關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)治療肩袖部分損傷21例回顧性研究

劉平 敖英芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京100083）

關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)治療肩袖部分損傷21例回顧性研究

劉平 敖英芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京100083）

目的：回顧性研究關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)治療肩袖部分損傷的臨床效果。方法：2013年9月～2014年9月，21例肩袖部分損傷患者（滑囊側(cè)損傷11例，腱內(nèi)損傷10例）轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆约缧鋼p傷，然后行關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合治療，10例應(yīng)用縫合橋技術(shù)，11例應(yīng)用雙排縫合技術(shù)。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)X線片與MRI檢查，術(shù)前與術(shù)后均行疼痛目測評分（pain visual analog scale，PVAS）及加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）標(biāo)準(zhǔn)評分與Constant評分。術(shù)后平均隨訪18.7個月（12～25個月）。結(jié)果：21例患者均獲得隨訪?？p合橋組：PVAS評分由術(shù)前的5.3±1.3降低到術(shù)后的0.7 ±0.8（P＜0.01），UCLA評分及Constant評分分別由術(shù)前16.3±2.9、64.8±7.5提高到術(shù)后的32.9±2.5、93.7±6.1（P＜0.01）；雙排縫合組：PVAS評分由術(shù)前的4.7±1.7降低到術(shù)后的0.6±0.7（P＜0.01），UCLA評分及Constant評分分別由術(shù)前17.7±2.1、62.7±5.7提高到術(shù)后的34.1±1.0、93.8±2.4（P＜0.01）。縫合橋組與雙排縫合組術(shù)后結(jié)果無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：滑囊側(cè)損傷與腱內(nèi)型損傷是兩種存在很多共性的部分肩袖損傷，將二者轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆约缧鋼p傷后行關(guān)節(jié)鏡下縫合治療效果良好，關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)的療效無顯著性差異，雙排縫合技術(shù)操作更便捷。

肩袖；部分厚度；損傷；縫合橋；雙排

隨著診斷技術(shù)與治療技術(shù)的發(fā)展，肩袖部分損傷日益受到重視。尸體解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肩袖部分損傷的發(fā)生率為32%［1］。文獻報道，肩袖部分損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛與功能受限的主要原因之一，大約5%～10%的肩痛患者是由肩袖部分損傷導(dǎo)致［2］。目前，肩袖部分損傷有多種治療技術(shù)，本研究回顧性總結(jié)肩袖部分損傷患者的臨床效果，對關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)進行比較。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年9月～2014年9月我們共治療了21例肩袖部分損傷的患者，其中10例患者采用關(guān)節(jié)鏡下縫合橋固定技術(shù)，11例患者采用關(guān)節(jié)鏡下雙排固定技術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前至少保守治療3個月，效果不滿意；（2）肩袖不全損傷，包括腱內(nèi)損傷與滑囊側(cè)損傷（不包括關(guān)節(jié)側(cè)損傷）；（3）不合并其他需要同時處理的嚴重的肩關(guān)節(jié)疾患，例如冰凍肩、肱二頭肌長頭腱嚴重損傷等。所有患者術(shù)前均行X線片（正位與Y位）與MRI檢查，確診為肩袖部分損傷。縫合橋組平均年齡為55.1歲，男性5例，女性5例，術(shù)前疼痛時間平均為5.6個月（3～14個月），肩袖滑囊側(cè)損傷5例，腱內(nèi)損傷5例；雙排組平均年齡為54.2歲，男性2例，女性9例，術(shù)前疼痛時間平均為4.8個月（3～13個月），肩袖滑囊側(cè)損傷6例，腱內(nèi)損傷5例。所有肩袖滑囊側(cè)損傷至少為3度（Ellman分度）［1］。

