護理干預對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的影響

田玉閃　楊會義　劉雯爽　郭曉蕊

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·護理研究·

護理干預對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的影響

田玉閃楊會義劉雯爽郭曉蕊

目的觀察護理干預對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的影響。方法選取2009年1月至2014年12月行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的120例妊娠期高血壓產(chǎn)婦作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組對患者采用護理干預的方法，對照組患者采用常規(guī)護理模式進行護理。觀察比較2組患者硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間血壓控制情況、剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況以評價護理干預的療效。結(jié)果觀察組共59例患者完成研究，對照組共60例患者完成研究；觀察組與對照組患者收縮壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=5.23，P=0.02)，觀察組患者T3時收縮壓明顯低于對照組(F=4.49，P=0.04)；觀察組與對照組患者舒張壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=6.44，P<0.01)，觀察組患者T2時舒張壓明顯低于對照組(F=4.53，P=0.04)，T3時舒張壓明顯低于對照組(F=5.33，P=0.01)；觀察組與對照組患者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.50，P=0.50)；觀察組與對照組患者收縮壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=7.33，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時收縮壓均明顯低于對照組(T4：F=5.32，P=0.01；T5：F=4.57，P=0.04；T6：F=3.34，P=0.04)；觀察組與對照組患者舒張壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=7.88，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時舒張壓明顯低于對照組(T4：F=5.54，P=0.01；T5：F=3.98，P=0.03；T6：F=3.17，P=0.04)。結(jié)論應用護理干預對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的血壓控制理想，值得在臨床推廣應用。

護理；妊娠期高血壓；分娩鎮(zhèn)痛；剖宮產(chǎn)；血壓

妊娠期高血壓疾病(hypertension disorders complicating pregnancy)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)病率約5%～12%。包括妊娠期高血壓(gestational hypertension)、子癇前期(preeclampsia)、子癇(eclampsia)以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠(chronic hypertension complicating pregnancy)[1]。近年來，隨著社會壓力增大，發(fā)病率呈上升趨勢，成為危害母嬰健康的重要原因[2]。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛逐漸被應用于妊高癥產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩過程中，并取得了顯著的治療效果[3]，但是仍有部分患者由于各種原因陰道試產(chǎn)失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。為了提高對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的治療效果，我們對此類產(chǎn)婦采取了護理干預，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2014年12月在我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的120例妊娠期高血壓患者作為研究對象，年齡21～34歲，平均年齡29.9歲；患者發(fā)病孕周36～38周，平均37.2周；患者入院時收縮壓135～150 mm Hg，平均142.2 mm Hg；患者入院時舒張壓83～100 mm Hg，平均93.8 mm Hg；患者入院時病情分類：妊娠期高血壓患者102例，輕度子癇前期患者18例。采用隨機數(shù)表法將患者隨機分入觀察組和對照組，每組60例。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2納入標準(1)按照《婦產(chǎn)科學(第8版)》所列診斷標準確診為妊娠期高血壓患者：(1)妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦；患者收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，輕度水腫(+)，無蛋白尿；(2)患者病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科禁忌癥，宮頸條件成熟，孕婦胎兒無危險；(3)患者經(jīng)治療后病情得到控制，可以繼續(xù)妊娠至自然分娩；(4)患者為單胎妊娠；(5)患者產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道梗阻、橫位、臍帶脫垂等剖宮產(chǎn)絕對指征或前置胎盤、瘢痕子宮、胎兒窘迫、臀位等剖宮產(chǎn)相對指征，且血壓控制穩(wěn)定，可以進行陰道試產(chǎn)；(6)患者自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道試產(chǎn)；(7)患者在分娩過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程延長或停滯、持續(xù)性枕后(橫)位、宮頸水腫、頭盆不稱、難以控制的血壓升高、先兆子癇、子癇等中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，并接受中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)治療。

1.3排除標準(1)輕度子癇前期，血壓積極治療24～48 h無明顯好轉(zhuǎn)(無論孕周);(2)子癇(eclampsia)，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠合并水腫、蛋白尿;(3)合并妊娠期糖尿病或其它原發(fā)性腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾病的患者；(4)合并精神異常的患者；(5)合并硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥的患者；(6)合并本研究所用藥物應用禁忌癥的患者。本研究剔除標準：并發(fā)子宮破裂、產(chǎn)后大出血、DIC等嚴重分娩并發(fā)癥，對研究造成影響的患者。

1.4方法

1.4.1硬膜外分娩鎮(zhèn)痛:2組患者均在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下進行陰道試產(chǎn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作方法：當產(chǎn)婦宮口開大3 cm時囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙手抱膝，頭部彎曲，常規(guī)消毒鋪巾后于L1～2或L2～3間隙穿刺，穿刺成功后，硬膜外置管，固定。由產(chǎn)房助產(chǎn)士進行一對一護理。

