參附注射液預(yù)處理對(duì)老年冠心病患者胃癌手術(shù)圍術(shù)期心臟保護(hù)作用的臨床研究

趙文君　陳偉然　賈彥平　焦建偉　王亮　董銀順　王春國(guó)

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·論著·

參附注射液預(yù)處理對(duì)老年冠心病患者胃癌手術(shù)圍術(shù)期心臟保護(hù)作用的臨床研究

趙文君陳偉然賈彥平焦建偉王亮董銀順王春國(guó)

目的探討參附注射液預(yù)處理對(duì)老年冠心病胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期心臟保護(hù)的影響。方法選擇擇期行全麻下胃癌切除術(shù)老年冠心病患者40例，年齡60～80歲，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。將患者隨機(jī)分為參附注射液組(C組)與對(duì)照組(O組)，每組20例。2組患者麻醉管理均一致，其中C組采用參附注射液1 ml/kg稀釋至100 ml在麻醉誘導(dǎo)前5 min輸注；對(duì)照組在同一時(shí)點(diǎn)采用等量的0.9%氯化鈉溶液輸注。分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h、采集靜脈血標(biāo)本，測(cè)定肌鈣蛋白I(cTnI)、N-末端原腦利鈉肽(NT-proBNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平。并在術(shù)后3 d內(nèi)采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖的變化，記錄患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果2組患者術(shù)前年齡及體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)前血清 cTnI水平、NT-proBNP水平、hs-CRP 水平均處于較低水平且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后24 h血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP 較術(shù)前水平顯著升高，參附注射液預(yù)處理組在術(shù)后24 h血清 cTnI 水平、NT-proBNP及 hs-CRP 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況比較，參附注射液組術(shù)后無(wú)癥狀性心肌缺血和心律失常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論參附注射液預(yù)處理能夠降低老年冠心病患者胃癌術(shù)后血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP的水平，減少患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率。

參附注射液；老年冠心病患者；胃癌手術(shù)；心臟保護(hù)

冠心病患者日益增多，而且社會(huì)老齡化不斷加重，老年冠心病患者接受非心臟手術(shù)的幾率也明顯增加。目前圍術(shù)期老年冠心病患者心臟保護(hù)涉及麻醉方法、麻醉藥物等諸多領(lǐng)域，然而在臨床麻醉許可與安全的范圍內(nèi)，麻醉保護(hù)性干預(yù)手段和效果非常有限。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的與時(shí)俱進(jìn)，中藥萃取技術(shù)的不斷成熟，很多中藥注射制劑已應(yīng)用于臨床心血管疾病的治療，獲得了很好的療效。參附注射液即是其中之一，有研究顯示，其具有可靠的抗炎、強(qiáng)心、擴(kuò)冠等作用，并且對(duì)心臟直視術(shù)中心肌缺血/再灌注損傷具有保護(hù)作用[1,2]。因此本研究擬采用參附注射液預(yù)處理的方法探討參附注射液對(duì)老年冠心病患者胃癌手術(shù)圍術(shù)期心臟保護(hù)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇擇期行全麻下胃癌切除術(shù)老年冠心病患者40例，年齡60～80歲，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。將患者隨機(jī)分為參附組(C組)與對(duì)照組(O組)，冠心病的診斷依據(jù)WHO 缺血性心臟病的診斷和命名標(biāo)準(zhǔn)，所有患者無(wú)明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等，左心室射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍內(nèi)，無(wú)酸堿及電解質(zhì)紊亂，無(wú)肝、腎功能異常，無(wú)呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。 2 組患者年齡、體重、性別構(gòu)成比、ASA 分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表12組患者一般資料比較

組別年齡(歲,x±s)體重(kg,x±s)性別構(gòu)成比(例,男/女)ASA分級(jí)(例,Ⅱ/Ⅲ)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)C組70.3±7.363.5±8.212/817/3192±28O組68.9±8.564.8±7.813/718/2187±22P值0.8110.7380.4120.6740.326

1.2方法患者入室后建立靜脈液路，給予吸氧監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，局麻下行左橈動(dòng)脈置管，連接多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS 值。靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.25 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。設(shè)定潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶1.5～1∶2。術(shù)中麻醉維持采用TCI異丙酚、瑞芬太尼，靜脈間斷注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。術(shù)中依據(jù)BIS值的大小調(diào)節(jié)麻醉深度使BIS 值維持在40～60。選擇6%羥乙基淀粉130/0.4與平衡液進(jìn)行容量維持。其中C組采用參附注射液1 ml/kg稀釋至100 ml在麻醉誘導(dǎo)前5 min 輸注；O組在同一時(shí)點(diǎn)采用等量的0.9%氯化鈉溶液輸注。

