二尖瓣病變合并三尖瓣輕度關閉不全患者二尖瓣置換術后三尖瓣返流加重的超聲特點和臨床意義

謝霆， 劉聰

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·超聲影像學·

二尖瓣病變合并三尖瓣輕度關閉不全患者二尖瓣置換術后三尖瓣返流加重的超聲特點和臨床意義

謝霆， 劉聰

目的：探討二尖瓣病變合并三尖瓣輕度關閉不全(TR)患者在二尖瓣置換術后三尖瓣關閉不全加重的超聲特點，為臨床手術方式的制訂提供依據。方法：回顧性分析130例二尖瓣病變合并三尖瓣輕度關閉不全患者二尖瓣置換術前及術后的臨床和超聲資料，術后隨訪時間為1～6年，平均(3.51±1.82)年。超聲檢查測量每例患者術前的左心室射血分數(LEVF)、右心房、右心室、左心房和左心室內徑、肺動脈收縮期壓力、三尖瓣瓣環(huán)直徑和三尖瓣返流面積、以及術后三尖瓣返流面積，并相應的分為正常組和異常組，采用卡方檢驗分析上述指標與術后三尖瓣返流的關系。結果：超聲檢查顯示在二尖瓣置換術后130例患者的二尖瓣功能均良好，但33例患者的三尖瓣返流量較術前明顯增加，其中術前有左心功能下降者25例，右房增大27例，右室增大26例，左房增大15例，左室增大27例，肺動脈壓增高27例，三尖瓣環(huán)擴大28例。卡方檢驗顯示術前左心室內徑與術后三尖瓣返流加重無顯著相關性(P>0.05)，而其它指標與術后三尖瓣返流加重的相關性均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：術前左心功能下降、右心室、右心房和左心房增大、肺動脈收縮期壓力升高、三尖瓣瓣環(huán)增大可能是二尖瓣病變合并三尖瓣輕度關閉不全患者在二尖瓣置換術后出現(xiàn)三尖瓣返流加重的危險因素，術中有必要積極處理。

三尖瓣關閉不全； 二尖瓣置換術； 超聲心動圖； 心功能； 肺動脈高壓

目前臨床上對二尖瓣病變合并中重度三尖瓣關閉不全(tricuspid regurgitation，TR)的患者常規(guī)在二尖瓣置換的同時行三尖瓣成形術，但對于合并輕度TR的患者是否同期行三尖瓣成形術尚存在爭議。二尖瓣置換術后右心室壓力或容量負荷減輕，肺動脈壓降至正常，TR減輕或消失，但有部分患者二尖瓣置換術后三尖瓣返流加重，本文試圖分析探討二尖瓣病變合并輕度TR患者在二尖瓣置換術后TR加重的超聲特點，為臨床手術方式的選擇提供依據。

材料與方法

搜集本院2008年3月-2013年10月二尖瓣病變合并輕度TR患者行二尖瓣置換術的130例患者的術前和術后超聲資料。其中男58例，女72例，年齡40～68歲，平均(53.17±5.93)歲。術前患者的病程為1周～20年。術后超聲隨訪時間為1～6年，平均(3.51±1.82)年。

采用Hp Sonos 5500超聲心動圖儀，探頭頻率為1.5～3.0 MHz?；颊呷∑脚P位或左側臥位，平靜呼吸，常規(guī)獲取心臟標準切面的二維圖像，在心室長軸切面測量左心室舒張末期內徑及左心房內徑。應用二維超聲觀察三尖瓣瓣膜形態(tài)及運動情況，在心尖四腔心切面測量右心房和右心室內徑及三尖瓣環(huán)內徑，并應用彩色多普勒超聲評估TR的程度。診斷標準：返流面積<8 cm2為輕度三尖瓣關閉不全，右房內徑>40 mm判斷為右房增大, 右房內徑>25 mm判斷為右室增大，左房內徑>40 mm判斷為左房增大，左室內徑(長軸切面)>55 mm判斷為左室增大。三尖瓣環(huán)直徑>30 mm判斷為瓣環(huán)擴大，右心室收縮壓即肺動脈收縮壓，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)小于50為心功能異常。