1.4.2硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前、后護理干預:孕婦進入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士對觀察組患者進行一對一護理干預。征得患者本人同意后，產(chǎn)房助產(chǎn)士同麻醉醫(yī)生一同向患者及其家屬進行分娩鎮(zhèn)痛前談話，介紹硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的意義、操作方法、可能的不良反應情況，并簽署分娩鎮(zhèn)痛麻醉知情同意書。在患者進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前，助產(chǎn)士通過與患者進行交談，了解患者的心理需求，評估患者的身體狀況，告知并指導如何配合分娩鎮(zhèn)痛麻醉體位，麻醉實施過程中如何讓其配合，麻醉過程中守護在孕婦身邊，給于安慰，對于患者提出的問題要耐心回答，解除她的緊張焦慮情緒[4]。在麻醉醫(yī)師完成硬膜外鎮(zhèn)痛后，告知孕婦鎮(zhèn)痛泵的使用方法，協(xié)助孕婦正確使用鎮(zhèn)痛泵。同時配合醫(yī)師監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、胎心率、宮縮、產(chǎn)程進展等情況，宮縮痛時指導孕婦進行“拉美茲分娩呼吸法”[5]轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，給與適當?shù)男睦硎鑼?。及時發(fā)現(xiàn)分娩過程中的異常情況，采取相應措施。當產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩失敗需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，患者易出現(xiàn)焦慮緊張情緒，擔心自己及寶寶的安危，此時，助產(chǎn)士應對產(chǎn)婦進行鼓勵和安慰，告知產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，可節(jié)約麻醉時間，是保障母嬰安全的有利因素[6]。助產(chǎn)士安慰患者的同時，迅速完成各項術(shù)前準備。并隨手術(shù)室護士一同護送患者進入手術(shù)室。術(shù)中助產(chǎn)士要協(xié)助手術(shù)室護士一同安慰產(chǎn)婦。使產(chǎn)婦以正常心理狀態(tài)接受手術(shù)，保障手術(shù)順利進行。接產(chǎn)新生兒，處理好臍帶，擦干血跡后，進行母兒局部皮膚接觸，讓產(chǎn)婦焦慮的情緒得以釋放[7]。及時給家屬報平安，大概告知家屬母嬰情況。術(shù)中也要注意觀察血壓變化。術(shù)畢，隨麻醉醫(yī)師，產(chǎn)科醫(yī)師及手術(shù)室護士送產(chǎn)婦和新生兒回病房。術(shù)后當天、第1天、直至患者出院前進行訪視，以了解患者血壓變化情況、母嬰情況，對相關(guān)情況及時記錄。

1.5療效評價觀察比較2組患者硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間血壓控制情況、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因、剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況以評價護理干預的效果?；颊哂材ね夥置滏?zhèn)痛期間血壓控制情況觀察內(nèi)容：患者開始規(guī)律宮縮時(T0)、應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛即刻(T1)、應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛30 min后(T2)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)前(T3)患者收縮壓和舒張壓情況；患者剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況觀察內(nèi)容包括：患者麻醉即刻(T4)、切皮時(T5)和手術(shù)結(jié)束時(T6)患者收縮壓和舒張壓情況。

2　結(jié)果

2.1實驗完成情況觀察組患者共59例患者完成研究，因并發(fā)胎盤早剝被剔除1例；對照組患者均順利完成研究，無剔除病例。2組中完成研究的患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項目觀察組對照組U(χ2)值P值年齡(歲)24.53±3.5125.19±3.661.010.47入院時收縮壓(mmHg)138.10±7.54137.58±8.770.270.88入院時舒張壓(mmHg)82.30±3.7981.42±7.530.070.98入院時病情分類(例) 妊娠期高血壓5052 輕度子癇前期1080.770.68

2.22組患者硬膜外鎮(zhèn)痛下自然分娩期間血壓控制情況比較觀察組與對照組患者收縮壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=5.23，P=0.02)，觀察組患者T3時收縮壓明顯低于對照組(F=4.49，P=0.04)；觀察組與對照組患者舒張壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=6.44，P<0.01)，觀察組患者T2時舒張壓明顯低于對照組(F=4.53，P=0.04)，T3時舒張壓明顯低于對照組(F=5.33，P=0.01)。見表2。

表2　2組患者硬膜外鎮(zhèn)痛下自然分娩期間血壓控制情況比較　mm ±s

2.32組患者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后血壓控制情況比較觀察組與對照組患者收縮壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=7.33，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時收縮壓均明顯低于對照組(T4：F=5.32，P=0.01；T5：F=4.57，P=0.04；T6：F=3.34，P=0.04)；觀察組與對照組患者舒張壓隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=7.88，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時舒張壓明顯低于對照組(T4：F=5.54，P=0.01；T5：F=3.98，P=0.03；T6：F=3.17，P=0.04)。見表3。

