亞低溫治療重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱的療效研究

荊慧娟，張春蘭，婁 瑩，吳景錄，王麗霞

手足口病是兒科常見傳染病，多見于學(xué)齡前兒童，主要由腸道病毒〔以柯薩奇A組16型 (CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見〕引起。輕癥僅表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮疹，伴或不伴發(fā)熱;重癥可以出現(xiàn)持續(xù)高熱，累及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等，可出現(xiàn)腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎等并發(fā)癥;危重癥病情進(jìn)展迅速，發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭者，危及生命。重癥手足口病患兒腦水腫、顱內(nèi)壓增高并發(fā)中樞性發(fā)熱，除了要治療原發(fā)病，還應(yīng)積極配合降溫治療，以期保護(hù)腦組織和重要臟器，降低病死率和致殘率。本研究采用亞低溫治療重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月—2012年10月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院住院行機(jī)械通氣治療的重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱患兒83例為研究對(duì)象，其中男54例，女29例;年齡6個(gè)月 ～5歲10個(gè)月，平均(20.5±12.1)個(gè)月;病程7～30 d，平均 (12.3±3.3)d。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例和亞低溫組40例。對(duì)照組患兒男27例，女16例;年齡6個(gè)月～5歲2個(gè)月，平均 (20.1±7.8)個(gè)月;病程7～16 d，平均 (11.8±2.8)d。亞低溫組患兒男27例，女13例;年齡6個(gè)月～5歲10個(gè)月，平均 (20.5±15.4)個(gè)月;病程7～30 d，平均 (12.9±3.7)d。兩組性別、年齡、病程具有均衡性。診斷均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布的《手足口病診療指南 (2010年版)》。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用口服布洛芬或?qū)σ阴０被拥韧藷崴幬镏委?。亞低溫組采用亞低溫物理降溫治療。具體方法如下:首先按說(shuō)明將亞低溫治療儀管路連接好。然后將亞低溫治療儀的冰毯鋪于患兒身下，上覆床單;患兒頭部包裹毛巾后戴冰帽，枕部墊較厚毛巾 (具體厚度視病情體溫而定)，冰帽與頭顱周圍留一定間隙，頭部利用近冷環(huán)境溫差達(dá)到降溫效果，避免直接接觸，以防凍傷。接著進(jìn)行水溫設(shè)置和體溫設(shè)置，臨床多將水溫控制系統(tǒng)調(diào)至34～35℃ (視病情而定)。最后將肛溫探頭用石蠟油涂抹后插于患兒肛門內(nèi)3～5 cm，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，每隔數(shù)小時(shí)為患兒翻身?yè)Q體位時(shí)檢查探頭是否脫落?？稍O(shè)置報(bào)警。注意事項(xiàng):四肢涼末梢循環(huán)差者，應(yīng)用過(guò)程中注意保溫四肢末端，可給予手腳保溫套 (自制)，或給予按摩以改善末梢循環(huán)。觀察患兒的體溫變化、治療時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組采用退熱藥物降溫治療后平均體溫由 (38.5±0.5)℃降至 (36.8±0.3)℃，治療時(shí)間 (3.9±1.2)d;亞低溫組治療后平均肛溫由(38.6±0.4)℃降至 (36.9±0.3)℃，治療時(shí)間 (2.1±1.0)d。兩組治療時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=6.958，P＜0.05)。亞低溫組無(wú)一例發(fā)生凍傷和低溫并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):亞低溫組血糖由治療前的 (9.6±2.5)mmol/L降至治療后 (6.0±0.4)mmol/L，血小板計(jì)數(shù)由治療前 (378±58) ×109/L降至治療后 (197±37) ×109/L。對(duì)照組血糖由治療前 (9.5±2.3)mmol/L降至治療后(6.0±0.4)mmol/L，血小板計(jì)數(shù)由治療前 (377±54) ×109/L降至治療后(191±33) ×109/L。治療后兩組血糖、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.859和0.607，P＞0.05)。

