不同CRRT治療劑量對嚴重膿毒癥患者細胞因子清除及預后的影響

饒龍華　肖學琴　王繼峰　陳　君

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不同CRRT治療劑量對嚴重膿毒癥患者細胞因子清除及預后的影響

饒龍華肖學琴王繼峰陳君

目的：探討連續(xù)性血液濾過(CRRT)不同治療劑量對嚴重膿毒癥患者細胞因子清除及預后的影響。方法：選取2014年1月～2015年10月我院ICU收住院因嚴重膿毒癥患者行CRRT治療的80例患者作為研究對象，隨機分為A組和B組，A組患者采用高劑量即濾出液劑量≥35 ml/(kg·h)治療，B組采用低劑量即濾出液量<35 ml/(kg·h)治療。治療前及CRRT治療48 h后采集血樣常規(guī)送檢獲得兩組患者血氣、肝腎功能以及細胞因子IL-1β，IL-6，IL-10，TNF-α等指標，同時記錄慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)情況。結果：CRRT治療48 h后，心率、乳酸、肌酐、尿素氮以及ALT和APACHE Ⅱ評分比較，A組的降低值高于B組；細胞因子IL-1β，IL-6，TNF-α的降低值A組高于B組。兩組患者的28 d生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，但A組患者機械通氣時間及ICU住院時間少于B組患者。結論：嚴重膿毒癥患者CRRT能有效地清除細胞因子，減少機械通氣及ICU住院時間。

嚴重膿毒癥；細胞因子；預后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.028

膿毒癥是臨床上常見的危重疾病，多由嚴重感染、創(chuàng)傷、休克以及大手術等誘發(fā)，伴有全身炎癥反應及多器官功能障礙。國內報道的重癥膿毒癥病死率高達43.9%[1]，國外文獻報道為30～50%[2]。體內炎癥介質大量釋放而引起免疫失控，造成自身損害的炎癥反應是嚴重膿毒癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[3]。除了抗感染、補液等治療手段，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可以降低膿毒癥患者的炎癥反應、恢復免疫平衡狀態(tài)以及改善血管內皮功能。研究顯示CRRT治療可以顯著降低嚴重膿毒癥患者的TNF-α，IL-6，IL-8，C3a等炎癥因子，糾正電解質及酸堿平衡紊亂，提高存活率[4-6]，目前對于高劑量是否可以提高生存率存在爭議[7]。我科通過不同劑量CRRT治療前后嚴重膿毒癥患者感染指標、細胞因子的變化，探討不同劑量濾出液對清除細胞因子的效果和預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月～2015年10月我院ICU收治的，因嚴重膿毒癥行CRRT治療的住院患者80例為研究對象。入組條件：(1)符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》關于嚴重膿毒癥的診斷標準，經(jīng)ICU主治及以上職稱醫(yī)師診斷。(2)年齡>18歲。(3)腎臟內科醫(yī)師會診后診斷為急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)[3]，需要行CRRT治療且治療模式為CVVHF的住院患者。(4)家屬同意參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往患有慢性腎衰竭，需行常規(guī)透析治療者。(2)接受過腎移植術者以及長期服用免疫抑制劑者。(3)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病者。隨機將80例患者分成A組和B組，A組43例患者采用濾出液劑量>35 ml/(kg·h)進行治療，B組37例患者采用濾出液劑量≤35 ml/(kg·h)進行治療。A組中男28例，女15例；平均年齡為(59.77±11.67)歲；重癥胰腺炎17例，肺部感染10例， 腹腔感染10例，其他6例。B組中男20例，女17例；平均年齡為(60.70±9.45)歲；重癥胰腺炎18例，肺部感染9例，腹腔感染7例，其他3例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者均給予常規(guī)治療，包括抗生素控制感染清除感染灶、營養(yǎng)支持、維持電解質及酸堿平衡及控制血糖等。根據(jù)血氣分析及臨床癥狀必要時行機械通氣治療。腎內科醫(yī)師會診后12 h內即開始CRRT治療，所有患者均在ICU行床邊CRRT治療，治療模式均為CVVHF，血流量100～180 ml/min，濾器包括聚砜膜和AN69膜。血管通路為中心靜脈留置導管，包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈，置換液為某醫(yī)院配方[8]?？鼓椒òㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素和枸櫞酸抗凝。濾出液劑量=置換液量+超濾量。A組濾出液劑量>35 ml(kg·h)，B組濾出液劑量≤35 ml(kg·h)。

1.2.2標本采集CRRT治療前和治療后48 h從患者動脈端抽取動脈血10 ml，5 ml送我院檢驗科用于血常規(guī)、血氣、肝腎功能等常規(guī)檢測，另外5 ml動脈血冰盒送中心實驗室，經(jīng)3000 r/min離心15 min后取上清液，置于-80 ℃冰箱保存。統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測IL-1β，IL-6，IL-10，TNF-α等細胞因子。

1.3評價指標記錄CRRT治療前及治療48 h后的心率、平均動脈血壓、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、APACHE Ⅱ評分等數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析和t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者治療前后生命體征各項檢驗指標、炎癥因素及APACHE Ⅱ評分比較(表1)

表1　兩組患者治療前后生命體征、檢驗指標及炎癥因子及APACHE Ⅱ評分比較±s)

2.2兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間比較(表2)

