微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效觀察

邢細(xì)紅

摘要：目的 觀察微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 回顧性分析我科采用微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血137例的臨床療效，單純腦出血患者盡早行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)，出血破入腦室者同時行腦室外引流術(shù)，術(shù)后早期配合康復(fù)理療等常規(guī)治療，隨訪6月采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（GOS）評價(jià)患者治療效果。結(jié)果 術(shù)后6個月GOS分級：I級5例，II級15例，III級38例，IV級53例，V26例。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)是治療高血壓腦出血的快速簡單有效的方法，早期手術(shù)，早期配合康復(fù)理療有助于提高患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；早期微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)；針灸理療

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種嚴(yán)重威脅中老年人生存和健康的疾病，發(fā)病率高，預(yù)后極差。微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血在臨床廣泛應(yīng)用，分為軟通道和硬通道兩種方式。本文探討了微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科從2004年7月～2013年1月收治的經(jīng)CT證實(shí)為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合性出血），6個月內(nèi)有效隨訪的病例共137例，男75例，女62例，年齡30～8l歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腫瘤、外傷、血管畸形及動脈瘤引發(fā)的出血：②腦干出血；③凝血功能障礙；④出血性疾病；⑤重要臟器功能不全。

1.2臨床表現(xiàn) 突發(fā)頭痛123例，偏癱137例，惡心及嘔吐105例，失語78例，抽搐21例，進(jìn)行性意識障礙加重32例，起病后昏迷58例.腦疝形成6例，雙側(cè)瞳孔不等大13例。高血壓腦出血臨床分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級67例，Ⅲ級37例，Ⅳ級3例，V級2例。

1.3 CT特征 本組病例全部CT檢查確診。其中基底節(jié)區(qū)出血85例，丘腦出血29例，小腦出血18例，皮層下出血7例，其中出血破入腦室系統(tǒng)56例。按多田氏公式計(jì)算血腫量，其中>40ml53例，平均43.7ml。

1.4手術(shù)時間 出血6h內(nèi)手術(shù)53例，1d內(nèi)手術(shù)64例，1～3d內(nèi)手術(shù)20例。

1.5手術(shù)治療 患者入院后首次CT定位血腫位置，選擇血腫中心或血腫最大層面，在頭皮相應(yīng)位置貼附金屬物作為標(biāo)記。復(fù)查CT掃描時予以糾正偏差，確認(rèn)最佳穿刺點(diǎn)，頭皮距血腫中心距離為穿刺深度，用適當(dāng)長度YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行，穿刺時應(yīng)避開重要功能區(qū)及血管，一次性準(zhǔn)確進(jìn)入血腫部位。穿刺成功后拔出針芯，抽吸出液體或半凝固狀態(tài)血腫，配合針形血腫粉碎器，用無菌生理鹽水適當(dāng)沖洗血腫腔，量出為入等量置換，待沖洗液基本澄清時，將尿激酶2萬U溶于生理鹽水5ml，經(jīng)血腫粉碎器緩慢推入血腫腔，夾閉4～6h后放開引流，每6～12h重復(fù)治療1次，拔針時間根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果決定，一般不超過5d。腦出血破入腦室系統(tǒng)同時予以行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。本組患者在急性期過后均予以早期行言語，肢體，吞咽等功能鍛煉。

1.6預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后6個月內(nèi)通過電話或患者返院復(fù)診等形式隨訪患者病情，以格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（Glas-gow outcome scale，GOS）評價(jià)預(yù)后情況。

2 結(jié)果

本組137例患者術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)GOS分級：I級5例，II級15例，III級38例IV級53例V26例。小腦出血和皮層下出血患者GOS分級均IV-V級，丘腦出血GOS分級I-III級23例（23/29），基底節(jié)區(qū)出血III-V級76例（76/85），合并出血破入腦室患者GOS分級III-V級43例（43/56），出血量>40mlGOS分級I-III級14例（14/53）。

術(shù)后出現(xiàn)肺部感染77例，上消化道出血114例，泌尿系統(tǒng)感染18例，低鈉或高鈉血癥15例，尿崩癥1例，腦積水21例，多器官功能衰竭4例，顱內(nèi)積氣3例，下肢深靜脈血栓14例，6個月內(nèi)再次出血17例。

3 討論

徽創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)清除血腫，因具有簡單迅速，安全，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，療程短等優(yōu)點(diǎn)，所以近幾年得到臨床積極推廣應(yīng)用[1]。

3.1手術(shù)指征 幕上血腫超過30ml，幕下小腦出血10ml，占位效應(yīng)明顯，患側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移，有進(jìn)行性意識障礙加重，應(yīng)積極進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。本組主要應(yīng)用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者，對于血腫量大于60ml者慎用，處于深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大固定的V級患者應(yīng)禁用。

