表格加焦點式病情記錄單在顱內(nèi)壓增高患者中的應用及效果評價

甕杰慧，范振增，方艷偉，張林會，安聰娟，焦保華

護理文件是醫(yī)院的重要檔案資料，是反映住院患者病情發(fā)展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄［1］，其作為法律依據(jù)與舉證的重要資料，關系到護患兩方面，因此規(guī)范的護理文書應既能連續(xù)、動態(tài)、客觀地反映患者病情變化，突出專業(yè)化、個體化的治療理念，又可以作為依法的證據(jù)，降低護理風險，減少醫(yī)療糾紛。尋找一種最簡單、有效的護理文書記錄形式與內(nèi)容是目前當務之急［2］，為此我科依據(jù)衛(wèi)生部護理文件書寫規(guī)范要求，結合神經(jīng)外科疾病的自身特點，設計了一套表格加焦點式病情記錄單，并于2011年11月—2012年11月試運用于顱內(nèi)壓增高患者中，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 記錄的時間與使用方法

1.1 表格加焦點式病情記錄單的設計 記錄單的設計以《病歷書寫規(guī)范》為指導思想，以衛(wèi)生部護理文件書寫規(guī)范要求為準繩，根據(jù)神經(jīng)外科疾病專科特點和癥狀學特點進行設計。此記錄單采用八開紙記錄，眉欄部分包括床號、姓名、性別、年齡、診斷、主管醫(yī)生、責任護士、住院號;主體部分采用焦點式記錄法設計，包括日期、時間、神志、格拉斯哥昏迷量表評分 (GCS)、瞳孔、生命體征、呼吸類型、顱內(nèi)壓、血氧飽和度、臨床表現(xiàn)或征象、個體觀察點、資料 (Data，D)、措施 (Action，A)，反應 (Response，R)和個人簽名。表格下面增設了知識窗一欄 (見表1)。

1.2 使用方法與要求

1.2.1 護理人員培訓 由護理部組織護理人員進一步認真學習相關法律知識，增強其自我保護意識，并能站在法律的高度重視護理記錄單的填寫，確保護理安全，防止護患糾紛的發(fā)生［3］。科主任組織專題講座，并結合床邊查房，就顱內(nèi)壓增高的相關專業(yè)知識進行詳細講解。護士長利用晨會時間對表格加焦點式病情記錄單的使用方法進行全員培訓，使每位護理人員都能根據(jù)?？铺攸c，針對不同疾病、不同患者依據(jù)護理程序進行護理評估、重點觀察、重點護理、重點記錄，體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理特點［4］。培訓時間為2個月，培訓結束后，所有護士能熟悉顱內(nèi)壓增高相關專業(yè)知識、熟練掌握記錄單的書寫規(guī)范并按要求正確填寫。

1.2.2 填寫方法 在每位患者入院24 h內(nèi)，責任護士和主管醫(yī)生共同評估患者病情，由護士記錄。

意識:清醒，用“√”表示;不清醒，按意識障礙程度分別標為“模糊”、 “嗜睡”、 “昏睡”，如果出現(xiàn)昏迷就用“×”表示。

GCS:睜眼——自動睜眼 (4分)，呼喚睜眼 (3分)，刺痛睜眼 (2分)，不能睜眼 (1分)。語言——回答正確 (5分)，回答錯誤 (4分)，語無倫次 (3分)，只能發(fā)音 (2分)，不能言語 (1分)。運動——遵囑動作 (6分)，刺痛定位 (5分)，刺痛回縮 (4分)，刺痛肢體屈曲 (3分)，刺痛肢體過伸 (2分)，不能運動 (1分)。

瞳孔:大小用具體數(shù)值表示 (mm);光反應:靈敏 (++)，遲鈍 (+)，消失 (-)。

生命體征:用具體數(shù)值表示。

呼吸類型:用簡單的文字說明，比如深慢、淺慢、淺快、間歇、伴鼾聲。

顱內(nèi)壓:用具體數(shù)值表示 (單位mm H2O)。

血氧飽和度:用具體數(shù)值表示。

臨床表現(xiàn):劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊、吞咽反射減弱、頭部引流、腦積水、腦水腫、顱內(nèi)感染、癲癇、消化道大出血等臨床表現(xiàn)或征象若存在，即在相應欄內(nèi)打?qū)矗绻怀霈F(xiàn)，則不用做任何標記。經(jīng)過治療后癥狀消失，則在相應欄內(nèi)打“×”號。

入量:包括靜脈輸液量和進食、飲水量。

出量:包括尿量、汗液量、頭部引流量、椎管外引流量。

個體化觀察點:補充說明表中未列出的癥狀或體征，隨時出現(xiàn)隨時記錄。

D、A、R:動態(tài)記錄治療護理措施及臨床效果。

知識窗:內(nèi)容為顱內(nèi)壓增高相關專業(yè)知識，每個月更換一次。

1.3 研究方法與質(zhì)量控制 2011年11月—2012年11月我科對150例顱內(nèi)壓增高患者均采用表格加焦點式病情記錄單和傳統(tǒng)護理記錄單兩種護理記錄單進行記錄。150例患者年齡3～79歲;男101例，女49例。其中顱腦損傷57例，腦出血52例，腦腫瘤41例。

