysis patients.MethodsAccording to inclusion criteria,52 patients who underwent maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from December 2015 to January 2016 were retrospectively selected with serum potassium level≥5.0 mmol/L before hemodialysis.Patients were assigned into control group with 21 cases and research group with 31 cases based on their medication status.Patients in control group received simple low-potassium diet,based on which patients in research group were treated with oral medication of small doses of calcium polystyrene sulfonate.With continuous treatment,patients in two groups were given relevant checks one month after treatment.Serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value,serum calcium before hemodialysis and albumin (Alb) levels of petients in two groups were recorded before and after treatment.ResultsSerum potassium levels of all patients before and after hemodialysis and their difference value after treatment were lower than those before treatment (P<0.05);serum calcium before hemodialysis and Alb levels of all patients before and after treatment were not significantly different (P>0.05).Before treatment,serum potassium level before and after hemodialysis and their difference value,serum calcium before hemodialysis and Alb levels among patients in two groups were not significantly different (P>0.05);after treatment,serum potassium level before hemodialysis and difference value of serum potassium levels before and after hemodialysis of patients in research group were significantly lower than those in control group (P<0.05);after treatment,serum potassium level after hemodialysis,serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in two groups were not significantly different (P>0.05).Serum potassium level before hemodialysis and difference value of serum potassium levels before and after hemodialysis of patients in control group after treatment were lower than those before treatment (P<0.05);there were no significant differences in serum potassium level after hemodialysis,and serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in control group before and after treatment (P>0.05);serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value of patients in research group after treatment were lower than those before treatment (P<0.05);serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in research group before and after treatment were not significantly different (P>0.05).ConclusionSimple low-potassium diet or low-potassium diet combined with small doses of calcium polystyrene sulfonate can reduce hemodialysis patients′ serum potassium level before hematodialysis and reduce potassium volatility,moreover the effects of low-potassium diet combined with small doses of calcium polystyrene sulfonate on lowering potassium is better than those of simple low-potassium diet without increasing calcium load of patients.

Renal dialysis;Hyperkalemia;Dietary habits;Calcium polystyreme sulphonate

361003福建省廈門市，廈門大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

張燕林，361003福建省廈門市，廈門大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：zyl59@139.com

R 459.5 R 589.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.27.018

2016-03-12；

2016-07-10)