1.2手術(shù)方法

均采用全身麻醉，“沙灘椅”體位。建立肩關(guān)節(jié)后入口（肩峰后外側(cè)角下方2 cm，內(nèi)側(cè)2 cm）及前上入口（喙突與肩峰連線中點稍外側(cè)），探查盂肱關(guān)節(jié)及肩袖關(guān)節(jié)側(cè)的損傷情況。然后，關(guān)節(jié)鏡進入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，探查肩袖滑囊側(cè)的損傷情況，應(yīng)用刨刀的直徑對損傷的深度進行估計，明確肩峰下撞擊情況，根據(jù)肩峰形狀及肩峰下撞擊表現(xiàn)，選擇應(yīng)用肩峰成型術(shù)或肩峰下表面清理術(shù)。對于腱內(nèi)損傷的患者，觀察是否有局部隆起，根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果，用探勾探查肩袖，確定局部腱組織變軟范圍，及是否存在探勾輕松插入的現(xiàn)象，明確肩袖的腱內(nèi)損傷及損傷范圍。

所有肩袖部分損傷均轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜訐p傷，清理肩袖止點，大結(jié)節(jié)處的骨質(zhì)新鮮化。應(yīng)用4.5 mm Healix帶線錨釘（強生公司，美國）緊貼肱骨頭軟骨緣植入，根據(jù)裂口大小選擇1枚或2枚錨釘行內(nèi)排固定，尾線均穿過肩袖，距離肩袖外側(cè)緣約10 mm，做水平褥式縫合。

縫合橋固定組，先將內(nèi)排固定的縫合線打結(jié)固定，然后在肱骨大結(jié)節(jié)的外側(cè)面，距離上緣約10 mm處垂直骨皮質(zhì)植入1枚或2枚外排固定釘（Versalock，強生公司，美國），將內(nèi)排縫合固定后的尾線導(dǎo)入外排釘內(nèi)，拉緊縫線后擠壓固定，形成縫合橋固定。

雙排固定組，根據(jù)肩袖裂口大小，在肱骨大結(jié)節(jié)的外側(cè)面，距離上緣約10 mm處垂直骨皮質(zhì)植入1枚或2枚4.5 mm Healix帶線錨釘，尾線穿過肩袖，距離肩袖外側(cè)緣約4 mm，調(diào)整好縫線張力，使肩袖斷端外側(cè)緣與大結(jié)節(jié)止點骨面外側(cè)緣對齊，打結(jié)固定，線結(jié)位于錨釘附近，然后將內(nèi)排的尾線打結(jié)固定，使肩袖組織與止點處骨面貼附，減少二者間隙。

對于III型肩峰，予以肩峰成型術(shù)；對于II型肩峰，如果肩峰下表面有明顯磨損，則予以肩峰下表面軟組織清理，不行肩峰成型術(shù)。

1.3術(shù)后康復(fù)

術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)支具固定6周，保持肩關(guān)節(jié)外展15°及外旋中立位。術(shù)后第1天，開始鐘擺練習(xí)及被動外旋，每天冰敷2次以減輕腫脹；術(shù)后2周，改鐘擺練習(xí)為伏案前屈練習(xí)；術(shù)后6周，開始主動活動范圍練習(xí)；術(shù)后2個月，開始練習(xí)后伸及體后內(nèi)旋活動范圍；術(shù)后3個月，開始肌力的主動練習(xí)，直到術(shù)后6個月；術(shù)后6個月，逐漸恢復(fù)傷前的所有運動。

1.4臨床評價

術(shù)前與術(shù)后均行疼痛目測評分（pain visual analog scale，PVAS）及加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）標(biāo)準(zhǔn)評分與Constant評分。

1.5統(tǒng)計方法

對術(shù)前與術(shù)后的臨床功能評分進行比較，應(yīng)用SPSS18.0軟件行配對t檢驗；對兩術(shù)式的術(shù)后結(jié)果進行比較，應(yīng)用SPSS18.0軟件行獨立樣本t檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前影像