表2　兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

3　討　論

膿毒癥是臨床常見危急重癥，易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，是ICU導致患者死亡的重要原因[7]。體內炎癥介質大量釋放而引起免疫失控在膿毒癥病情發(fā)展過程發(fā)揮了重要作用，研究顯示，CRRT可以調整機體的免疫應答反應，消除間質水腫，改善微循環(huán)和細胞攝氧能力，同時調整電解質紊亂和清除膿毒癥相關的炎癥介質如TNF-α，IL-1，IL-6，IL-8等，阻斷炎癥反應放大，恢復患者的免疫平衡，穩(wěn)定內環(huán)境，改善血流動力學等，其在治療膿毒癥方面應用的越來越廣泛[9]。

結果顯示，48 h CRRT單次治療后患者的乳酸、肌酐、尿酸氮和ALT以及AST的檢驗數(shù)值均較治療前有明顯降低，提示CRRT治療的CVVHF模式對小分子溶質、代謝產物的清除具有較好清除效果。有文獻證實，乳酸水平可作為評估疾病嚴重程度及預后的重要指標，早期有效地清除血乳酸可以改善組織細胞灌注和氧合[10]，本結果顯示A組患者治療后pH升高值以及乳酸降低值均高于B組患者，提示高濾出液劑量CVVHF治療對改善酸中毒和組織灌注、提高細胞氧合優(yōu)于低濾出液劑量治療模式。膿毒癥休克時伴有嚴重的感染以及炎癥因子的大量釋放，常規(guī)給予積極抗感染、液體復蘇、多器官功能支持治療等。在炎性因子“瀑布效應”的影響下，繼續(xù)對器官功能造成損害，同時治療使用多種藥物，均引起嚴重的肝腎功能損傷[11]。結果顯示高濾出液劑量治療對于肝腎功能的改善優(yōu)于低濾出液劑量治療模式，高劑量患者治療后肌酐、尿素氮、ALT和AST的降低水平均明顯高于低劑量組。本次研究結果顯示CVVHF治療對患者的體溫也有顯著的改善，考慮原因可能除了是治療本身的作用之外，還與CVVHF 治療時置換液溫度的設定產生一定的物理降溫效果相關。

急性炎癥應答過程的細胞因子主要由激活的淋巴細胞及單核-吞噬細胞產生，研究顯示TNF-α是膿毒癥導致炎癥遞質失控性釋放的關鍵性促進因子，IL-1可以能增加TNF-α對機體的損害作用，而IL-10是重要的負性調節(jié)因子和抗炎介質。疾病的轉歸主要取決于免疫的平衡狀態(tài)，免疫過度或者抑制均有嚴重損害[12]。本次研究結果顯示CRRT治療48 h后，兩組患者的炎癥因子IL-1β，IL-6，IL-10，TNF-α水平均較之前降低，提示CRRT治療對清除炎癥介質具有良好效果，與國內其他研究結果一致[13]。而IL-10指標的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，由此提示高劑量治療較低劑量治療模式，對于清除炎癥因子，恢復免疫平衡具有良好效果。

治療結束后患者的APACHEⅡ評分較治療前有顯著改善，這可能與電解質平衡、氧合改善以及炎癥介質的大量清除有關。高劑量組患者的機械通氣時間以及ICU住院時間明顯低于低劑量組。國外的一項研究與本次研究結果一致[14]。提示膿毒癥治療效果主要取決于原發(fā)病的治療，CRRT可以延緩病情進展，穩(wěn)定免疫狀態(tài)，對于減輕疾病嚴重程度以及加速疾病轉歸具有良好的效果。

綜上所述，在膿毒血休克的患者中，CVVHF可以糾正電解質及酸堿平衡紊亂、清除代謝產物以及炎癥因子。高濾出液劑量的治療模式與低濾出液劑量相比，在降低疾病嚴重程度、加速疾病轉歸、減低ICU住院時間等方面具有較大優(yōu)勢。

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(本文編輯劉學英)

Influence of different CRRT therapeutic doses on cytokines scavenging and prognosis of severe sepsis patients

RAO Long-hua,XIAO Xue-qin,WANG Ji-feng

(Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Xiangyang441000)

CHEN Jun

(Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou510280)

Objective:To explore the influence of different therapeutic doses of continuous renal replacement therapy (CRRT) on cytokines scavenging and prognosis of severe sepsis patients.Methods:Selected 80 inpatients receiving CRRT for severe sepsis in ICU of our hospital from January 2014 to October 2015 as research objects, randomly divided them into group A and group B. Group A patients adopted treatment of high dose referring to percolate dose ≥35 ml/(kg·h), while group B adopted treatment of low dose referring to percolate dose ≤35 ml/(kg·h). Before the treatment and 48 hours after the treatment, collected blood sample for routine examination, obtained indicators of blood gas, hepatic and renal function and cytokines IL-1β, IL-6, IL-10 and TNF-α of patients in the two groups, and simultaneously recorded chronic health condition score (APACHE Ⅱscore) condition.Results:Compared the heart rate, lactic acid, creatinine, urea nitrogen, ALT and APACHE Ⅱscores 48 hours after CRRT, the reduced value of group A was higher than that of group B; the reduced values of cytokines IL-1β, IL-6 and TNF-α of group A were higher than those of group B. The difference in 28 d survival rates of patients in the two groups was of no statistical significance, but the mechanical ventilation time and ICU stay of group A were shorter than those of group B.Conclusion:CRRT on severe sepsis patients can effectively clear cytokines, and shorten mechanical ventilation and ICU stay.

Severe sepsis;Cytokine;Prognosis

441000襄陽市湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院(饒龍華，肖學琴，王繼峰)，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院(陳君)

饒龍華：女，本科，主管護師

陳君

2016-02-19)