肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻不穩(wěn)定狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)鏡入路與周圍神經(jīng)距離的解剖學(xué)研究

吳關(guān)魯誼

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京100035）

肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻不穩(wěn)定狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)鏡入路與周圍神經(jīng)距離的解剖學(xué)研究

吳關(guān)魯誼

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京100035）

目的：探討肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻不穩(wěn)定狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)鏡入路與周圍神經(jīng)距離的變化范圍。方法：選用10具新鮮尸體標(biāo)本，共20個肘關(guān)節(jié)，在不同屈曲角度及穩(wěn)定狀態(tài)下，測量近端前內(nèi)側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，近端前外側(cè)入路、前外側(cè)入路與橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)間的距離變化。結(jié)果：肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下，近端前內(nèi)側(cè)入路較前內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)較遠，前外側(cè)入路較近端前外側(cè)入路距離橈神經(jīng)更近，距離前臂外側(cè)皮神經(jīng)較遠；內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定時內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)無明顯改變；在外側(cè)不穩(wěn)定且屈曲角度明顯減小時，外側(cè)入路與神經(jīng)距離均有所減小。結(jié)論：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路與神經(jīng)的距離隨屈曲角度、穩(wěn)定狀態(tài)改變不大；外側(cè)入路在肘關(guān)節(jié)屈曲角度較小、外側(cè)不穩(wěn)定時與神經(jīng)距離明顯減小。

肘關(guān)節(jié)鏡；入路；肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；解剖學(xué)

肘關(guān)節(jié)本身間隙狹窄，周圍神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中神經(jīng)損傷較為常見，且后果嚴重［1-10］。大量文獻研究了各個肘關(guān)節(jié)鏡入路與周圍相鄰神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，并得到了有臨床指導(dǎo)意義的實驗結(jié)論［1，2，6，8，11］。所有這些文獻的結(jié)論都是基于穩(wěn)定性正常的肘關(guān)節(jié)，但是在臨床中，存在大量外傷后肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者，這些患者的肘關(guān)節(jié)鏡入路與周圍神經(jīng)的關(guān)系至今未見報道。本研究的目的是通過尸體研究對比穩(wěn)定與不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)在不同屈曲角度、不同穩(wěn)定狀態(tài)下，肘關(guān)節(jié)鏡入路與相鄰神經(jīng)的最小距離，探尋肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)操作的安全性，為臨床中降低肘關(guān)節(jié)鏡的神經(jīng)并發(fā)癥提供有效的實驗依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料

選用10具新鮮尸體標(biāo)本，共20個肘關(guān)節(jié)。其中男性7例，女性3例，平均年齡72歲（35～78歲），所有肘關(guān)節(jié)均無外部畸形、手術(shù)瘢痕及關(guān)節(jié)活動受限。實驗工具包括解剖器械（手術(shù)刀、血管鉗、組織剪、齒鑷等），直徑4 mm斯氏針，20 ml一次性注射器，18-Gauge硬膜外針頭，游標(biāo)卡尺（精確度0.1 mm）等。

1.2實驗方法

尸體放置于仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90度。將重要的體表標(biāo)志逐一標(biāo)記，包括肱骨內(nèi)上髁、外上髁等。標(biāo)記實驗選取的肘關(guān)節(jié)鏡入路，所有入路點均按照既往文獻描述的標(biāo)準(zhǔn)點選擇。入路主要包括近端前外側(cè)入路（肱骨外上髁近端2 cm，前方1 cm）、前外側(cè)入路（肱骨外上髁遠端3 cm，前方1 cm）、近端前內(nèi)側(cè)入路（肱骨內(nèi)上髁近端2 cm、內(nèi)側(cè)肌間隙前方2 cm）、前內(nèi)側(cè)入路（肱骨內(nèi)上髁遠端2 cm，前方2 cm）。

用18-Gauge硬膜外針頭由前內(nèi)側(cè)入路穿刺，向關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水以擴張關(guān)節(jié)。在之前標(biāo)記的各入路點上做小切口，以直血管鉗擴張皮下組織，在肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位下，以4 mm斯氏針朝向關(guān)節(jié)插入（圖1）。剔除從上臂下1/3到前臂上1/3的所有皮膚、皮下組織（圖2），解剖橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

圖1　斯氏針模擬肘關(guān)節(jié)入路方向

圖2　去除肘關(guān)節(jié)周圍皮膚及皮下組織

以游標(biāo)卡尺測量各神經(jīng)與相鄰斯氏針的最短距離（圖3）。

圖3　神經(jīng)解剖并測量與斯氏針間的最短距離

具體測量方式：

肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定下的測量：在肘關(guān)節(jié)屈曲30°、60°、90°下，分別將前臂處于中立、極度旋前、極度旋后位，測量近端前內(nèi)側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)之間的最短距離；測量近端前外側(cè)入路、前外側(cè)入路與橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)之間的最短距離。