術(shù)前X線片檢查：縫合橋固定組II型肩峰8例，III型肩峰2例；雙排固定組II型肩峰9例，III型肩峰2例。MRI檢查：所有患者均存在肩峰下滑囊炎表現(xiàn)，11例患者T2加權(quán)像可見肩袖的岡上肌腱滑囊側(cè)高信號，10例患者T2加權(quán)像可見岡上肌腱內(nèi)高信號。

2.2術(shù)中發(fā)現(xiàn)

所有患者均存在肩峰下滑囊炎，肩峰下表面存在磨損表現(xiàn)。5例患者存在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中，4例患者的盂肱關(guān)節(jié)存在II°軟骨損傷，3例患者存在肱二頭肌長頭腱磨損與部分損傷，3例患者存在后上盂唇的磨損伴周圍滑膜炎，2例患者存在前盂唇磨損。

18例患者的T2加權(quán)像顯示岡上肌腱滑囊側(cè)高信號，其中11例術(shù)中證實為肩袖的滑囊側(cè)損傷，7例主要為腱內(nèi)損傷，伴有滑囊側(cè)肩袖磨損；3例患者的T2加權(quán)像顯示岡上肌腱內(nèi)高信號，術(shù)中證實均為岡上肌腱內(nèi)損傷，其中1例伴肩袖滑囊側(cè)磨損。

2.3臨床結(jié)果

平均隨訪時間為18.7月（12～25月），術(shù)前及術(shù)后PVAS評分、UCLA評分及Constant評分結(jié)果見表1。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后PVAS評分較術(shù)前顯著性降低（P＜0.01）（見表1）。縫合橋組與雙排組的術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分及PVAS評分均無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表1　肩關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后臨床結(jié)果比較

表2　縫合橋組與雙排組術(shù)后結(jié)果比較

3　討論

本研究中，我們將肩袖部分損傷（包括滑囊側(cè)損傷與腱內(nèi)損傷）均轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆珦p傷，在肩峰下表面清理術(shù)或肩峰成型術(shù)基礎(chǔ)上，分別采用縫合橋縫合技術(shù)與雙排縫合技術(shù)進行治療，在改善患者疼痛與恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面，均取得了良好的效果，療效無明顯差別，說明上述技術(shù)對于治療滑囊側(cè)肩袖部分損傷與腱內(nèi)型肩袖部分損傷均具有明確、可靠的治療價值。

Ellman根據(jù)損傷部位將肩袖不全損傷分為3種，滑囊側(cè)損傷、腱內(nèi)損傷及關(guān)節(jié)側(cè)損傷［1］。本研究中，術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)滑囊側(cè)損傷與腱內(nèi)損傷均存在肩峰下滑囊炎表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均存在明顯的肩峰下滑囊炎，肩峰下表面與肩袖的滑囊側(cè)均存在明顯的磨損，說明滑囊側(cè)損傷與腱內(nèi)損傷均存在明顯的肩峰下撞擊現(xiàn)象，提示肩峰下撞擊很可能是二者共同的致病原因之一，這與以往報道相一致［3，4］。二者損傷方面的主要區(qū)別在于肩袖的滑囊側(cè)是否完整。在治療上，二者均要聯(lián)合肩峰成型術(shù)（或清理術(shù)）與肩袖縫合術(shù)。因此，我們認為滑囊側(cè)損傷與腱內(nèi)型損傷是兩種存在很多共性的肩袖部分損傷，在本研究中，我們將二者合并研究。