使用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。根據術后三尖瓣返流情況將130例患者分為加重組和未加重組，采用卡方分析比較兩組患者術前心臟各相關參數的差異。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結　果

130例患者二尖瓣置換術后二尖瓣功能良好，33例患者三尖瓣返流量加重(圖1)，其中25例術前左心功能下降，27例右房增大，26例右室增大，27例左室增大，15例左房增大，27例肺動脈壓增高，28例三尖瓣環(huán)擴大。其中卡方檢驗顯示術后TR加重組中術前左心功能下降、右心室、右心房、左心房增大、肺動脈收縮期壓力升高和三尖瓣環(huán)擴大的出現(xiàn)率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，而兩組間左心室增大的情況差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1　兩組患者手術前后超聲心動圖檢查結果　(例)

討　論

二尖瓣病變伴三尖瓣關閉不全仍然是值得關注的臨床問題，因為對于三尖瓣關閉不全的準確診斷、手術指征和手術方式等仍存在有待解決的問題及爭議，一般認為，當TR為中度或中度以上時應在二尖瓣手術時同期考慮施行三尖瓣成形術，而對輕度TR則不予處理[1]。二尖瓣病變患者尤其是病史長的患者都合并有三尖瓣關閉不全，且主要繼發(fā)于肺動脈高壓，行二尖瓣置換術后肺動脈高壓緩解，TR也應隨之減輕或消失，但有報道稱在二尖瓣置換術后的患者中仍有三分之一的患者TR加重，發(fā)展為中重度TR[2]。因此，在術前準確判斷是否行三尖瓣治療顯得尤為重要。

本研究中130例患者在二尖瓣置換術后隨訪1～6年，出現(xiàn)三尖瓣返流加重33例，回顧性分析其術前心臟超聲結果，發(fā)現(xiàn)其中大部分患者術前心功能下降，左心房、右心室、右心房增大，肺動脈收縮期壓升高。這與Kin等[3]的研究結果基本一致。二尖瓣置換術后發(fā)生TR的機制較復雜：大部分TR為功能性的，二尖瓣病變導致左心房壓力增加，進而引起肺動脈高壓，右心室擴大、功能降低，三尖瓣瓣環(huán)擴大而導致TR，而在二尖瓣置換術后患者的肺動脈壓力降低，TR減輕。但長期的肺動脈高壓會導致右心室重構，最終導致心房、心室及三尖瓣瓣環(huán)擴大、乳頭肌移位牽拉三尖瓣瓣葉，這些因素均可導致三尖瓣關閉不全[4]。通過施行二尖瓣置換手術的同時加做三尖瓣成形術將有助于這些患者術后右心房和右心室內徑的縮小，使三尖瓣返流程度減輕甚至消失。此外，三尖瓣風濕性改變在TR的發(fā)生發(fā)展中也起到了重要作用：風濕性心臟病易累及二尖瓣導致瓣環(huán)擴大，同樣三尖瓣瓣環(huán)也可有不同程度的受累，瓣環(huán)周圍的心肌收縮性降低也是導致三尖瓣關閉不全的機制之一[5-6]，術中發(fā)現(xiàn)三尖瓣風濕性改變的程度可能較輕，通?？梢姲耆~增厚、交界區(qū)融合、瓣葉活動僵硬，二尖瓣瓣膜置換術后，三尖瓣的風濕性改變持續(xù)存在并進展。最終導致三尖瓣關閉不全；再有，二尖瓣置換時選擇瓣膜型號過大，可能會影響三尖瓣瓣環(huán)結構和瓣葉活動，導致三尖瓣關閉不全。