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定下的測量：隨機選取10個肘關(guān)節(jié)，切斷肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，在肘關(guān)節(jié)屈曲30°、60°、90°下，分別將前臂處于中立、極度旋前、極度旋后位，測量近端前外側(cè)入路、前外側(cè)入路與橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)之間的最短距離；剩余10個肘關(guān)節(jié)切斷其內(nèi)側(cè)副韌帶：在肘關(guān)節(jié)屈曲30°、60°、90°下，分別將前臂處于中立、極度旋前、極度旋后位，測量近端前內(nèi)側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)之間的最短距離。

1.3統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS13.0分析，計量資料采用方差分析。P＜0. 05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1內(nèi)側(cè)入路與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的距離

如表1所示。在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下，前內(nèi)側(cè)入路距離內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)距離更接近，且難以隨屈伸肘角度發(fā)生改變；而近端前內(nèi)側(cè)入路距離內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)較遠。

表1　內(nèi)側(cè)入路與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)距離

2.2內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)的距離

如表2所示。在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下，前內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)距離更接近，且難以隨屈伸肘角度發(fā)生改變；而近端前內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)較遠；在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)下，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶后，在各個屈曲角度、旋轉(zhuǎn)位置上，前內(nèi)側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)的距離均無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)間的距離

2.3外側(cè)入路與前臂外側(cè)皮神經(jīng)的距離

如表3所示。在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下，前外側(cè)入路距離外側(cè)皮神經(jīng)距離較遠，且隨肘關(guān)節(jié)屈曲角度增大而增大；而近端前外側(cè)入路距離外側(cè)皮神經(jīng)較近，隨肘關(guān)節(jié)屈曲角度增大而增大。

表3　外側(cè)入路與前臂外側(cè)皮神經(jīng)距離

2.4外側(cè)入路與橈神經(jīng)的距離

如表4所示。在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下，前外側(cè)入路較近端外側(cè)入路雖然距離后外側(cè)皮神經(jīng)較遠，但距離橈神經(jīng)更近，所有距離均隨肘關(guān)節(jié)屈曲角度增大而增大；而在不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，切斷外側(cè)副韌帶后，各入路距離神經(jīng)均較穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)有所減小，且屈曲角度越小，距離越小。尤其前外側(cè)入路，在極度旋后位在各個屈曲角度均與橈神經(jīng)緊貼。除前外側(cè)入路中立位60°、90°外，在其余各個屈曲角度、旋轉(zhuǎn)位置上，前外側(cè)入路、近端前外側(cè)入路與橈神經(jīng)的距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05）。

表4　外側(cè)入路與橈神經(jīng)間的距離

3　討論

近年來，肘關(guān)節(jié)鏡在治療肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)游離體、肘關(guān)節(jié)骨折甚至肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定方面得到了大量的應(yīng)用［11-15］。肘關(guān)節(jié)鏡入路周圍神經(jīng)密集，極易引起神經(jīng)損傷，因此，到目前為止有大量的尸體研究證實各個解剖入路與相鄰神經(jīng)的關(guān)系，并得到了可以指導(dǎo)臨床工作的實驗結(jié)果。例如Unlu等［1］在穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)中的實驗證實，肘關(guān)節(jié)位于完全伸直、完全屈曲位以及旋后位時，橈神經(jīng)與外側(cè)入路距離明顯減小。由于肘關(guān)節(jié)鏡操作中極少需要肘關(guān)節(jié)完全伸直或完全屈曲，因此，本研究沒有探討此極端情況下的入路與神經(jīng)的距離。另外，肘關(guān)節(jié)的解剖特點決定后方入路相對安全，因此，本研究只對前方入路及與其相鄰神經(jīng)的距離進行研究。

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種較為復(fù)雜的損傷，常繼發(fā)于急性骨折脫位或慢性運動勞損。隨著人們對肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療認識的加深，肘關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)也逐步得到應(yīng)用［16］。但是，由于肘關(guān)節(jié)神經(jīng)分布的特殊性，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時是否會改變甚至減小入路與神經(jīng)之間的距離，以至術(shù)中測試旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的時候因鏡頭套筒反復(fù)摩擦造成神經(jīng)損害，國內(nèi)外均未見有文獻報道。因此，我們設(shè)計了本實驗加以驗證。