1.3標(biāo)本采集血液樣本的采集：C組在給予參附注射液前抽取，O組在麻醉誘導(dǎo)前抽取即可，其余時(shí)間點(diǎn)相同。分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h、采集靜脈血標(biāo)本2 ml，離心15 min。移液器提取上清液，保存于-80℃冰箱，進(jìn)行N-末端原腦利鈉肽(NT-proBNP)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)檢測(cè)。有明顯紅細(xì)胞溶血的血清樣本被剔除。cTnI 的檢測(cè)由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)，NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)、hs-CRP 采用ELLISA 法進(jìn)行檢測(cè)分析。

1.4術(shù)后不良事件隨訪術(shù)后3 d內(nèi)采用心電監(jiān)護(hù)儀記錄心電圖的變化，并記錄患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生情況。術(shù)后心血管不良事件包括不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、無(wú)癥狀性心肌缺血、心功能不全、心率失常、急性心力衰竭。

2　結(jié)果

2.1參附注射液對(duì)血漿cTnI、NT-proBNP、hs-CRP的影響2組患者術(shù)前血清 cTnI水平、NT-proBNP水平、hs-CRP 水平均處于較低水平且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后24 h時(shí)血清 cTnI 水平、NT-proBNP、hs-CRP較術(shù)前水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)畢時(shí)刻，各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；參附注射液預(yù)處理組在術(shù)后24 h時(shí)血清cTnI、NT-proBNP及hs-CRP水平明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)畢術(shù)后24hcTnI(ng/ml) C組0.023±0.0040.033±0.0070.082±0.029* O組0.020±0.0020.031±0.0060.155±0.035*#NT-proBNP(pg/ml) C組268.24±21.12 312.56±47.24 735.47±113.6* O組272.35±28.52 329.47±58.92 1157.4±213.5*# hs-CRP(mg/L) C組10.41±3.80 11.63±4.30 43.54±8.76* O組11.41±4.40 12.33±3.10 71.57±10.95*#

注：與術(shù)前比較，*P<0.05;與C組比較，#P<0.05

2.22組患者術(shù)后隨訪心臟不良事件發(fā)生情況比較2組患者術(shù)后3 d隨訪心臟不良事件發(fā)生情況比較，C組術(shù)后無(wú)癥狀性心肌缺血和心律失常的發(fā)生率明顯低于O組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3　討論

圍術(shù)期心臟不良事件是非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因[3]。近年來(lái)隨著圍手術(shù)期手術(shù)及麻醉與監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，高齡手術(shù)患者的病死率由過(guò)去的14%～20%下降至1.5%～

表3　2組患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率比較　n=20,例(%)

注：與C組比較，*P<0.05

8%[4]，然而我們?nèi)匀徊荒芎鲆暲夏耆耸中g(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。在非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)因素方面，冠心病是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，同樣高齡也被證實(shí)是圍術(shù)期心臟事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。老年冠心病患者，由于衰老對(duì)心肌產(chǎn)生的影響導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈循環(huán)儲(chǔ)備能力降低，使心臟功能下降。圍術(shù)期出現(xiàn)供需氧之間失衡時(shí)，冠脈循環(huán)出入失代償狀態(tài)，不能提供有效的冠脈血流，易產(chǎn)生心肌缺血。研究顯示心肌缺血是引發(fā)圍術(shù)期心臟不良事件的重要原因。長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重心肌缺血可導(dǎo)致不可逆的心肌損傷,從而產(chǎn)生心律失?；蛐脑葱孕菘说刃呐K不良事件[6]。而且此類患者行胃癌手術(shù)時(shí)具有創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，由于血管彈性差，術(shù)中操作容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，易對(duì)冠心病患者產(chǎn)生不良影響。

參附注射液(SFI)是從中醫(yī)經(jīng)典藥方“參附湯”經(jīng)過(guò)人工提取而來(lái)，SFI的主要有效成分包括人參皂苷、附子、烏頭類生物堿等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，參附注射液具有較強(qiáng)清除氧自由基，抗脂質(zhì)氧化反應(yīng)的作用，而這些作用與人參、附子中有效成分有關(guān)。有效成分人參皂苷能提供人體需要的能量基質(zhì)，不僅能增加三磷酸腺苷磷酸肌酸合成，促進(jìn)底物水平磷酸化，還能增強(qiáng)心肌細(xì)胞上線粒體膜表面的Ca2+泵活性，減少因Ca2+超載引起的線粒體膜磷脂降解，從而保證膜系統(tǒng)完整，避免細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度升高，具有Ca2+拮抗劑樣作用，減少缺血心肌細(xì)胞Ca2+的內(nèi)流，避免細(xì)胞進(jìn)一步受損惡化[7]。另一種有效成分附子，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗缺血、缺氧，增加心肌血流量的功效。而且附子還具有糖皮質(zhì)激素樣的作用，能夠起到抗炎、抑制血小板聚集、抗凝等作用，從而能夠降低血液黏滯度，預(yù)防心肌組織微循環(huán)障礙，減少心肌缺血再灌注損傷。上述機(jī)制是現(xiàn)在臨床上廣泛使用參附注射液救治心衰、休克、多器官功能不全等危重病癥患者的重要理論依據(jù)[8]。另一類主要有效成分烏頭堿類具有擬異丙腎上腺素作用，能提高竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮性加快房室傳導(dǎo)，增強(qiáng)心肌收縮力從而改善房室傳導(dǎo)，具有提高心肌活力，增加冠脈血流量，改善缺血心肌氧的供求平衡等作用[9]。