3 討論

重癥手足口病持續(xù)發(fā)熱屬于中樞性發(fā)熱，多由顱內(nèi)病變 (如顱內(nèi)壓增高、腦干腦炎)引起，當(dāng)體內(nèi)病毒尚未清除，持續(xù)不斷地產(chǎn)生代謝產(chǎn)物時(shí)，引起病毒血癥侵入全身器官或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或者病原體及其代謝產(chǎn)物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。目前臨床常用的退熱藥如阿司匹林、尼美舒利因不良反應(yīng)或肝腎毒性，3歲以下嬰幼兒不提倡使用。嬰幼兒發(fā)熱時(shí)普通解熱劑如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等是通過(guò)抑制下丘腦前列腺素合成而降溫，臨床對(duì)于重癥手足口病患兒常見3種效果:無(wú)效;輕微降溫但不能降至正常;能降至正常但維持時(shí)間短，多不超過(guò)4 h。這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，顱內(nèi)壓增高，腦神經(jīng)細(xì)胞炎癥、水腫，普通解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，所以降溫效果不理想。但用氯丙嗪及物理降溫如冷敷可有效。但氯丙嗪有致肝損害和呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。重癥手足口病持續(xù)發(fā)熱者，如果24 h內(nèi)反復(fù)服用解熱劑次數(shù)多或藥量大可能對(duì)患兒產(chǎn)生一定的肝腎損害，所以需要一種安全、持久的降溫方法。因此除采用脫水降顱壓等措施對(duì)癥治療原發(fā)病外，同時(shí)采用物理降溫方法即亞低溫治療儀輔助降溫是治療重癥手足口病發(fā)熱患兒的首選。

關(guān)于亞低溫療法和傳統(tǒng)降溫方法的比較已有研究，證實(shí)中樞性發(fā)熱方面亞低溫療法優(yōu)于傳統(tǒng)降溫方法［1-2］。近年來(lái)已有亞低溫應(yīng)用于重癥手足口病降溫的報(bào)道，如劉玉榮等［3］、廖銘燕［4］、梁振芬［5］、盧文鳳［6］均在文獻(xiàn)中提及亞低溫治療手足口病的療效。亞低溫治療儀的降溫機(jī)制是利用制冷水循環(huán)，用熱傳導(dǎo)的物理降溫方法，通過(guò)智能系統(tǒng)設(shè)定體溫在幾個(gè)不同的檔位，體溫達(dá)到設(shè)定值后主機(jī)自動(dòng)停止制冷，保持設(shè)定溫度。從而平穩(wěn)將體溫控制在一定的低水平，降低機(jī)體代謝和氧耗，減少氧自由基生成，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而保護(hù)腦組織和重要臟器不受損害。但要注意，資料顯示體溫不可過(guò)低，如低于28℃時(shí)，常誘發(fā)心律失常、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，臨床多將水溫控制系統(tǒng)人為調(diào)至34～35℃，可根據(jù)患兒體溫監(jiān)測(cè)和全身反應(yīng)采取間斷使用 (必要時(shí)保暖)，從而將患兒體溫控制在36～37℃水平。本研究已證實(shí)亞低溫應(yīng)用過(guò)程中無(wú)高血糖并發(fā)癥，無(wú)凝血功能障礙。至于文獻(xiàn)中提到的低溫使患者免疫力下降，增加肺部感染機(jī)會(huì)［7］，可能與疾病本身以及機(jī)械通氣治療有關(guān)，不能完全歸因于亞低溫的影響。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)建立機(jī)械通氣肺損傷動(dòng)物模型，聯(lián)合亞低溫治療后證實(shí)一定程度會(huì)減少呼吸頻率，并不能增加對(duì)肺的保護(hù)作用，說(shuō)明亞低溫對(duì)肺功能無(wú)顯著影響［8］。

總之，研究證明亞低溫治療儀用于中樞性發(fā)熱輔助降溫切實(shí)有效、操作簡(jiǎn)單、安全，是重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱患兒的首選降溫療法。再配合其他常規(guī)治療，協(xié)同作用，可提高重癥手足口病患兒的治愈率，降低致殘率，顯著改善其預(yù)后。亞低溫的不足之處在于需要預(yù)防凍傷，今后可以在亞低溫的配套設(shè)施方面做些改良。不僅在重癥手足口病方面，其他如顱腦損傷等凡屬中樞性發(fā)熱患者均可應(yīng)用。

1 王魯群，楊玉萍，武翠萍，等.中樞性高熱降溫方法的比較［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7(7):5-7.

2 韓莉，周紅莉，王彥敏.中樞性發(fā)熱患者應(yīng)用亞低溫治療儀降溫的護(hù)理 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(18):113-114.

3 劉玉榮，閆會(huì)麗，王振西，等.EV71感染致兒童重癥手足口病35例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(12):58-60.

4 廖銘燕.亞低溫治療儀應(yīng)用于重癥手足口病的護(hù)理體會(huì) ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(7):775.

5 梁振芬.亞低溫治療儀在危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用及護(hù)理 ［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(25):75-76.

6 盧文鳳.小兒病毒性腦炎應(yīng)用亞低溫治療儀降溫的護(hù)理［C］.全國(guó)兒科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編，2012:448-450.

7 Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality.Part 2:Practical aspects and side effects［J］.Intensive Care Med，2004，30(5):757-769.

8 Aslami H，Kuipers MT，Beurskens CJ，et al.Mild hypothermia reduces ventilator-induced lung injury，irrespective of reducing respiratory rate ［J］ .Transl Res，2012，159(2):110-117.