目前，肩袖部分損傷的縫合技術(shù)存在爭論。一些研究者主張將部分損傷轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆珦p傷，然后縫合固定，可以去除病變的肩袖組織，促進腱骨愈合，并且獲得了滿意的臨床效果與肩袖損傷的高愈合率［5］；另外一些研究者主張原位經(jīng)腱縫合技術(shù)，也取得了良好的療效，并且，有些研究者認為經(jīng)腱縫合技術(shù)具有不損傷關(guān)節(jié)側(cè)殘存肩袖組織及更準(zhǔn)確恢復(fù)肩袖解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點［1，4，6］。既往文獻報道，上述兩種技術(shù)的效果并無明顯差別［7］。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，無論是滑囊側(cè)損傷還是腱內(nèi)損傷，肩袖組織均有明顯變性，清理后會出現(xiàn)不同程度的局部肩袖組織缺損，應(yīng)用局部經(jīng)腱縫合技術(shù)縫合后，很難保證肩袖損傷部分與完整部分的張力相一致，而二者張力的不一致很可能是導(dǎo)致肩袖再次損傷的因素。另外，局部經(jīng)腱縫合技術(shù)的操作難度較大且對變性肩袖組織清理不夠徹底。因此，我們在本研究中采用了將部分肩袖損傷轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆缧鋼p傷后再縫合的治療技術(shù)。

雙排縫合技術(shù)與橋式縫合技術(shù)是肩袖完全損傷治療中的兩種常用縫合技術(shù)，二者均取得了良好的臨床效果［8，9］。本研究中，我們采用了雙排縫合技術(shù)與橋式縫合技術(shù)治療部分肩袖損傷，取得了良好療效。在雙排固定時，我們將外排固定錨釘置于肱骨大結(jié)節(jié)的外側(cè)面，距離上緣約10 mm處，避免占用肩袖止點處的骨面，且尾線與錨釘成直角，增大了固定強度。將部分肩袖損傷轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆缧鋼p傷后，如果損傷＜3 cm，則內(nèi)排應(yīng)用1枚錨釘，如果損傷＞3 cm，則內(nèi)排應(yīng)用2枚錨釘；外排錨釘數(shù)目主要根據(jù)術(shù)中需要而定，以保證肩袖外側(cè)緣的平整及其與骨面的貼附。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用橋式固定技術(shù)，肩袖外側(cè)緣很容易出現(xiàn)局部隆起現(xiàn)象，即“狗耳朵”，造成局部肩袖組織與骨面的不貼附。我們應(yīng)用外排鎖定后的尾線再次對隆起部位的肩袖外側(cè)緣進行簡單縫合，拉緊縫線，消除隆起，打結(jié)固定。但橋式縫合線壓緊后造成肩袖外側(cè)緣再次縫合困難，且上述方法常常不能完全消除局部的隆起?？p合后肩袖外側(cè)緣局部隆起的現(xiàn)象在雙排縫合中很少見，肩袖在縫合時的張力容易調(diào)控，該技術(shù)操作較縫合橋技術(shù)明顯快捷。鑒于二者療效無差別，我們認為雙排固定技術(shù)可能更適合治療肩袖不全損傷。

腱內(nèi)損傷是一種較少見的肩袖部分損傷，本研究中，Neer試驗均為陽性，Hawkins試驗均為陽性，MRI表現(xiàn)為肩袖內(nèi)部T2加權(quán)像高信號。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例均有明顯肩峰下撞擊現(xiàn)象，肩袖滑囊面有磨損但完整，深部肩袖組織明顯變松軟，探勾可較容易地探入，清理后可見局部深層肩袖組織明顯變性、斷裂或?qū)恿?。既往文獻中應(yīng)用鹽水試驗（saline test）確診肩袖的腱內(nèi)損傷，然后在利用探勾確定損傷范圍［1］。本研究中，我們沒有采用鹽水試驗，而是根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果，直接應(yīng)用探勾對可疑損傷區(qū)域進行探查，明確是否存在腱內(nèi)損傷并確定損傷范圍。既往文獻報道應(yīng)用經(jīng)腱縫合橋技術(shù)療效良好［1］，本研究中將部分肩袖損傷轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆缧鋼p傷，然后行縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)固定，均取得良好療效，且操作相對簡捷。當(dāng)然，這需要前瞻性隨機對照研究進一步明確各個技術(shù)的特點。

4　總結(jié)

滑囊側(cè)損傷與腱內(nèi)型損傷是兩種存在很多共性的部分肩袖損傷，將二者轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆约缧鋼p傷后行關(guān)節(jié)鏡下縫合治療效果良好，關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)的療效無顯著性差別，雙排縫合技術(shù)操作更便捷。

［1］Park SE，Panchal K，Jeong JJ，et al.Intratendinous rotator cuff tears：prevalence and clinical and radiological outcomes of arthroscopically confirmed intratendinous tears at midterm follow-up.Am J Sports Med，2015，43（2）：415-422.

