中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病合并脂肪肝的臨床研究

首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院（102401）王海燕

2型糖尿病的患病率日益增高，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后，第三位威脅人類(lèi)健康的慢性非感染性疾病。而2型糖尿病合并脂肪肝也明顯增加，肝內(nèi)的脂肪沉積會(huì)影響肝臟的正常功能，加重糖代謝紊亂。脂肪肝與糖尿病并存可互相影響，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。因此，應(yīng)積極進(jìn)行治療。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按WHO診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（1999）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。若有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；OGTT（服75g無(wú)水葡萄糖）的2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。

1.1.2 脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006年修改的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)）[3]凡具備下列第1～4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪性肝病。①無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周＜140g，女

性每周＜70g；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；④可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；⑤血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增高；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重肝腎功能異常者；妊娠或者哺乳期及對(duì)藥物有過(guò)敏史者；合并有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者；患有酒精性和病毒性肝炎及各種肝硬化，膽道蛔蟲(chóng)，藥物性肝炎者；精神異常者及不適合入組的其他情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合WHO(1999)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2006年修改）；③年齡20～75歲；④能夠積極配合治療者。

1.4 一般資料 2010年8月～2013年4月我中心門(mén)診共80例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。治療組40例，男性26例，女性14例，平均年齡（42.3±8.5）歲，病程2～5年；對(duì)照組40例，男性23例，女性17例，平均年齡（43.7±7.8）歲，病程2.5～5年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：常規(guī)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥或胰島素治療。并配合口服葡醛內(nèi)酯100mg，日三次及水飛薊賓葡甲胺100mg，日三次。血脂升高以總膽固醇升高為主的，選用阿托伐他丁鈣片20mg，晚一次；以甘油三酯升高為主的，選用非諾貝特0.2g，晚一次。

治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥，處方如下：黃芪15g、山藥15g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、柴胡10g、白芍10g、茵陳10g、虎杖15g、澤瀉10g、郁金10g、丹參10g、水蛭5g。加減：大便干燥者，加熟大黃15g；口干明顯者，加花粉20g、玉竹10g；口粘，苔厚膩者，加佩蘭10g，砂仁5g、生薏米20g；脅痛明顯者，加元胡10g、川楝子10g。煎服方法：中藥上方加水400ml，開(kāi)鍋再煎30分鐘，煮取100ml；二煎加水200ml，開(kāi)鍋煎20分鐘，煮取100ml；兩煎混均，分兩次口服，日一劑。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 觀察中醫(yī)治療前后證侯積分、治療前后空腹血糖、餐后血糖及肝功能、血脂的變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效17例，有效19例，無(wú)效4例，總有效率90%；對(duì)照組顯效12例，有效15例，無(wú)效13例，總有效率67.5%。兩組總有效率有顯著差異（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.2.2 兩組治療前后化驗(yàn)指標(biāo)比較（見(jiàn)附表）

4 討論

目前國(guó)內(nèi)2型糖尿病合并脂肪肝的中藥新藥研究已是一大熱點(diǎn)。而脂肪肝作為糖尿病的伴發(fā)病之一，在糖尿病發(fā)展過(guò)程中發(fā)生的脂肪肝與糖尿病關(guān)系密切。而中醫(yī)古籍并沒(méi)有關(guān)于糖尿病脂肪肝的病名記載。糖尿病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)消渴病的范疇，首見(jiàn)于《內(nèi)徑》。前人對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為五臟虛弱，飲食不節(jié)，情志失調(diào)是引起消渴的病因，而內(nèi)熱為其主要病機(jī)。脂肪肝則屬于“積癥”、“痰濁”、“瘀濁”、“肥氣”等范疇。最早記載見(jiàn)于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣?！惫室卜Q(chēng)肥氣病，是體內(nèi)肥脂之氣過(guò)多地蓄積于肝臟。脂肪肝多由酒食不節(jié)，情志內(nèi)傷所致，日久可形成瘀、痰、脂、食、氣5種病理積滯。《素問(wèn) 奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘養(yǎng)而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，發(fā)病消渴?！彼蕴悄虿『喜⒅靖位颊叨嗥剿匦误w肥胖，多食肥甘醇酒，損傷脾胃，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣不行則致血瘀，故而出現(xiàn)形體肥胖。乏力腹脹，口干便溏，舌暗苔膩，脈弦等。本病以脾虛、痰濕、瘀滯為主要發(fā)病機(jī)理，其中以脾虛失運(yùn)為本，痰濕、瘀滯為標(biāo)。根據(jù)病機(jī)，治療采用健脾祛濕，理氣活血法。方中黃芪、山藥健脾益氣生津；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；柴胡、白芍配對(duì)，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，疏肝解郁養(yǎng)陰[5]；茵陳、虎杖、澤瀉合用，清熱利濕；茵陳和虎杖具有明顯降脂作用，虎杖提取物經(jīng)試驗(yàn)證明可明顯降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量，提高高密度脂蛋白[6]；丹參、郁金、水蛭以活血化瘀散結(jié)；另外，從現(xiàn)代藥理研究，郁金有保肝降血脂作用。全方配伍，共奏健脾祛濕活血的作用，達(dá)到攻補(bǔ)兼施[7]。通過(guò)臨床觀察研究，運(yùn)用中醫(yī)進(jìn)行治療，確有一定臨床療效，不僅能夠降低血糖，對(duì)于血脂及肝功能均有療效，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 兩組治療前后空腹血糖、餐后血糖、總膽固醇、甘油三酯的變化比較