中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本測(cè)算研究※

代志明

中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本測(cè)算研究※

代志明

內(nèi)容提要：公立醫(yī)院壟斷不僅可能侵害消費(fèi)者主權(quán)，而且還會(huì)引起社會(huì)福利凈損失、X－低效率和醫(yī)療尋租等社會(huì)成本支出問題。本文通過構(gòu)建計(jì)量模型對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本進(jìn)行了測(cè)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本過高。為此，應(yīng)采取確定公立醫(yī)院的最優(yōu)數(shù)量、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和發(fā)展“移動(dòng)醫(yī)療”來破解中國(guó)的公立醫(yī)院壟斷問題。

公立醫(yī)院壟斷社會(huì)成本測(cè)算“網(wǎng)上問診”

中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的公立醫(yī)院壟斷問題，這種壟斷主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是公立醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的絕大部分份額。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年公立醫(yī)院擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占全國(guó)同類人員數(shù)的84.06%，而同期公立醫(yī)院的診療人次為24.56億，約占全國(guó)診療人次的89.54%（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，2014）。二是公立醫(yī)院的單體規(guī)模迅速膨脹，2000年全國(guó)擁有800張以上床位的公立醫(yī)院只有71家，而到了2012年中國(guó)擁有800張以上床位的公立醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到727家，年均增長(zhǎng)率為77%，甚至出現(xiàn)了擁有超過0.8萬張病床的超級(jí)公立醫(yī)院（曹健，2014），導(dǎo)致眾多民營(yíng)醫(yī)院因難以與公立醫(yī)院形成良性競(jìng)爭(zhēng)而生存艱難。尤其值得注意的是，公立醫(yī)院壟斷不僅會(huì)使患者的正當(dāng)權(quán)益受到侵害，而且還會(huì)造成較大的社會(huì)福利損失，而當(dāng)前中國(guó)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療腐敗問題頻發(fā)則是其集中表現(xiàn)。目前學(xué)界已對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了深入研究，但有關(guān)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本測(cè)算方面的研究卻亟待拓展。因此，本文擬構(gòu)建計(jì)量模型對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本進(jìn)行測(cè)度，并提出解決上述問題的對(duì)策。

一、文獻(xiàn)綜述

1.文獻(xiàn)回顧

20世紀(jì)50年代以來，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的壟斷問題已引起國(guó)外學(xué)者的關(guān)注，并針對(duì)以下三個(gè)問題進(jìn)行了探討：一是對(duì)醫(yī)院最優(yōu)規(guī)模問題的探索。早在1959年，羅默（1961）發(fā)現(xiàn)“每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間正相關(guān)”，并提出了醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張未必會(huì)增加消費(fèi)者福利的命題；費(fèi)爾德斯坦（1998）認(rèn)為，醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)并不顯著，并且醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性越弱，則其費(fèi)用增長(zhǎng)率就越高。二是對(duì)醫(yī)院壟斷引起的效率損失的分析。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率為3.53%，遠(yuǎn)低于壟斷時(shí)的相應(yīng)數(shù)值（Glenn，1988）；還有學(xué)者提出醫(yī)院壟斷會(huì)產(chǎn)生“短缺”和低效率問題，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療腐敗問題盛行（科爾奈，2003）；但也有個(gè)別學(xué)者提出應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院形成壟斷，可以減少由于競(jìng)爭(zhēng)造成的資源浪費(fèi)（費(fèi)爾德斯坦，1998）。三是對(duì)解決醫(yī)院壟斷策略的研究。Enthoven（1980）認(rèn)為，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可以緩解醫(yī)療服務(wù)壟斷問題，而美國(guó)反托拉斯法的實(shí)施強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用（富蘭德，2004）；還有學(xué)者提出集體談判可以弱化醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷程度（?？怂梗?012）。