目前已認識到三尖瓣瓣環(huán)的擴張可能是導致繼發(fā)性TR的獨立因素，因為其不受前、后負荷等因素的影響，測量值也較為穩(wěn)定。外科處理二尖瓣病變僅僅能降低后負荷，但并不能解決三尖瓣環(huán)擴張或改善前負荷及右心功能[7]。本研究結果與文獻報道基本一致，術前合并三尖瓣瓣環(huán)擴的患者術后三尖瓣返流加重的比例明顯高于無三尖瓣瓣環(huán)擴大者。

此外，本研究中發(fā)現(xiàn)左室增大并非術后三尖瓣返流增重的危險因素，這可能與二尖瓣狹窄患者術前多有長期的左心室偏小，而二尖瓣關閉不全患者雖然導致左心室急劇增大，但病程短，瓣膜置換術后通常能夠回縮，最終保持正常的左室大小而并不影響右室的結構。

總之，二尖瓣病變合并三尖瓣輕度關閉不全患者二尖瓣置換術后三尖瓣返流加重與患者術前左心房、右心室和右心房增大、肺動脈壓升高、三尖瓣瓣環(huán)增大有關。故筆者認為對術前超聲顯示右心房、右心室及左心房增大、肺動脈高壓和三尖瓣瓣環(huán)擴大的患者，應考慮在行二尖瓣置換術時同步行三尖瓣治療，而對于術前無上述指標異常的患者，可考慮手術中暫不處理三尖瓣，可采用隨訪觀察的方法。

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[3]Kin HK,Kim YJ,Park JS,et al.Determinant of the severity of functional tricuspid regurgitation[J]．Am J Cardiol,2006,98(2):236-242．

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Ultrasonographic characteristics and clinical significance of increased extent of tricuspid regurgitation after mitral valve replacement in patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation

XIE Ting,LIU Cong.Department of Cardiac Surgery,Hainan Provincial Hospital,Haikou 570311,China

Objective:To explore the ultrasonographic characteristics of the tricuspid regurgitation after replacement of mitral valve in patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation,thus to provide envidence for individual operation plan.Methods:Pre- and post-operative clinical and ultrasonographic data of 130 patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation were analyzed retrospectively,postoperative follow-up time was 1～6 years with means of (3.51±1.82) yrs.The ultrasonographic characteristics of each patient including preoperative indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF),dimension of left atrium (LAD),right atrium (RAD),right ventricle (RVD) and left ventricle (LVD),pulmonary artery systolic pressure (PASP),tricuspid annulus diameter (TAD) and tricuspid regurgitation area (TRA),and postoperative index of TRA were obtained,and the patients were divided into normal group or abnormal group according to each of the indexes respectively.Correlation of each index with postoperative TRA was analyzed respectively using chi square test.Results:After mitral valve replacement,ultrasound examination showed that mitral valve function was good in all patients,but postoperative TRA increased in 33 cases,of which decreased LVEF was found in 25 cases,increased RAD,RVD,LVD,LAD,PASP and TAD was found in 27,26,27,15,27 and 28 cases respectively.The results of chi-square test showed that no statistic correlation was found between preoperative LVD and postoperative TRA (P>0.05),but statistic correlation was found between the other indexes and postoperative TRA (P<0.05).Conclusion:Decreased left ventricle function,enlargement of right ventricle,right atrium and left atrium,increased pulmonary artery systolic pressure and tricuspid annulus diameter may be risk factors of aggravated tricuspid regurgitation after mitral valve replacement in patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation,which should be considered in preoperative plan.

Tricuspid regurgitation； Mitral valve replacement； Echocardiography； Cardiac function； Pulmonary hypertension

570311?？?，海南省人民醫(yī)院心外科(謝霆)；430022武漢，華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科(劉聰)

謝霆(1983-)，男，湖北鄂州人，博士，主治醫(yī)師，主要從事心臟外科學診療工作。

劉聰，E-mail：daisy196@126.com

海南省自然科學基金(814306)；海南省衛(wèi)生廳資助課題(瓊衛(wèi)2012-07)

R445.1； R541.2

A

1000-0313(2016)08-0786-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.026

2015-12-15

2016-02-15)