表3　2組患者剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況比較　mm ±s

3　討論

妊娠期高血壓是臨床常見病之一，流行病學調(diào)查顯示其發(fā)病高危因素包括年齡≥40歲、高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、初產(chǎn)婦、抗磷脂抗體陽性以及子癇前期疾病家族史等。其病因目前尚不明確，一般認為是母體、胎盤和胎兒因素共同作用的結(jié)果，如子宮螺旋形動脈重鑄不足導致胎盤血流量減少、母體對胎兒的免疫導致的炎性反應、血管內(nèi)皮細胞損傷、營養(yǎng)缺乏或胰島素抵抗均在該病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。妊娠期高血壓可導致產(chǎn)婦全身小血管痙攣，從而引起各系統(tǒng)血流灌注不足，進而導致全身性損害，甚至造成母兒死亡。

妊娠期高血壓是產(chǎn)婦分娩過程中的高危因素，在臨床上這種高危妊娠期產(chǎn)婦及胎兒的發(fā)病率和死亡率均高于正常妊娠產(chǎn)婦數(shù)倍[8]。因此護理人員要加強這類高危產(chǎn)婦的護理工作，為了減小并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期高血壓產(chǎn)婦在分娩過程中易發(fā)生全身小動脈痙攣現(xiàn)象，減少子宮及胎盤的血流供應，造成胎兒營養(yǎng)及氧的攝入嚴重不足。趙霞等[9]研究表明，給與妊娠高血壓的產(chǎn)婦科學的圍生期護理尤為重要。

對于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦首先要做到精心護理，再者選擇合理的分娩方式有利于提高胎兒及產(chǎn)婦的生存幾率。實際工作中產(chǎn)婦的分娩方式大致分為三種自然分娩、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)[10]。臨床上對于妊娠高血壓的產(chǎn)婦大多采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，這種分娩方式對產(chǎn)婦及嬰兒的安全有很大幫助。沙小丹等[11]研究表明健康產(chǎn)婦采用自然分娩的方式較多，妊娠高血壓的產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)的方式較多。王文月[12]的研究表明剖宮產(chǎn)為妊娠高血壓產(chǎn)婦首選的分娩方式，很大程度地降低了妊高癥孕產(chǎn)婦的危險。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上最為有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，通過將麻醉藥物注入硬膜外腔，可近乎完全阻斷患者T10～S4神經(jīng)節(jié)段的疼痛傳導，從而達到極其顯著的鎮(zhèn)痛效果，如齊俊巧等報道稱硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可將產(chǎn)婦的視覺疼痛模擬評分(vas)由10分降低至3分以下，療效非常顯著。同時，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛還可以阻斷患者因交感神經(jīng)興奮而引起的腎上腺兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，進而起到減輕患者血壓升高的作用[13]。同時，一旦產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，麻醉醫(yī)師可以快速的經(jīng)硬膜外置管進行硬膜外麻醉，從而縮短手術(shù)準備時間，提高救治成功率[14]。

以往產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛分娩前、后和剖宮產(chǎn)麻醉術(shù)后訪視均由麻醉醫(yī)生完成，助產(chǎn)士并不參與，然而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不同于自然分娩的產(chǎn)婦。分娩鎮(zhèn)痛和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉時間長，患者全程處于清醒狀態(tài)，且多合并緊張、焦慮情緒。麻醉醫(yī)師雖然有豐富的麻醉經(jīng)驗，但是對于護理專業(yè)并不熟悉，難以滿足患者陰道分娩和剖宮產(chǎn)過程中的護理需求。本研究通過孕婦進入產(chǎn)房，并簽署分娩鎮(zhèn)痛麻醉知情同意書后進行硬膜外麻醉開始，直至孕婦分娩鎮(zhèn)痛失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的孕婦進行一對一全程護理干預，使助產(chǎn)士全程參與到患者的分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后護理中去，創(chuàng)造了產(chǎn)科新型的整體護理模式，實現(xiàn)了分娩與剖宮產(chǎn)的無縫銜接，從而為患者提供了更好的護理服務。隨著社會的進步，臨床護理向人性化發(fā)展，在固定的護理模式上，提高護理質(zhì)量，為患者帶來更好的護理體驗[15]。

本次研究中觀察到，應用護理干預可以改善硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血壓控制情況，值得在臨床推廣應用。本研究的缺點在于患者例數(shù)較少，且為單中心研究，并且未能對2組患者的麻醉不良反應情況、分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因、剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥情況和新生兒情況進行比較。

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2015-12-18)