課題組成員負責收集統(tǒng)計學資料，從護理記錄時間、護理記錄缺陷發(fā)生率、醫(yī)生滿意度三個方面進行比較。每份病情記錄的書寫時間為護理記錄時間，精確到秒。統(tǒng)計時間是在記錄護士未知情的情況下完成。缺乏完整性、連貫性、個體性、準確性、真實性的任何一個方面均作為護理記錄缺陷，每個月由醫(yī)院護理記錄質(zhì)控組負責統(tǒng)計。通過醫(yī)生對護士提供的病情觀察資料的滿意程度來計算醫(yī)生滿意度，由課題組成員采用問卷調(diào)查的方式對醫(yī)生進行調(diào)查。

由科主任、護士長、護理組長組成科室質(zhì)量控制小組，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量有機結合，從患者入院到出院全程控制。每個月科室及護理部根據(jù)護理記錄內(nèi)容的真實性、客觀性、及時性、規(guī)范性給予評分，統(tǒng)計記錄缺陷發(fā)生情況并提出整改措施。通過自我檢查、互相檢查、護士長檢查、科室檢查、醫(yī)院護理部檢查方式，層層把關，切實促進書寫質(zhì)量的提高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。護理記錄缺陷發(fā)生率的比較采用χ2檢驗;醫(yī)生滿意度評分、護理記錄時間的比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 顱內(nèi)壓增高患者表格加焦點式病情記錄單Table 1 Tables and focus nursing sheet in increased intracranial pressure

2 結果

2.1 表格加焦點式病情記錄單記錄時間為 (2.8±0.2)min，傳統(tǒng)護理記錄單記錄時間為 (4.1±0.4)min，差異有統(tǒng)計學意義 (t=57.482，P=0.006)。

2.2 傳統(tǒng)護理記錄單護理記錄缺陷發(fā)生率是20.67%，明顯高于表格加焦點式病情記錄單護理記錄缺陷發(fā)生率8.00%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.690，P=0.032)。

2.3 表格加焦點式病情記錄單醫(yī)生滿意度評分為 (83.6±4.4)分，傳統(tǒng)護理記錄單醫(yī)生滿意度評分為 (77.4±5.8)分，差異有統(tǒng)計學意義 (t=3.748，P=0.033)。

3 討論

3.1 護理記錄是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對患者住院期間護理措施的客觀記錄，是反映護士在觀察診療、護理患者過程中的行為以及護理工作質(zhì)量具體化的一種記錄，能反映出護士的綜合素質(zhì)和醫(yī)院護理的整體水平［5］。護理記錄書寫質(zhì)量管理是一個長期過程，面對新技術、新業(yè)務的大量引進及現(xiàn)階段我國護理人力資源不足的現(xiàn)狀，“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”也明確要求醫(yī)院結合實際情況制訂相應護理記錄表格［6］。焦點記錄法是以問題為導向、以患者為中心的護理書寫方式。即以患者目前最重要的問題作為重點摘要成為焦點，然后把患者的病情、癥狀、體征或發(fā)生的事件加以及護理人員為此所執(zhí)行的護理活動、患者接受護理后的反應結果，用精練、有組織、有系統(tǒng)且有意義的詞句表達在護理記錄上［7］。其能全面描述患者目前的狀況，反映護理程序的各個環(huán)節(jié)［8］。本研究結果表明，采用表格加焦點式病情記錄單較傳統(tǒng)護理記錄單記錄時間和護理記錄缺陷發(fā)生率明顯減少，節(jié)省了護理記錄時間，使得護士有更多的時間和精力貼近患者為其提供優(yōu)質(zhì)服務，增進護患交流，促進醫(yī)患和諧;同時由于其低護理記錄缺陷率，還可以作為重要的法律依據(jù)。

3.2 表格加焦點式病情記錄單 眉欄部分相比傳統(tǒng)記錄單，增加了主管醫(yī)生和責任護士兩項內(nèi)容，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)化護理“包床到戶”的服務理念。表格加焦點式病情記錄單通過項目類觀察內(nèi)容的提醒，彌補了年資淺的護理人員經(jīng)驗不足、?？谱o理知識缺乏的缺點，督促護理人員按項目內(nèi)容進行觀察護理，順利完成本班護理工作，提高了工作效率。護理過程離不開對患者的觀察，只有經(jīng)常巡視病房、有重點地持續(xù)評估，才能及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并采取有效措施，從而保證護理記錄的針對性和個體性［9］。而表格加焦點式病情記錄單將表格式和焦點式兩種記錄法相結合，使得觀察者有的放矢，觀察內(nèi)容重點突出，隨時出現(xiàn)隨時記錄，體現(xiàn)了記錄單的靈活性。本研究顯示，醫(yī)生對表格加焦點式病情記錄單的滿意度評分較傳統(tǒng)護理記錄單明顯提高，有利于醫(yī)生對患者病情的了解及后續(xù)治療的實施。

總之，表格加焦點式病情記錄單使得觀察項目條理清晰，節(jié)省了護理記錄時間，有效降低了護理記錄缺陷發(fā)生率。此外，此記錄單還為神經(jīng)外科臨床提供了有價值的癥狀學資料，提高醫(yī)生滿意度的同時，更好地保證了醫(yī)療護理安全，突出了及時性、準確性、科學性、實用性的特點，既符合病歷書寫要求，又強化了專業(yè)化、個體化的醫(yī)療護理理念，經(jīng)過本院1年試運用，認為效果滿意，值得推廣。

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