本實(shí)驗(yàn)采用參附注射液預(yù)處理的方法通過(guò)觀察患者血中cTnI、NT-proBNP以及hs-CRP水平的變化，評(píng)價(jià)參附注射液對(duì)老年冠心病胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期心臟保護(hù)的影響。cTnI 是心肌纖維上特有的收縮蛋白，當(dāng)心肌細(xì)胞受損致使其細(xì)胞膜的完整性受到破壞時(shí)，cTnI 便可從心肌細(xì)胞漿釋放至血液，導(dǎo)致血中cTnI 水平迅速升高，在18～24 h 達(dá)高峰[10]。因此，cTnI 可作為反映心肌細(xì)胞受損的血清標(biāo)志物之一。BNP是一種有生物活性的蛋白質(zhì)，其血液含量易受所選擇的藥物影響。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生往往難以確定患者BNP升髙的原因是由于藥物治療引起的還是心功能障礙的原因。有臨床研究顯示，NT-proBNP升高值與心衰密切相關(guān)[11]，是心衰患者再住院率及病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是慢性心臟衰竭和急性心肌梗死患者的最佳預(yù)后指標(biāo)，而且是目前唯一可用于評(píng)價(jià)心臟舒張功能的生化指標(biāo)[12]。CRP是一種由白細(xì)胞介素等炎性細(xì)胞因子刺激肝臟細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，以糖蛋白形式存在于血中，在正常人血中的濃度極低，在感染或組織損傷引起急性炎性反應(yīng)時(shí)可異常升高[13]。研究顯示，血清CRP 的水平與急性心肌梗死的發(fā)生及心源性猝死具有顯著的正性相關(guān)性。然而臨床上用普通的免疫檢測(cè)方法對(duì)CPR進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，其靈敏度較差，不能很好地預(yù)測(cè)冠脈事件的發(fā)生而hs-CRP 是較CPR敏感度更高，通過(guò)檢測(cè)血清hs-CRP 水平，可以反映機(jī)體中更微量的CRP 水平變化[14]。因此本實(shí)驗(yàn)選取cTnI、NT-proBNP以及hs-CRP為觀察指標(biāo)。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)前血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP 水平均處于較低水平且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后24 h血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP 較術(shù)前水平都顯著升高，表明患者的心臟在圍術(shù)期出現(xiàn)了不同程度的心肌損傷。而參附注射液處理組在術(shù)后 24 h 血清 cTnI 水平、NT-proBNP及 hs-CRP 水平明顯低于對(duì)照組，表明參附注射預(yù)處理能夠減輕圍術(shù)期心臟損傷，抑制氧自由基，減輕再灌注損傷，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，減輕炎性反應(yīng)，減輕心肌損傷，心功能及預(yù)后明顯改善。這可能與參附注射正性肌力和負(fù)性頻率作用有關(guān)。研究顯示附子提取物與烏頭堿具有激動(dòng)心肌細(xì)胞上α、β 受體的作用。增強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增加，進(jìn)而微循環(huán)得到改善，維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。既往研究也顯示，參附注射液對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者的心功能有一定保護(hù)作用[15]。

患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、插拔管刺激、術(shù)后疼痛、圍術(shù)期低體溫等原因，機(jī)體常處于應(yīng)激狀態(tài)。圍術(shù)期患者交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，患者的兒茶酚胺升高并可持續(xù)數(shù)天，常常導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓波動(dòng)、冠脈剪切力增加[16]。圍術(shù)期患者炎癥、低血壓、貧血及低氧血癥等也是常見(jiàn)現(xiàn)象。這樣對(duì)于冠心病患者，一方面造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生急性冠脈綜合癥；另一方面，心肌供氧量減少而耗氧量增加，產(chǎn)生供氧和需氧之間的相對(duì)不平衡。當(dāng)出現(xiàn)上述供需氧之間失衡時(shí)，冠脈循環(huán)不能提供有效的血流量，就會(huì)發(fā)生心肌缺血事件。本研究顯示2組患者術(shù)后3 d隨訪心臟不良事件發(fā)生情況相比參附注射液組術(shù)后無(wú)癥狀性心肌缺血和心律失常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明參附注射液預(yù)處理能夠減輕患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果提示參附注射液預(yù)處理對(duì)老年冠心病患者胃癌手術(shù)時(shí)，能夠降低患者術(shù)后血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP的水平，減少患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率。

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074300河北省淶源縣中醫(yī)院麻醉科(趙文君)，外科(賈彥平、董銀順、王春國(guó))，中醫(yī)科(焦建偉)；河北省安國(guó)市醫(yī)院康復(fù)科(陳偉然)，麻醉科(王亮)

R 735.2

A

1002-7386(2016)19-2986-03

2016-03-11)