3.2手術(shù)時機(jī)的選擇 腦出血發(fā)病20～30min后顱內(nèi)血腫開始形成，出血在1～2h內(nèi)達(dá)到高峰停止，6～7h后血腫周圍開始出現(xiàn)組織學(xué)改變，6～12h周圍腦組織出現(xiàn)繼發(fā)損害，包括海綿狀變性、壞死、出血等，且上述癥狀逐漸加重，腦組織出現(xiàn)水腫，血腫壓迫時間越長周圍腦組織不可逆損傷越重，范圍越大[2]。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)?4h內(nèi)行手術(shù)治療，但也有學(xué)者主張6h內(nèi)手術(shù)治療[3]，以盡早降低顱內(nèi)壓，解除對腦組織壓迫引起繼發(fā)性損傷。本組137例患者除了因腦疝需急診行手術(shù)治療外，均在患者發(fā)病5h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，如果血腫穩(wěn)定無顯著進(jìn)展，均行早期微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療，共58例，其余患者在3d均行手術(shù)治療。

3.3穿刺點(diǎn)的選擇 對于小腦及皮層下的腦出血血腫根據(jù)CT定位避開功能區(qū)及血管，選擇到血腫中心最短距離為穿刺點(diǎn)，而基底節(jié)區(qū)腦出血形成血腫根據(jù)血腫的形狀來選擇，血腫為圓形時，多半在顳頂區(qū)為其穿刺點(diǎn)，如血腫形成前后橢圓形，選擇以血腫長軸為穿刺方向，穿刺點(diǎn)多半在額部。

3.4手術(shù)方式的選擇 高血壓腦出血患者出血速度快，出血量多，對腦組織損傷大，手術(shù)方式根據(jù)具體情況決定。①單純皮層下或基底節(jié)區(qū)血腫行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)；②部分病例腦出血同時破入腦室系統(tǒng)，形成腦室鑄型，并發(fā)急性腦積水，除了血腫予以行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)外，同時需積血較多側(cè)行腦室外引流術(shù)；③對于雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室四腦室均充滿血液時，在積血較多一側(cè)行較粗的引流管引流血液為主，積血較少的一側(cè)行較細(xì)的引流管引。本組56例血腫破入腦室系統(tǒng)患者，18例行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，38例行單側(cè)腦室外引流術(shù)，引流效果較為滿意，GOS分級III-V級43例（43/56）。

3.5手術(shù)操作 微創(chuàng)穿刺手術(shù)本身較為簡單，但諸多細(xì)節(jié)會嚴(yán)重影響手術(shù)效果：①準(zhǔn)確定位，其中包括穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確定位，穿刺深度的選擇；②操作輕柔，穿刺時電鉆過快導(dǎo)致很快穿刺到血腫，甚至由于慣性損傷更深腦組織，出現(xiàn)多次來回穿刺，加重?fù)p傷和導(dǎo)致穿刺針固定不穩(wěn)；③抽吸血腫時不能用力過猛，首次抽吸量應(yīng)為血腫量的40%～50%，如果抽出鮮紅色血液應(yīng)立即注入立止血；④尿激酶溶解引流不能引流過快過多，及時復(fù)查CT，血腫并不需要完全引流完。

3.6并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后并發(fā)癥較多，并發(fā)癥的預(yù)防對患者預(yù)后至關(guān)重要。①手術(shù)引起并發(fā)癥的預(yù)防：⑴顱內(nèi)感染，手術(shù)操作及行尿激酶溶解等操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，盡早拔管，本組患者微創(chuàng)引流管一般3d內(nèi)拔出，對于性腦室外引流手術(shù)者一般14d內(nèi)拔管，本組137例患者無顱內(nèi)感染病例；⑵再次出血，再次出血是較為常見的并發(fā)癥，全明范[3]報(bào)道179例患者中再出血25例（13.96%），與以下因素有關(guān)，出血量，手術(shù)時間，首次抽出血量，血腫形狀，本組137例再出血17例；⑶顱內(nèi)積氣，較為少見并發(fā)癥，手術(shù)過程中和行尿激酶溶解時發(fā)生，極個別發(fā)生引流管與穿刺針脫落引起；②積極預(yù)防全身的并發(fā)癥，主要有肺部感染，泌尿系感染，消化道出血，電解質(zhì)紊亂，靜脈血栓等。硬通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小，療效肯定，費(fèi)用低，操作簡便，并發(fā)癥少，可顯著改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381-383.

[2]王勇軍，杜吉祥，劉宗惠.超早期立體定向手術(shù)治療高齡高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（3）：172-173.

[3]全明范.微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血再出血116例[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，32（23）：5261-5262.編輯/周蕓霏