由Rh血型系統(tǒng)所致新生兒溶血病引發(fā)的思考

江曉明　杜平　陳燁

摘要：新生兒溶血病是由母親體內(nèi)與新生兒紅細(xì)胞抗原不配合的IgG性質(zhì)的血型抗體通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，破壞新生兒或胎兒紅細(xì)胞引起。Rh血型系統(tǒng)由于其抗原免疫性強(qiáng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體概率高，是檢出不規(guī)則抗體中最多的一類可通過胎盤屏障的抗體。因此應(yīng)將不規(guī)則抗體篩查納入到產(chǎn)前檢查中，便于早期預(yù)防治療。

關(guān)鍵詞：新生兒溶血；Rh血型；產(chǎn)前檢查

新生兒溶血病是由于母嬰血型不合，母親體內(nèi)含有與新生兒紅細(xì)胞抗原不配合的IgG性質(zhì)血型抗體通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒紅細(xì)胞致敏，破壞新生兒或胎兒紅細(xì)胞引起，可發(fā)生在胎兒期和新生兒早期，溶血嚴(yán)重者可出現(xiàn)死胎而流產(chǎn)，存活者則有不同程度的新生兒黃疸。主要表現(xiàn)為溶血性貧血、肝脾大，重者可并發(fā)膽紅素腦病甚至死亡。

1 實(shí)驗(yàn)室檢查

新生兒溶血病實(shí)驗(yàn)室檢查以間接膽紅素顯著升高為主要特點(diǎn)，間接膽紅素是由紅細(xì)胞破壞后形成的，當(dāng)體內(nèi)紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生大量的間接膽紅素，超過了肝臟的代償能力，間接膽紅素就會(huì)通過細(xì)胞膜，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒害作用，且不能通過腎臟排出體外。

臨床上以ABO血型抗體引起的新生兒溶血最為常見，其次為Rh血型系統(tǒng)，其他血型系統(tǒng)引起的病例報(bào)道較少見。我院檢測出一例Rh系統(tǒng)抗-Ec引起的新生兒溶血，使臨床對(duì)于新生兒溶血病有了更深入的了解。但仍然有些醫(yī)生保守的認(rèn)為只有O型母親與非O型父親生育的孩子才有可能發(fā)生血型引起的新生兒溶血病，因此在詢問病史時(shí)，如果患兒母親非O型則不做新生兒溶血病篩查試驗(yàn)即可排除紅細(xì)胞血型系統(tǒng)所致新生兒溶血病。然而這個(gè)觀點(diǎn)是非常錯(cuò)誤的，會(huì)帶來很大的醫(yī)療隱患。

2 Rh血型系統(tǒng)

Rh血型是1940年由Landerstaner等科學(xué)家發(fā)現(xiàn)并命名的，隨著對(duì)Rh血型系統(tǒng)的研究，認(rèn)為Rh血型系統(tǒng)可能是紅細(xì)胞血型中最復(fù)雜的一個(gè)血型系統(tǒng)。Rh的發(fā)現(xiàn)，對(duì)科學(xué)指導(dǎo)輸血工作和提高新生兒溶血病的試驗(yàn)診斷、維護(hù)母嬰健康，都有著重要的作用[1]。Rh血型系統(tǒng)抗原迄今為止已有40多種抗原，其中與臨床輸血密切相關(guān)的由5個(gè)，D、E、C、e、c。抗原強(qiáng)弱順序?yàn)镈>E>C>c>e[2]。臨床也統(tǒng)一以具有D抗原的成為Rh陽性[3]。D抗原的檢測也跟隨ABO血型一樣成為常規(guī)檢測項(xiàng)目，因此D抗原引起的免疫刺激極為少見，但有其他四種抗原引起的免疫反應(yīng)產(chǎn)生不規(guī)則抗體已經(jīng)占據(jù)我室檢出總例數(shù)的70%以上，且Rh系統(tǒng)的不規(guī)則抗體多為IgG類，可以通過胎盤屏障引起新生兒溶血。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，Rh不合引起的輸血反應(yīng)和新生兒溶血病越來越受到廣泛的關(guān)注，張晨光[4]從我國785份孕婦血清樣本中篩查出 7份 Rh特異性不規(guī)則抗體，其中 5份引起 HND。朱碎勇[5]等檢查分析15例新生兒Rh溶血病及發(fā)生原因，結(jié)果顯示：15例Rh溶血病患兒中由抗-D引起的溶血病8例，由抗-D和Rh其他系統(tǒng)抗體聯(lián)合引起的2例，占66.7%，且15例患兒母親都曾有過孕產(chǎn)史或輸血史。這無疑給我們敲了一次警鐘。Rh系統(tǒng)的不規(guī)則抗體是除ABO系統(tǒng)抗體以外引起輸血反應(yīng)和新生兒溶血病的主要原因，Rh抗體絕大多數(shù)是免疫抗體，經(jīng)妊娠或輸血免疫而產(chǎn)生[6]。 對(duì)于D抗原陽性的人，最常見是通過妊娠和輸血產(chǎn)生抗-E、抗 -c抗體[7]。因此，產(chǎn)前尤其是對(duì)有過妊娠或輸血史的孕婦做不規(guī)則抗體篩查很有必要，可以對(duì)新生兒溶血病做出早期診斷和治療，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

母嬰Rh血型不合引起的免疫性溶血癥狀較ABO免疫性溶血嚴(yán)重，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性大，換血療法能在短期內(nèi)快速降低血清間接膽紅素水平，減輕和避免對(duì)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，且可置換出致敏的紅細(xì)胞和抗體，還可以糾正貧血，是治療高膽紅素血癥的最有效方法[8]。因此整個(gè)圍產(chǎn)期的檢測治療尤為重要，對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生不規(guī)則抗體的孕婦進(jìn)行有效的治療和預(yù)防措施，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[9]。尤其是有妊娠、輸血史、死胎或新生兒溶血史的孕婦，必須進(jìn)行 RH 血型系統(tǒng)篩查，抗體滴度的定期監(jiān)測。

如果臨床醫(yī)生沒有意識(shí)到母嬰Rh血型不合，而是單純的將新生兒高膽紅素血癥中母親為O型父親非O型的患兒進(jìn)行新生兒溶血病篩查，將會(huì)造成Rh血型致新生兒溶血病的漏診。另外由于ABO和Rh新生兒溶血的檢測方法不同，Rh系統(tǒng)新生兒溶血實(shí)驗(yàn)需要乙醚放散，如果檢驗(yàn)人員也同樣缺乏這方面的知識(shí)，用熱放散的方法去檢測Rh新生兒溶血病，或許也會(huì)使試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陰性的概率增加。

Koelewijn等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)Netherlands孕婦在妊娠早期血型抗體陽性有1232/100000，其中非抗D抗體占328/100000，有191/100000存在新生兒溶血病風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者建議，應(yīng)將不規(guī)則抗體篩查納入到產(chǎn)前檢查中，以便于早期檢出Rh血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體。針對(duì)兒科新生兒高膽紅素血癥患兒，不能以父母血型判斷是否患有血型所致新生兒溶血病的根據(jù)，應(yīng)根據(jù)患兒的直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)，游離實(shí)驗(yàn)，放散實(shí)驗(yàn)，不規(guī)則抗體篩查實(shí)驗(yàn)綜合考慮。選擇合適的治療方案，產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測，積極應(yīng)對(duì)新生兒黃疸及貧血癥狀，選擇光療、免疫球蛋白、輸血、換血等治療措施。

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