關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留脛骨殘端的Meta分析

孫毅馬欣楠王昕呂松岑

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科（黑龍江哈爾濱150010）

2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)體育學(xué)部

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留脛骨殘端的Meta分析

孫毅1馬欣楠1王昕2呂松岑1

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科（黑龍江哈爾濱150010）

2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)體育學(xué)部

目的：對比分析關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）保留殘端與不保留殘端治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的臨床療效。方法：計算機(jī)檢索2010～2015年2月收錄在Pubmed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、ISI Web of Science數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫的臨床研究，檢索語種為中文、英文。納入的隨機(jī)或半隨機(jī)的臨床對照試驗(yàn)為關(guān)節(jié)鏡下ACL重建保留與不保留殘端的臨床效果比較，由兩名工作人員分別提取數(shù)據(jù)、對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評估。采用STATA11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析并得出結(jié)論。結(jié)果：最終納入15篇文獻(xiàn)，共包含1192例患者。兩種術(shù)式在Lachman試驗(yàn)［RR=1.07，95%CI=0.99～1.16，P=0.070］方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后軸移試驗(yàn)［RR=1.10，95% CI=1.01～1.19，P=0.024］、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表（IKDC）評分、KT-2000評分和Lysholm評分具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下重建ACL保留殘端有利于患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，可獲得良好的臨床效果。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；重建；Meta分析

下肢前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷常見。ACL損傷會引起膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和前后向不穩(wěn)，如果損傷后不及時修復(fù)，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)成功應(yīng)用于骨外科領(lǐng)域，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)成為治療ACL損傷的首選。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、疤痕小、住院時間短、進(jìn)行功能鍛煉較早等特點(diǎn)［2］。在關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是否保留殘端存在較大分歧，目前，國內(nèi)外對于兩種手術(shù)方式的臨床對照研究較少。在選擇上，術(shù)者及患者對兩種手術(shù)方式無明顯偏向。本研究對近5年來關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是否保留殘端治療ACL損傷的臨床對照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，目的是比較兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇術(shù)式提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

采用英文關(guān)鍵詞 “anterior cruciate ligament reconstruction”、“remnant preserving”與中文關(guān)鍵詞 “前交叉韌帶重建”、“保留殘端”全面檢索2010年起截止到2015年2月收錄在Pubmed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、ISI Web of Science數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等的臨床對照研究。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)明確提及研究對象為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者；（2）文獻(xiàn)中患者根據(jù)治療措施明確分為保留殘端組和不保留殘端組；（3）文獻(xiàn)的結(jié)局變量為軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會分級（IKDC）評分、KT-2000評分和Lysholm評分，且均提供了可供分析的原始數(shù)據(jù)；（4）納入文獻(xiàn)語言類型為中文和英文。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）摘要、病例報道、評論、會議及綜述類文章；（2）研究未設(shè)立抵抗組和敏感組；（3）重復(fù)報告、質(zhì)量差以及報道信息太少（連續(xù)性變量中均值、標(biāo)準(zhǔn)差等具體數(shù)據(jù)無法獲得）等無法利用的文獻(xiàn)。

1.4納入文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)與質(zhì)量評價

分別由兩名評價人員按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀檢索所獲文獻(xiàn)的題目、摘要，篩選文獻(xiàn)。一同核對從納入文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)，如有分歧，可通過第三位評價人員評價或由兩人共同討論解決。評價的主要內(nèi)容：（1）題目、作者、發(fā)表時間；（2）研究對象、病例數(shù)目、干預(yù)措施及質(zhì)量控制；（3）軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、IKDC評分、KT-2000評分和Lysholm評分。納入的方法學(xué)質(zhì)量評價按Cochrane評價員手冊指南5.0.2進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計方法

采用STATA11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行研究分析。Meta分析時選用率比（rate ratio，RR）及其95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）作為合并效應(yīng)值。在合并統(tǒng)計量之前對這些研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≥0.10，可以認(rèn)為這些研究具有同質(zhì)性；相反，P＜0. 10，則認(rèn)為這些研究具有異質(zhì)性。同時，以I2來衡量研究異質(zhì)性的大小，計算公式為I2=［Q－（K－1）］/Q×100%，其中Q值為異質(zhì)性檢驗(yàn)中的卡方值，K為納入研究的課題數(shù)。I2=0.0%，認(rèn)為納入研究的文獻(xiàn)完全沒有異質(zhì)性；I2＜50.0%，認(rèn)為納入研究的文獻(xiàn)異質(zhì)性比較低；I2≥50.0%，則認(rèn)為納入研究的文獻(xiàn)有明顯的異質(zhì)性。當(dāng)各文獻(xiàn)間無明顯異質(zhì)性時（P≥0.10且I2＜50.0%），采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；當(dāng)各文獻(xiàn)間有明顯異質(zhì)性時（P＜0.10或I2≥50.0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。用z（u）檢驗(yàn)來檢驗(yàn)Meta分析中合并效應(yīng)量是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，若P＜0.05，則認(rèn)為合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義；若P≥0.05，則認(rèn)為合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義。使用森林圖判斷實(shí)驗(yàn)組及對照組是否具有統(tǒng)計學(xué)差異，使用定性的漏斗圖法以及定量Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)文獻(xiàn)有無發(fā)表偏倚。當(dāng)觀察到漏斗圖不對稱時，則說明納入的研究具有發(fā)表偏倚，不對稱越明顯表示偏倚越大。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)248篇，其中，計算機(jī)檢索230篇、手工檢索18篇。經(jīng)計算機(jī)軟件去重，閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)178篇。進(jìn)一步閱讀全文，最終納入15篇文獻(xiàn)，共1192例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究的基本特征（表1）