在國(guó)內(nèi)，公立醫(yī)院因長(zhǎng)期壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)而飽受學(xué)界詬病，并圍繞以下三個(gè)問題展開研究：一是對(duì)買方壟斷負(fù)效應(yīng)的考察。黃銳（2006）認(rèn)為，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的買方壟斷造成了較大的社會(huì)福利損失；劉旭寧（2012）發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院壟斷與制藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)投入之間呈反比關(guān)系。二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)壟斷原因的闡釋。張維迎（2006）將醫(yī)療壟斷的原因歸咎于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的壟斷，林藝斌（2006）也指出行政壟斷是醫(yī)療服務(wù)壟斷的“病根”；而朱恒鵬（2007）認(rèn)為，管制失當(dāng)是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)壟斷的根源。三是對(duì)破解公立醫(yī)院壟斷問題的分析。趙雷（2010）指出，強(qiáng)化第三方責(zé)任可以改變公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的現(xiàn)狀；而陳蓉（2013）則提出，運(yùn)用反壟斷法對(duì)公立醫(yī)院的壟斷行為進(jìn)行規(guī)制；甚至有學(xué)者建議將公立醫(yī)院進(jìn)行拆分，以破除其對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)造成的壟斷（曹健，2014）。

2.簡(jiǎn)要評(píng)論

目前學(xué)界已對(duì)醫(yī)療服務(wù)壟斷問題進(jìn)行了深入研究，從而為本文提供了許多富有啟發(fā)性的幫助，但現(xiàn)有研究在以下方面仍需完善：一是從理論層面探討醫(yī)療服務(wù)壟斷問題的文獻(xiàn)較多，而采用計(jì)量模型研究醫(yī)療服務(wù)壟斷問題的文獻(xiàn)偏少；二是有關(guān)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本測(cè)度方面的文獻(xiàn)更為罕見。這方面的研究亟待加強(qiáng)。

二、公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本分類及依據(jù)

目前學(xué)界已對(duì)壟斷的社會(huì)福利損失問題進(jìn)行了研究，并將其劃分為社會(huì)福利凈損失、X-低效率損失和尋租成本三類（董曉慶，2013）。本文受上述分類方法的影響，也將公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本劃分為社會(huì)福利凈損失、X-低效率損失和尋租成本三個(gè)類別，并且假定上述三類損失的總和就是中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的總社會(huì)成本。同時(shí)，本文借助圖1對(duì)壟斷的上述三類損失之間的關(guān)系予以說明。在圖1中，假設(shè)邊際成本等于長(zhǎng)期平均成本AC，D代表需求曲線，Q代表產(chǎn)量，P代表價(jià)格（或生產(chǎn)成本），Q1和P1分別代表完全競(jìng)爭(zhēng)時(shí)的產(chǎn)量和價(jià)格，Q2和P2分別代表壟斷時(shí)的產(chǎn)量和價(jià)格。E1和E2分別代表完全競(jìng)爭(zhēng)和壟斷時(shí)的均衡點(diǎn)。

圖1　中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本示意圖

1.公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失

為了驗(yàn)證壟斷的危害，Harberger（1954）提出了衡量壟斷的社會(huì)福利損失的三角形方法（見圖1）。Harberger認(rèn)為壟斷者可以從消費(fèi)者那里獲得巨額的生產(chǎn)者剩余，該生產(chǎn)者剩余在圖1中可用四邊形E2DP1Pm的面積來表示，而此時(shí)消費(fèi)者因壟斷而減少的消費(fèi)者剩余為梯形E2E1P1Pm的面積。在將消費(fèi)者剩余和生產(chǎn)者剩余相抵后，三角形E2E1D的面積即是壟斷的社會(huì)福利凈損失。Harberger將造成上述損失的原因歸咎于壟斷引起的價(jià)格扭曲和資源配置低效率。眾所周知，中國(guó)公立醫(yī)院壟斷也產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲和資源配置低效率問題，再考慮到盡管引起壟斷的原因很多，但壟斷的危害卻大同小異。因此，本文認(rèn)為公立醫(yī)院壟斷也會(huì)產(chǎn)生社會(huì)福利凈損失，該損失可用圖1中三角形E2E1D的面積來表示。

