35例新生兒敗血癥臨床特征及病原菌情況分析

廣東省深圳市龍崗區(qū)中心醫(yī)院（518116）吳小英 張小莉 陳春姬 雷立容

新生兒敗血癥是新生兒階段相對常見的感染性疾病，主要是因為致病菌侵入到血循環(huán)中進(jìn)行繁殖并產(chǎn)生諸多毒素而出現(xiàn)的全身性癥狀，能引起全身炎性反應(yīng)、感染性休克等嚴(yán)重疾病[1]。病情危重，易出現(xiàn)不同并發(fā)癥，臨床治療的關(guān)鍵是盡快明確病原菌，選擇針對性、敏感性抗生素。本文對35例新生兒敗血癥患兒的臨床診治情況進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年9月～2015年9月在深圳市龍崗區(qū)中心醫(yī)院兒科治療的35例患有敗血癥的新生兒臨床資料，進(jìn)行回顧分析，均通過細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，符合新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男21例，女14例；出生時間7d以上23例，7d及以下12例；足月兒19例，早產(chǎn)兒15例，過期兒1例。

1.2 方法 本組患兒入院后，均在應(yīng)用抗生素治療前通過無菌法取靜脈血2ml，再注入小兒血培養(yǎng)專用器皿中送檢。應(yīng)用國產(chǎn)生化培養(yǎng)箱實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用DL96細(xì)菌測定系統(tǒng)進(jìn)行菌株測定及開展藥敏實(shí)驗。

采取回顧分析法對本組患兒的臨床表現(xiàn)、合并癥、病原菌構(gòu)成及其耐藥性、臨床治療情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 本組患兒臨床表現(xiàn) 本組35例患兒的臨床表現(xiàn)主要是黃疸27例，發(fā)熱16例，少哭少鬧11例，吐奶8例，肢端涼5例，臍帶部呈紅色且有分泌物3例。同時，有部分患兒伴有不同合并癥，感染性休克4例，呼吸衰竭1例，肺炎6例，化膿性腦膜炎4例，硬腫癥3例。

2.2 病原菌構(gòu)成情況 通過細(xì)菌培養(yǎng)，本組患兒的病原菌主要是革蘭氏菌，其中革蘭氏陰性菌23株，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、腸屬桿菌。革蘭氏陽性菌12株，包括凝固酶陰性葡萄球菌4例，主要是表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌6例，還有無乳鏈球菌2例，具體見附表1。

2.3 病原菌藥敏試驗情況 本組患兒病原菌耐藥性試驗中，革蘭氏陽性菌對青霉素絕大部分有耐藥性，無乳鏈球菌對青霉素敏感；革蘭氏陽性菌對于頭孢唑林大部分存在耐藥性，對于舒巴坦、頭孢呋辛相對敏感；對于萬古霉素和替考拉寧極為敏感，具體如附表2。

本組研究中，革蘭氏陰性菌主要是大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌，對氨芐西林大部分有耐藥性，對舒巴坦具有較高敏感性，對亞胺培南敏感性高，具體如附表3。

2.4 臨床治療情況 本組患兒均在藥敏試驗后選用藥物進(jìn)行治療，治愈27 例（77.1%），好轉(zhuǎn)6例（17.2%），無效轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療2例（5.7%），未出現(xiàn)死亡病例。

附表1 本組患兒病原菌構(gòu)成情況（例，%）

附表2 革蘭氏陽性菌的敏感情況（株，%）

附表3 革蘭氏陰性菌的敏感情況（株，%）

3 討論

敗血癥是新生兒階段一個嚴(yán)重性感染性疾病，是新生兒病亡的一個重要因素。發(fā)病率一般在0.1%～1%，死亡率在10%～50%之間，且存活者會有不同后遺癥[3]。該疾病無明顯臨床特征，臨床表現(xiàn)也無特異性，早期診斷有難度。細(xì)菌培養(yǎng)是當(dāng)前臨床診斷該疾病的重要標(biāo)準(zhǔn)，但該病的病原菌構(gòu)成較為復(fù)雜，培養(yǎng)時間較長，這在一定程度上影響到臨床診療的效率[4]。

本研究中，黃疸、體溫變化及精神行為變化是最為主要的表現(xiàn)。所以，在新生兒出現(xiàn)某些非特異表現(xiàn)時需要給予重視，并及時進(jìn)行診斷及鑒別。國內(nèi)研究報道，敗血癥患者并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率在23%左右，要求對存在發(fā)熱、有血培養(yǎng)陽性新生兒進(jìn)行腦脊液檢查，以免化膿性腦膜炎被漏診[5][6]。本組患者中有5例為患兒合并化膿性腦膜炎，發(fā)生率為11.4%，考慮到和未進(jìn)行腦脊液檢查存在關(guān)系，表明患有敗血癥的新生兒必須及時做好腦脊液檢查。