表1　納入研究的基本情況

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量（表2）

表2　納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1術(shù)后軸移試驗(yàn)

6項研究比較了實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后軸移試驗(yàn)的差異，Meta分析森林圖見圖2。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0. 804、I2=0.0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RR=1. 10、95%CI=1.01～1.19、P=0.024，實(shí)驗(yàn)組比對照組術(shù)后軸移試驗(yàn)陰性發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組在減少術(shù)后軸移試驗(yàn)陽性發(fā)生率上具有明顯的優(yōu)勢。Meta分析漏斗圖見圖3，漏斗圖對稱，納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=0.452，Egger線性回歸法所得P=0.299，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖2　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后軸移試驗(yàn)meta分析森林圖

圖3　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后軸移試驗(yàn)meta分析漏斗圖

2.4.2術(shù)后Lachman試驗(yàn)

6項研究比較了實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后Lachman試驗(yàn)差異，Meta分析森林圖見圖4。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0. 559、I2=0.0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RR=1. 07、95%CI=0.99～1.16、P=0.070，實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后Lachman試驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Meta分析漏斗圖見圖5，漏斗圖對稱，因此納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=0.452，Egger線性回歸法所得P=0.907，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖4　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后Lachman試驗(yàn)meta分析森林圖

圖5　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后Lachman試驗(yàn)meta分析漏斗

2.4.3術(shù)后IKDC評分

7項研究比較了實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后IKDC評分差異，Meta分析森林圖見圖6。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P＜0. 001、I2=93.5%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組隨訪三個月SMD=2.12、95%CI=1.30～2.93、P＜0.001，隨訪六個月SMD=4.22、95%CI=2.13～6.31、P＜0.001，隨訪9個月SMD=5.72、95%CI=3.19～8.24、P＜0.001，隨訪12個月SMD=2.52、95%CI=0.79～4.24、P=0.004，隨訪＞12個月SMD=1.19、95%CI=0.02～2.35、P=0.046，因此實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各個隨訪時間點(diǎn)IKDC評分顯著高于對照組。由圖7可知，漏斗圖對稱，因此納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚，Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=0.133，Egger線性回歸法所得P=0.158，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖6　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后IKDC評分meta分析森林圖

圖7　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后IKDC評分meta分析漏斗

2.4.4術(shù)后KT-2000評分

3項研究比較了實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后KT-2000評分差異，meta分析森林圖為圖8。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0. 025、I2=73.0%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組隨訪3個月SMD=-0.343、95%CI=-0.634～0.052、P=0. 021，隨訪6個月SMD=-1.304、95%CI=-1.821～0.787、P＜0.001，隨訪9個月SMD=-1.545、95%CI=-1.875～1. 214、P＜0.001，隨訪12個月SMD=-0.874、95%CI=-1. 711～0.037、P=0.041，隨訪＞12個月SMD=-1.510、95% CI=-2.150～0.871、P＜0.001，因此實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各個隨訪時間點(diǎn)KT-2000評分顯著低于對照組。由圖9可知，漏斗圖對稱，因此納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=1.000，Egger線性回歸法所得P=0.660，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖8　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后KT-2000評分meta分析森林圖

圖9　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后KT-2000評分meta分析漏斗圖

2.4.5術(shù)后Lysholm評分

13項研究比較了實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后Lysholm評分差異，meta分析森林圖見圖10。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P＜0.001、I2=94.6%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組隨訪＜1個月SMD=0.182、95%CI=-0.332～0.696、P=0. 488，3個月SMD=1.616、95%CI=0.423～2.809、P=0.008，隨訪6個月SMD=4.080、95%CI=2.218～5.941、P＜0.001，隨訪9個月SMD=4.682、95%CI=1.670～7.693、P=0.002，隨訪12個月SMD=1.600、95%CI=0.452～2.749、P=0. 006，隨訪＞12個月SMD=1.849、95%CI=0.847～2.851、P＜0.001，因此除術(shù)后＜1個月，實(shí)驗(yàn)組余各個隨訪時間點(diǎn)Lysholm評分均顯著低于對照組。由11可知，漏斗圖不對稱，因此納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=0.077，Egger線性回歸法所得P=0. 017，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖10　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后Lysholm評分meta分析森林圖

