超聲血管增強(qiáng)技術(shù)對下肢靜脈血栓急性期治療效果的評估價(jià)值研究

唐水娟，劉 麗，李文彬，熊石龍

超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段診斷下肢深靜脈血栓的形成具有很高的敏感性及特異性，逐漸被認(rèn)為是首選的診斷方法。二維及彩色多普勒 (CDFI)顯像對于大血管及血管管腔透聲條件較好的血管顯示清晰，但對于部分小血管及血管管腔透聲條件差的患者易造成漏診，是靜脈血栓形成的一種安全有效的無創(chuàng)性檢查技術(shù)［1］，而新近出現(xiàn)的超聲血管增強(qiáng)技術(shù) (VET)能夠顯著提高超聲對小血管的顯示能力。本研究旨在探討VET對下肢深靜脈血栓急性期患者治療效果及小腿深部靜脈血栓的評價(jià)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月—2010年9月本院診斷為下肢深靜脈血栓急性期并進(jìn)行治療的21例患者為研究對象，均為女性;年齡34～77歲，平均(51.3±9.5)歲;病程1～15 d。均有婦科惡性腫瘤病史，19例有生育史，17例有手術(shù)史及長期臥床史。溶栓治療前及治療后均行超聲檢查，且應(yīng)用76%泛影葡胺加0.9%氯化鈉溶液稀釋至50%行下肢靜脈上行性造影。

1.2 使用儀器 SIEMENS ACUSONS 2000型多功能彩色超聲顯像儀，儀器具有血管增強(qiáng)功能，采用4C1及9L4探頭，探頭頻率為6～12 MHz。

1.3 檢查方法 受檢者采用橫切、縱切或旋轉(zhuǎn)探頭取最佳位置找到髂股靜脈，沿各條靜脈走行，自上而下追蹤近、遠(yuǎn)端靜脈屬支。應(yīng)用VET、CDFI檢測，檢查過程中做探頭加壓試驗(yàn)和遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)，并注意與健側(cè)肢體的對比，確定感興趣區(qū)域，啟用“VET”條件，對感興趣的區(qū)域進(jìn)行成像，選擇合適的VET級別，原則是根據(jù)血管的大小選擇VET的級別，血管越小，VET的級別越高，一般用4、5、6基本就能顯示不同級別的血管腔，同時(shí)適當(dāng)增加二維背景增益，效果更好。

1.4 分類 Ⅰ類:髂總及髂外靜脈血栓;Ⅱ類:股總、股淺及股深靜脈血栓;Ⅲ類:腘靜脈血栓;Ⅳ類:小腿深部靜脈血栓;Ⅴ類:混合型，Ⅰ類加以上任何類型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓急性期聲像圖表現(xiàn)管徑明顯增寬大于伴行動(dòng)脈，管腔內(nèi)可探及實(shí)質(zhì)均質(zhì)性低回聲，加壓探頭管腔不變形或不易變形，乏式試驗(yàn)靜脈管徑無改變或者改變不明顯。共顯示91條下肢深靜脈血栓形成，其中完全閉塞16條，CDFI顯示無血流信號，VET顯示管腔內(nèi)充滿均質(zhì)性低回聲;不完全閉塞75條，CDFI及VET均顯示管腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度的充盈缺損。經(jīng)溶栓治療后，完全閉塞者CDFI顯示有7例出現(xiàn)血流再通現(xiàn)，再通率為43.8%，VET顯示10例出現(xiàn)再通現(xiàn)象，再通率為62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.053，P=0.021)。超聲表現(xiàn)為血栓周邊及內(nèi)部出現(xiàn)縫隙血流信號;不完全閉塞者均有不同程度的改善 (見圖1、2、3)。

2.2 下肢深靜脈血栓形成分類 不同類型下肢深靜脈血栓檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=14.056，P=0.014)，其中以股靜脈段最多見 (χ2=23.078，P=0.004)。左下肢檢出率為61.5%，右下肢為38.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.692，P=0.002，見表1)。

2.3 小腿深靜脈血栓檢出率 共檢出12條小腿深靜脈血栓，CDFI檢出率為66.7%(8/12)，VET檢出率為83.3%(10/12)，兩者檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=19.702，P=0.003)。

表1 不同類型下肢深靜脈血栓形成檢出率比較Table 1 Comparision of the examination rate in different types of phlebothrombosis of lower extremitys

圖1 腘靜脈血栓治療前VET與CDFI對比掃查Figure 1 Difference between CDFI and VET contrast scan before treatment with popliteal vein thrombosis

圖2 腘靜脈血栓治療后VET與CDFI對比掃查Figure 2 Difference between CDFI and VET controst scan after treatment with popliteal vein thrombosis

圖3 股總靜脈血栓形成VET及CDFI對比掃查Figure 3 Contrast the examination by CDFI and VET with femoral vein thrombosis