2.公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失

自Harberger提出衡量壟斷的社會(huì)福利凈損失的三角形方法以來，由于其測(cè)算結(jié)果過小而招致人們對(duì)上述方法正確性的懷疑。為此，Lebenstein（1966）對(duì)Harberger的測(cè)算方法進(jìn)行了修正，他認(rèn)為壟斷在引起社會(huì)福利凈損失的同時(shí)，還會(huì)造成浪費(fèi)、冗員和生產(chǎn)低效率等問題，并將這種由于浪費(fèi)、冗員和生產(chǎn)低效率帶來的損失叫做X-低效率損失。在圖1中，X-低效率損失可用四邊形P2P1DF的面積來表示。顯然，與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)相比，壟斷使得價(jià)格從P1上升到Pm，而產(chǎn)出則從Q1下降到Qm；同時(shí)，由于存在X-低效率問題，壟斷者的長(zhǎng)期平均成本上升到了OP2。事實(shí)上，相關(guān)研究已證明中國(guó)的公立醫(yī)院存在大量的冗員（代志明，2014），因此也存在X-低效率問題。相應(yīng)地，本文認(rèn)為X-低效率損失是中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本之一。

3.公立醫(yī)院壟斷的尋租成本

在上述相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，塔洛克將壟斷的社會(huì)福利損失動(dòng)態(tài)化。塔洛克發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)態(tài)市場(chǎng)中用Harberger三角形和X-低效率損失來衡量壟斷的社會(huì)成本會(huì)低估壟斷的危害，因?yàn)閴艛鄰S商為了維持壟斷地位還需要付出一定的租金，如向官員行賄、游說立法機(jī)關(guān)通過有利于自己的政策等，并且這種在壟斷條件下產(chǎn)生的非生產(chǎn)性活動(dòng)所花費(fèi)的租金最終將會(huì)耗散，從而造成了壟斷的另一種社會(huì)成本——尋租成本（塔洛克，1999）。在圖1中，壟斷的尋租成本可以用四邊形E2PmP2F的面積來表示。近年來，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的腐敗問題頻發(fā)，說明公立醫(yī)院系統(tǒng)存在嚴(yán)重的尋租問題。因此，本文將尋租成本作為中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的另一種社會(huì)成本。

三、中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本測(cè)算

本文的測(cè)算思路是，首先對(duì)2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失、X-低效率損失和尋租成本分別進(jìn)行估算，然后再將上述三類損失分年度累加，即可得到2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的總社會(huì)成本。

1.公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失

（1）測(cè)算方法

對(duì)于公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失的測(cè)算，Harberger（1954）提出的三角形方法是可供選擇的方法之一，但是使用上述方法測(cè)算出的結(jié)果往往過小，極易讓人產(chǎn)生“與其去限制壟斷，還不如去消滅白蟻對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)大”的錯(cuò)覺（塔洛克，1999）。為此，Cowing和Mueller（1978）提出了另一種測(cè)量壟斷的社會(huì)福利凈損失的方法，其計(jì)算公式為：

其中，Dt代表第t年的社會(huì)福利凈損失，πt代表第t年的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，At代表第t年的廣告支出，Tt代表第t年的稅收支出。由于Cowing和Mueller（1978）測(cè)算結(jié)果更接近壟斷的現(xiàn)狀，因此，本文采用式（1）來測(cè)算公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失。

（2）數(shù)據(jù)來源與假設(shè)

①公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)（πt）。自1978年以來，盡管中國(guó)政府一直將公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性的事業(yè)單位來對(duì)待，但現(xiàn)有公立醫(yī)院實(shí)際上卻是“帶著腳鐐的營(yíng)利性醫(yī)院”（Hsiao，2014）。因此，本文將中國(guó)的公立醫(yī)院視為營(yíng)利性的醫(yī)院，并且我們用第年中國(guó)公立醫(yī)院的總收入減去其當(dāng)年的總支出（相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2005至2014年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。），其差值即是公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)。