圖11　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后Lysholm評分meta分析漏斗

3　討論

3.1ACL重建解剖學(xué)研究

Fu［18］，Van Eck［19］通過組織學(xué)的觀察研究發(fā)現(xiàn)ACL具有兩分支束，主要有后外側(cè)（PL）和前內(nèi)側(cè)（AM）功能束，其中PL主要控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，AM主要控制膝關(guān)節(jié)的前后向移動。ACL的主要供血動脈是膝中動脈，此外，膝中下動脈和下外動脈通過脂肪墊為ACL供血。經(jīng)過測量，ACL的脛骨止點(diǎn)前后徑為15～18.5 mm、寬10～13 mm，股骨止點(diǎn)長約18 mm、寬9 mm［20］，脛骨平臺后緣后交叉韌帶止點(diǎn)前方的一個切跡是ACL止點(diǎn)的解剖學(xué)標(biāo)記點(diǎn)［21］。Georgoulis［22］、Tsuda［23］通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ACL內(nèi)部存在來自脛后神經(jīng)的Ruflni小體、Paeinian小體、Golgi小體機(jī)械感受器，這些機(jī)械感受器興奮可以激發(fā)本體感覺的功能，引起神經(jīng)肌肉的反射，利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

3.2本組研究的經(jīng)驗(yàn)體會

本研究納入的15篇文獻(xiàn)中，有6篇應(yīng)用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，從患者術(shù)后的軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、IKDC評分、KT-2000評分和Lysholm評分對保留與不保留殘端的兩種術(shù)式的療效進(jìn)行比較。軸移試驗(yàn)主要評價膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)從伸膝到稍屈曲的過程中，脛骨相對于股骨的突然移位，本研究結(jié)果軸移試驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)組陰性發(fā)生率高，說明關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)保留殘端能夠更好地建立膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。Lachman試驗(yàn)用來檢查ACL損傷導(dǎo)致的脛骨向前或身后的過度活動，陽性說明前交叉韌帶完全斷裂，本研究兩種術(shù)式并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種術(shù)式在保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面效果相同。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是術(shù)者及患者評價手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，影響著患者的心理和術(shù)后康復(fù)，術(shù)后IKDC評分、KT-2000評分（隨訪3月、6月、9月、12月）、Lysholm評分（隨訪1月、3月、6月、9月、12月、大于12月）作為研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩術(shù)式在術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)方面有顯著性差異，表明通過關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)保留殘端不僅能夠更好地建立膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還可以更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建所采用的移植物無血供，在體內(nèi)需經(jīng)歷缺血壞死、再血管化、增生重塑的過程。ACL的供血主要來自膝中動脈及周圍脂肪墊的小動脈［24］。Gohil［25］通過研究證明保留脛骨殘端、髕下脂肪墊和周圍滑膜對于重建韌帶具有重要意義。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)失敗的另一個重要原因是骨隧道的擴(kuò)大，引起骨隧道擴(kuò)大的因素包括異體肌腱的免疫排斥反應(yīng)、骨細(xì)胞壞死、金屬異物、細(xì)胞因子介導(dǎo)的非特異性炎癥反應(yīng)［26］。Lee等［2］研究發(fā)現(xiàn)可以通過保留脛骨殘端避免骨隧道的擴(kuò)大，重建移植物和脛骨殘端緊密貼合，防止關(guān)節(jié)液外漏，從而減弱炎癥因子介導(dǎo)的溶骨作用。保留ACL殘端及周圍滑膜組織，可以最大限度地保存局部血供和ACL本體感受器。有學(xué)者認(rèn)為［27］保留ACL殘端不利于隧道的解剖定位，還有可能引起髁間凹的撞擊。本研究認(rèn)為，可以通過術(shù)前的MRI檢查了解ACL止點(diǎn)形態(tài)、術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下標(biāo)記足印區(qū)、采用前內(nèi)側(cè)入路定位股骨隧道、提高手術(shù)技術(shù)等方面來避免膝關(guān)節(jié)髁間凹的撞擊并發(fā)癥。

通過本研究可知，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)保留脛骨殘端在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面與不保留脛骨殘端差異無統(tǒng)計學(xué)差異，保留脛骨殘端在術(shù)后患者康復(fù)、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動松弛度的評分上與不保留脛骨殘端具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

4　結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下重建ACL保留殘端有利于患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，可獲得良好的臨床效果。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)微創(chuàng)觀念的深入、技術(shù)的不斷成熟以及廣大患者對手術(shù)效果越來越高的預(yù)期，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)保留脛骨殘端將成為ACL損傷的主要治療方式。

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2015.03.05

呂松岑，Email：lvsongcen@yahoo.com