3 討論

靜脈血栓是靜脈血管疾病中的常見病，其中下肢靜脈血栓最為常見，且引起的癥狀最為嚴(yán)重，明確診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熓桥R床面臨的主要問題［2］。近90%靜脈栓子源自下肢靜脈血栓，因此對深靜脈血栓的高危人群進(jìn)行準(zhǔn)確的評價(jià)、診斷及治療是非常重要的［3-6］。血流滯緩、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是導(dǎo)致靜脈血栓形成的3大因素。各種手術(shù)、術(shù)后長期臥床、下肢制動(dòng)、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重感染及晚期腫瘤等導(dǎo)致血流滯緩、血液的凝固性增強(qiáng)，為血栓形成創(chuàng)造了條件［7］。臨床表現(xiàn)主要為下肢不同程度的腫脹、疼痛，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)“股青腫”，后果嚴(yán)重［8］。

過去認(rèn)為，數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)是診斷下肢靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但所有的影像學(xué)DSA技術(shù)均減去組織顯像，保留含有造影劑的血管進(jìn)行成像，無法直接觀察血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)，而且檢查繁瑣、有創(chuàng)，造影劑可出現(xiàn)過敏且費(fèi)用較高;隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，CDFI基本取代了靜脈造影，成為下肢靜脈血栓可疑病例首選的檢查方法。然而，二維顯像對于大血管及血管管腔透聲條件較好的血管顯示清晰，但對于部分小血管及血管管腔透聲條件差的患者易造成漏診。新近出現(xiàn)的VET，又稱超聲數(shù)字減影技術(shù)，原理是利用二維和彩色多普勒能量圖的信息進(jìn)行超聲血管數(shù)字減影的效果，精確的超聲采樣系統(tǒng)在接受組織的灰階信號時(shí)同時(shí)接受紅細(xì)胞的反射及散射信號，高速計(jì)算機(jī)對每一個(gè)像素進(jìn)行分析比較，在2種信號交界處進(jìn)行精確演算減影并反向延伸，減去血流信號，突顯血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，提高血管腔及血管壁的清晰度，降低部分容積效應(yīng)產(chǎn)生的超聲偽像［9］。

下肢靜脈血栓急性期是指發(fā)病1～2周內(nèi)的血栓。本研究結(jié)果顯示，VET顯示管腔內(nèi)可探及實(shí)質(zhì)均質(zhì)性低回聲，加壓探頭管腔不變形或不易變形，乏式試驗(yàn)靜脈管徑無改變或者改變不明顯，完全閉塞者共16條，CDFI顯示無血流信號，VET顯示管腔內(nèi)充滿均質(zhì)性低回聲;不完全閉塞者75條，CDFI及VET均顯示管腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度的充盈缺損。經(jīng)溶栓治療后，完全閉塞者CDFI再通率低于VET，超聲表現(xiàn)為血栓周邊及內(nèi)部出現(xiàn)縫隙血流信號;不完全閉塞者均有不同程度的改善。VET可明顯提高組織間的對比分辨率，降低部分容積效應(yīng)偽像，從而更清晰地顯示血管管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，提高血管內(nèi)血栓的顯示率，通過溶栓等治療后更好地評價(jià)其治療效果。此外，小腿深靜脈血栓顯示率VET組高于CDFI組，在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，常規(guī)二維及彩色多普勒超聲顯像作為外周血管首選檢查方法，常會遇到多種圖像顯示困難而導(dǎo)致測量失真的情況，如患者肥胖、血管位置深等造成聲衰減或部分容積效應(yīng)造成偽像等。彩色多普勒等其他關(guān)于血管的超聲技術(shù)在顯示血流同時(shí)，又常會犧牲二維圖像分辨率，無法直接觀察血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)［10-11］，而VET能較清楚顯示小血管管腔，明顯提高小血管病變的顯示率，有助于清楚顯示二維圖像質(zhì)量，增強(qiáng)感興趣血管清晰度，對管腔狹窄、堵塞程度及治療效果的判斷更有優(yōu)勢。本組病例中，下肢靜脈血栓發(fā)生部位中左下肢明顯多于右下肢，而且股靜脈血栓患病率最高，與國內(nèi)報(bào)道相似［12］。因解剖學(xué)關(guān)系，右側(cè)髂總動(dòng)脈在骶骨處跨越左側(cè)髂總靜脈，致使左髂總靜脈受到不同程度壓迫，管腔相對狹窄，因此易造成血栓形成。這可能是左下肢血栓發(fā)生率高于右側(cè)肢體的主要原因。

總之，VET可提高血管顯示靈敏度，減低偽像效應(yīng)，更清楚地顯示血管管腔及管壁結(jié)構(gòu)，選擇合適的VET級別及適當(dāng)調(diào)節(jié)角度可提高圖像質(zhì)量，較好評估下肢深靜脈血栓急性期患者治療效果及小腿深部靜脈血栓顯示率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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