②公立醫(yī)院的廣告支出（At）。由于中國(guó)的公立醫(yī)院長(zhǎng)期處于壟斷地位，因此其對(duì)廣告業(yè)務(wù)的需求較少，即便是個(gè)別公立醫(yī)院存在一定的廣告費(fèi)用支出，但其占公立醫(yī)院總支出的比例也較小。因此，本文假定中國(guó)公立醫(yī)院的廣告支出（At）為零。

③公立醫(yī)院的稅收（Tt）。盡管目前中國(guó)的公立醫(yī)院已經(jīng)是營(yíng)利性的醫(yī)院，但其名義上仍然是公立非營(yíng)利性的事業(yè)單位。而根據(jù)中國(guó)的相關(guān)稅收法規(guī)，公立非營(yíng)利性的事業(yè)單位享有稅收豁免權(quán)。因此，本文假定公立醫(yī)院的稅收支出（Tt）為零。

（3）測(cè)算結(jié)果

在以上假設(shè)和相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，本文將2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)（πt）分別代入式（1），即可以測(cè)算出中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失（見表1）。

表1　中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失單位：億元

2.公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失

（1）測(cè)算方法

本文受Lebenstein（1966）將引發(fā)X-低效率的原因歸結(jié)為“浪費(fèi)、冗員、生產(chǎn)率過低”等因素的啟發(fā)，也將冗員數(shù)量作為關(guān)鍵變量來估算中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失，其測(cè)算公式為：

其中，Xt表示第t年中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失，Rt表示第t年中國(guó)公立醫(yī)院的冗員數(shù)量，Et表示第t年中國(guó)公立醫(yī)院的人均經(jīng)費(fèi)開支。由式（2）可知，只要我們求出第t年中國(guó)公立醫(yī)院的冗員數(shù)量和人均經(jīng)費(fèi)開支，并將其代入式（2），就可以測(cè)算出第t年中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失。

（2）數(shù)據(jù)來源

①公立醫(yī)院的冗員數(shù)量（Rt）。本文以2013年中國(guó)公立醫(yī)院衛(wèi)生人員的總數(shù)為基數(shù)，并以2005至2014年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中私營(yíng)醫(yī)院的管理人員、工勤人員和其他技術(shù)人員各自占其總?cè)藬?shù)的年均比率作為參照系，然后用2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院的管理人員、工勤人員和其他技術(shù)人員各自占公立醫(yī)院總?cè)藬?shù)的年均比率去減私營(yíng)醫(yī)院相應(yīng)年份的年均比率，二者的離差即是公立醫(yī)院各類冗員占其總?cè)藬?shù)的比率。最后，我們將上述比率乘以2013年中國(guó)公立醫(yī)院的總?cè)藬?shù)，就可以計(jì)算出2013年中國(guó)公立醫(yī)院的冗員數(shù)量。上述測(cè)算模型可用式（3）來表示：

其中，Rt表示第t年中國(guó)公立醫(yī)院的冗員數(shù)量，i表示第i類人員占某類型醫(yī)院總?cè)藬?shù)的比率（i=1表示管理人員所占的比率；i=2表示工勤技能人員所占的比率；i=3表示其他技術(shù)人員所占的比率）；Yi表示公立醫(yī)院第i類人員占其總?cè)藬?shù)的比率；Xi表示私營(yíng)醫(yī)院第i類人員占其總?cè)藬?shù)的比率；Pt表示第i年中國(guó)公立醫(yī)院的總?cè)藬?shù)。我們將相應(yīng)的數(shù)據(jù)代入式（3），并令t的取值為2013年，就可以測(cè)算出2013年中國(guó)公立醫(yī)院的冗員人數(shù)為28.7萬。同理，我們可以分別計(jì)算出2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院的冗員數(shù)量（見表2）。