［2］Smith CD，Corner T，Morgan D，et al.Partial thickness rotator cuff tears：what do we know？Shoulder Elbow，2010；2（2）：77-82.

［3］Uchiyama Y，Hamada K，Khruekarnchana P，et al.Surgical treatment of confirmed intratendinous rotator cuff tears：retrospective analysis after an average of eight years of follow-up.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（6）：837-846.

［4］Xiao J，Cui G.Clinical and structural results of arthroscopic repair of bursal-side partial-thickness rotator cuff tears.J Shoulder Elbow Surg，2015，24（2）：e41-46.

［5］Kim KC，Shin HD，Cha SM，et al.Repair integrity and functional outcome after arthroscopic conversion to a fullthickness rotator cuff tear：articular-versus bursal-side partial tears.Am J Sports Med，2014，42（2）：451-456.

［6］ShinSJ，KookSH，RaoN，etal.ClinicalOutcomesof Modified Mason-Allen Single-Row Repair for Bursal-Sided Partial-Thickness Rotator Cuff Tears：Comparison With the Double-Row Suture-Bridge Technique.Am J Sports Med，2015，43（8）：1976-1982.

［7］Strauss EJ，Salata MJ，Kercher J，et al.The arthroscopic managementofpartial-thicknessrotatorcufftears：a systematic review of the literature.Arthroscopy，2011，27（4）：568-580.

［8］Cho NS，Lee BG，Rhee YG.Arthroscopic rotator cuff repair using a suture bridge technique：is the repair integrity actually maintained？Am J Sports Med，2011，39（10）：2108-2116.

［9］Ma HL，Chiang ER，Wu HT，et al.Clinical outcome and imaging of arthroscopic single-row and double-row rotator cuff repair：a prospective randomized trial.Arthroscopy，2012，28（1）：16-24.

Clinical Outcomes of Arthroscopic Repairing Rotator Cuff Tears by Suture-bridge and Double-row Techniques

Liu Ping，Ao Yingfang
Institute of Sports Medicine，Peking University Third Hospital，Beijing，China 100191

Ao Yingfang，Email：yingfang.ao@vip.sina.com

Objective To investigate the efficacy of arthroscopic suture-bridge and double-row techniques in treatment of partial-thickness rotator cuff tears（PTRCT）.Methods From September 2013 to September 2014，a total of 21 patients with high-grade PTRCTs（11 bursal-side and 10 intratendinous lesions）in our hospital were treated with arthroscopic suture-bridge technique（n=10）and double-row technique（n=11）respectively.University of California at Los Angeles score（UCLA score），Constant score，and pain visual analog scale（PVAS）were used to evaluated the clinical outcome of the surgery.The mean follow-up duration was 18.7 months（12-25 months）.Results At the final follow-up，mean UCLA score improved from 16.3±2.9 preoperatively to 32.9±2.5 postoperatively，Constant score from 64.8±7.5 preoperatively to 93.7±6.1 postoperatively，and PVAS scores from 5.3±1.3 preoperatively to 0.7±0.8 postoperatively（P＜001）in suture-bridge group.At the same time，similar results were achieved in double-row group with no significant difference from the suture-bridge group（P＞0.05）.Conclusion The clinical outcomes of suture-bridge technique and double-row technique in treatment of partial-thickness rotator cuff tears were insignificant. However，the double-row technique seemed to be handled more easily.

rotator cuff，partial thickness，suture-bridge technique，double-row technique

2015.10.12

敖英芳，Email：yingfang.ao@vip.sina.com