本研究最重要的實驗結(jié)果之一就是在外側(cè)不穩(wěn)定時，外側(cè)入路距離神經(jīng)均有所減小，尤其前外側(cè)入路，在極度旋后位在各個屈曲角度均與橈神經(jīng)緊貼。即使對于穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最易受損的就是橈神經(jīng)［2］，最可能損傷橈神經(jīng)的入路就是前外側(cè)入路［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下該入路與橈神經(jīng)最短距離在屈肘90°僅4 mm左右，且隨著肘關(guān)節(jié)屈曲角度減小而進一步減小。而在外側(cè)不穩(wěn)定時，該入路在肘關(guān)節(jié)各個位置上都緊鄰橈神經(jīng)。近端前外側(cè)入路雖然也有類似趨勢，但較前外側(cè)入路相比，與橈神經(jīng)距離相對較遠，尚屬安全，但手術(shù)中也應(yīng)避免在外側(cè)不穩(wěn)定狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)極度旋后位或近伸直位應(yīng)用近端前外側(cè)入路。目前，越來越多的學(xué)者選用近端前外側(cè)入路作為前外側(cè)常規(guī)入路，該入路與橈神經(jīng)的距離在屈肘90°下大于10 mm，損傷幾率明顯減小，而且通過該入路可獲得前方自上而下的視野，可清楚觀察肘關(guān)節(jié)前間室及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)［5，7，11］。因此筆者建議，將近端前外側(cè)入路作為前外側(cè)常規(guī)入路使用，前外側(cè)入路僅應(yīng)用于特殊情況下的輔助操作，如骨折復(fù)位固定等，但前提是不存在肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定；在肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定時應(yīng)用近端前外側(cè)入路應(yīng)避免極度旋后位或近伸直位。

而對于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，在所有屈曲角度及旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下，近端前內(nèi)側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路與尺神經(jīng)的距離均與穩(wěn)定狀態(tài)下的數(shù)值近似。這可能是因為尺神經(jīng)走行于尺神經(jīng)溝，存在骨性阻擋，軟組織張力改變對神經(jīng)位置影響不大。但由于前內(nèi)側(cè)入路較近端前內(nèi)側(cè)入路距離前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)更近，因此也建議更多使用近端前內(nèi)側(cè)入路以減少前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷風(fēng)險。

本研究尚有一些不足之處：（1）入路的定位較模糊，雖然經(jīng)過測量，但不同實施者之間會有較大誤差并影響實驗結(jié)果；（2）本實驗以4 mm斯氏針代替關(guān)節(jié)鏡套筒插入關(guān)節(jié)，但是插入關(guān)節(jié)內(nèi)的位置在所有標(biāo)本中會有偏差，影響實驗結(jié)果；（3）經(jīng)過解剖后，神經(jīng)周圍軟組織張力會有變化，在屈曲、旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)過程中，距離變化較真實情況會有一定的誤差。（4）肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定往往是較復(fù)雜和復(fù)合損傷，本研究未能逐一模擬，僅就單方向不穩(wěn)定進行了探討。

4　結(jié)論

在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)下，前內(nèi)側(cè)入路距離內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)距離較近端前內(nèi)側(cè)入路接近，且難以隨屈伸肘位置發(fā)生改變；前外側(cè)入路較近端外側(cè)入路雖然距離后外側(cè)皮神經(jīng)較遠，但距離橈神經(jīng)更近。內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定時內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)距離較穩(wěn)定狀態(tài)時無明顯改變；在外側(cè)不穩(wěn)定時，外側(cè)入路距離神經(jīng)較穩(wěn)定狀態(tài)均有所減小，尤其前外側(cè)入路，在極度旋后位在各個屈肘角度均與橈神經(jīng)緊貼。

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The Distance between Arthroscopic Portals and Peripheral Nerves of Elbow under Different States

Wu Guan，Lu Yi
Department of Sports Medicine，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100035

Lu Yi，Email：luyi_orthop@hotmail.com

Objective To evaluate the distance between arthroscopic portals and peripheral nerves of elbow under different states.Methods The distances between four peripheral nerves（radial nerve，ulnar nerve，medial antebrachial cutaneous nerve，and lateral antebrachial cutaneous nerve）and the four arthroscopic portals（proximal anterolateral portal，anterolateral portal，proximal anteromedial portal，and medial portal）were measured in 20 fresh cadaveric elbows under different flexion angles and stability.Results In the stable elbow，the distance from proximal anteromedial portal to ulnar nerve and medial antebrachial cutaneous nerve was larger than that from anteromedial portal，and the distance from anterolateral portal to radial nerve was smaller and to lateral antebrachial cutaneous nerve was larger than that from proximal anterolateral portal. When the elbow was valgus or flexed slightly，the distance between ulnar nerve and medial portal changed insignificantly，and when elbow was varus or flexed slightly，the distance between radial nerve and lateral portal decreased significantly.Conclusion The anatomic distance between arthroscopic medial portal and ulnar nerve changes insignificantly no matter when elbow is stabilized or flexed at different angles，and between radial nerve and lateral arthroscopic portal decreases significantly no matter when elbow is unstabilized or flexed slightly.

elbow，arthroscopy，portal，nerve，anatomy

2015.10.31

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃2013-3-031

魯誼，Email：luyi_orthop@hotmail.com