②年人均經(jīng)費(fèi)開支（Et）。本文運(yùn)用式（4）來計(jì)算中國(guó)公立醫(yī)院的年人均經(jīng)費(fèi)開支，其中Et表示第t年公立醫(yī)院的人均經(jīng)費(fèi)開支，Ht表示第t年公立醫(yī)院的年均人員經(jīng)費(fèi)開支，Pt表示第t年公立醫(yī)院的總數(shù)，表示第年公立醫(yī)院的總?cè)藬?shù)。我們將2005至2014年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中的相關(guān)數(shù)據(jù)代入式（4），即可算出2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院的年人均經(jīng)費(fèi)開支。

（3）測(cè)算結(jié)果

我們將表2中的相應(yīng)數(shù)值代入式（4），就可以測(cè)算出2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失（見表2）。

3.公立醫(yī)院壟斷的尋租成本

由于尋租發(fā)生過程的隱蔽性，目前學(xué)界在壟斷的尋租成本測(cè)算方面存在諸多困難。但本文發(fā)現(xiàn)有學(xué)者將管理費(fèi)用作為關(guān)鍵變量對(duì)行政壟斷行業(yè)的效率損失進(jìn)行了估算（丁啟軍，2008）。受上述方法的影響，本文也將管理費(fèi)用作為工具變量來測(cè)算中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的尋租成本，也即假定公立醫(yī)院為保持其壟斷地位而游說或賄賂政府官員時(shí)，相關(guān)費(fèi)用支出都以管理費(fèi)用的形式列入其財(cái)務(wù)收支中。同時(shí)，本文假定醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在一個(gè)合理的管理費(fèi)用率，并且以國(guó)外醫(yī)院的管理費(fèi)用率7%作為參照系（汪娟，2006），而中國(guó)公立醫(yī)院的管理費(fèi)用率高于國(guó)外醫(yī)院管理費(fèi)用率的部分即被視為中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的尋租成本的比率?；谝陨霞僭O(shè)，中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的尋租成本可用式（5）來計(jì)算：

其中，Lt表示第t年公立醫(yī)院壟斷的尋租成本，Gt表示第t年平均每家公立醫(yī)院的管理費(fèi)用，F(xiàn)t表示第t年平均每家公立醫(yī)院的總費(fèi)用，K表示國(guó)外醫(yī)院的管理費(fèi)用率，Zt表示第t年公立醫(yī)院的總數(shù)量。

我們將2005至2014年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中的相關(guān)數(shù)據(jù)代入式（5），就可以算出2004至2013年中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的尋租成本（見表3）。

表2　中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的X-低效率損失

4.中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本測(cè)算

在以上內(nèi)容中，本文已測(cè)算出中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)福利凈損失（Dt）、X-低效率損失（Xt）和尋租成本（Lt），現(xiàn)將上述三項(xiàng)損失相加就可得到中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本（St）（見表4）。由表4可以看出，中國(guó)公立醫(yī)院壟斷產(chǎn)生了較大的社會(huì)成本，僅2004至2013年該項(xiàng)損失的總和就達(dá)到8872.13億元；同時(shí)，盡管中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本占其總收入的比例有下降的趨勢(shì)，但其絕對(duì)額卻仍在增加，并且中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本占其總收入的比例均在8%以上?；蛟S正是因?yàn)槿绱?，中?guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)各種亂象也就在所難免。