近年來，國內(nèi)對新生兒敗血癥病原菌進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌是主要的一種病原菌，其次為肺炎克雷伯菌，再次為金葡菌、表葡菌[7]。本組患兒中，革蘭氏陰性菌占到23株，占到65.7%，革蘭氏陽性菌為12例，占到34.3%。隨著抗生素在臨床應(yīng)用上日益廣泛，新生兒敗血癥病原菌的致病性和耐藥性也發(fā)生了不同程度的變化，條件致病菌和耐藥菌株有大幅增加。通過本研究揭示，新生兒敗血癥病原菌對青霉素、頭孢唑啉、氨芐西林具有耐藥性；對舒巴坦、亞胺培南相對敏感；對萬古霉素、替考拉寧均有很高敏感性。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌均對頭孢唑啉、氨芐西林具有較高耐藥性[8]。所以，在臨床治療中需要根據(jù)藥敏試驗選用抗生素，以控制和減少耐藥菌株出現(xiàn)，提升臨床治療效果。目前，有研究報道表示喹諾酮類藥物對動物的軟骨發(fā)育有顯著性影響，雖然也有些臨床研究報道對幼兒軟骨發(fā)育無影響，但該類藥物在新生兒敗血癥治療應(yīng)用中受到一定限制。萬古霉素在本組革蘭氏陽性菌株都有良好的敏感性，尚未發(fā)現(xiàn)有對其產(chǎn)生耐藥的菌株，該藥物屬于糖肽類抗生素，抗菌效用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較少，大量臨床研究已證實(shí)該藥物的有效性和安全性。依照美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)，如葡萄球菌對苯唑西林一類藥物有耐藥性，則對青霉素類、頭孢菌素類等藥物均應(yīng)有耐藥性，而不需要考慮到體外培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，治療新生兒敗血癥時可考慮選用萬古霉素[9][10]。雖說萬古霉素當(dāng)前仍是臨床治療新生兒敗血癥的一個首選藥物，但國內(nèi)已有報道耐萬古霉素葡萄球菌的出現(xiàn)，需要警惕這一點(diǎn)?，F(xiàn)階段，臨床治療上仍以萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗生素為主。所以，要加強(qiáng)重視萬古霉素的科學(xué)合理應(yīng)用，避免耐藥菌株產(chǎn)生，做好這方面的管理。

可以知道，新生兒敗血癥有效治療的關(guān)鍵在于抗生素科學(xué)合理選用。當(dāng)前，新生兒感染細(xì)菌的耐藥問題日益嚴(yán)重，耐藥率的提升原因根本在于臨床抗生素的濫用，以及抗生素未得到規(guī)范使用。近幾年來，臨床發(fā)現(xiàn)諸多頑固難治類感染很大可能和菌膜產(chǎn)生存在密切關(guān)系，菌膜就是感染細(xì)菌的周邊會產(chǎn)生一層有黏液藻酸鹽類多糖物質(zhì)，導(dǎo)致抗菌素很難順利穿透該膜而無法起到抑菌、殺菌及抗菌效用。在病原菌未得到明確時，可依據(jù)患兒感染位置、臨床特征，再充分結(jié)合本院及本地區(qū)的細(xì)菌感染流行病學(xué)和藥敏狀況，實(shí)施臨床經(jīng)驗性治療，在病原菌得到明確后，需要基于藥敏試驗結(jié)果和臨床實(shí)際療效為依據(jù)，科學(xué)合理用藥，以避免和減少耐藥菌株的出現(xiàn)。對于新生兒敗血癥重癥患兒，尤其是早產(chǎn)兒，需要盡快應(yīng)用免疫球蛋白等進(jìn)行免疫治療。

總而言之，新生兒敗血癥的臨床特征不顯著，臨床表現(xiàn)缺乏特異性而不具典型，在早期很難被發(fā)現(xiàn)，早期準(zhǔn)確診斷和鑒別方法很少。對于臨床疑似患有該病的新生兒，在進(jìn)行抗菌治療前，應(yīng)盡快進(jìn)行血培養(yǎng)，以明確患兒病原菌感染情況，予以確診，再選擇適用有效的抗生藥物，提高臨床用藥效果，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，提升治愈率。治療過程中，還應(yīng)重視護(hù)理，特別是要加強(qiáng)衛(wèi)生管理，嚴(yán)格遵循無菌操作，確?；純旱玫搅己玫闹委煛?/p>