表3　中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的尋租成本

表4　中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本

四、結(jié)論與建議

本文通過構(gòu)建計(jì)量模型對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的社會(huì)成本進(jìn)行了測(cè)算。測(cè)算結(jié)果表明，中國(guó)公立醫(yī)院壟斷造成了較大的社會(huì)福利凈損失、X-低效率損失和醫(yī)療尋租等社會(huì)成本支出。當(dāng)然，這還不是中國(guó)公立醫(yī)院壟斷的全部社會(huì)成本，因?yàn)楣⑨t(yī)院壟斷還會(huì)引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張和“侵蝕”政府的合法性等問題。因此，本文認(rèn)為打破中國(guó)公立醫(yī)院壟斷已勢(shì)在必行，并應(yīng)采取以下措施：一是應(yīng)確定公立醫(yī)院的最優(yōu)數(shù)量。近年來，盡管各級(jí)政府用于醫(yī)療改革的資金已達(dá)3萬多億元，但其效果并不明顯（文學(xué)國(guó)，2014）。究其原因固然很多，但本文認(rèn)為沒有對(duì)公立醫(yī)院的最優(yōu)數(shù)量進(jìn)行估算是其主因。目前僅有蔡江南（2013）對(duì)這一問題進(jìn)行了探索，他認(rèn)為公立醫(yī)院的數(shù)量應(yīng)占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的30%。據(jù)此推斷，公立醫(yī)院的最優(yōu)數(shù)量約為0.5萬家，并且政府應(yīng)給予這些公立醫(yī)院充足的資金支持，以促使其以合理的價(jià)格向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)，由于醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)并不顯著，政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院的規(guī)模加以控制。二是將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。中國(guó)政府可以通過引入社會(huì)資本辦醫(yī)等方式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給的多元化。這種增量式改革有利于突破現(xiàn)有體制的阻力，因此公立醫(yī)院改革容易取得成功。在此基礎(chǔ)上，再實(shí)施能夠增加患者選擇權(quán)的“資金跟著病人走”的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付機(jī)制，以促使公立醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量與效率。三是發(fā)展“移動(dòng)醫(yī)療”以拓展醫(yī)療服務(wù)供給渠道。例如，可以通過推行診療處方社會(huì)化和放松網(wǎng)上售藥管制以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給的互聯(lián)網(wǎng)化；還可以通過構(gòu)建移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)來增加醫(yī)療服務(wù)的供給能力。事實(shí)上，以“阿里健康”和“春雨醫(yī)生”為代表的國(guó)內(nèi)“網(wǎng)上問診”平臺(tái)已經(jīng)建立，而國(guó)外也早已將移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)付諸實(shí)踐。由于移動(dòng)醫(yī)療將目前“以醫(yī)院和醫(yī)生為中心”的診療實(shí)踐轉(zhuǎn)變成“以患者和社區(qū)群體為中心”的診療模式，因此，現(xiàn)有公立醫(yī)院必將向移動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓渡部分職能（托普，2014）。

1.曹?。骸恫鸱执笮凸⑨t(yī)院》，《中國(guó)改革》2014年第6期。

2.［美］舍曼·富蘭德等著：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2004年版。

3.［美］維克托·R.?？怂怪骸墩l將生存？》，上海人民出版社2012年版。

4.文學(xué)國(guó)著：《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革報(bào)告》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2014年版。

5.［美］埃里克·托普著：《顛覆醫(yī)療》，電子工業(yè)出版社2014年版。

［責(zé)任編輯：沈衛(wèi)平］

F062.6

A

1009-2382（2016）03-0037-05

代志明，鄭州輕工業(yè)學(xué)院特聘教授、博士后（鄭州450001）。

※本文為國(guó)家社科基金項(xiàng)目“我國(guó)公立醫(yī)院的改革成本及其分擔(dān)機(jī)制優(yōu)化研究”（項(xiàng)目編號(hào)：12CGL105）、河南省高?？萍紕?chuàng)新人才項(xiàng)目“我國(guó)公立醫(yī)院的改革成本測(cè)度及其分擔(dān)路徑研究”（項(xiàng)目編號(hào)：201303）、中國(guó)博士后基金特別資助項(xiàng)目“公立醫(yī)院的改革成本測(cè)度及其分擔(dān)模型優(yōu)化研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2014T70763）的階段性研究成果。